ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

PADA NY DI RUANG RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :

1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Alamat :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Suku bangsa :
h. Diagnosa medis :
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : :
b. Alamat :
c. Umur :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Agama :
g. Hubungan dengan klien :
3. Keluhan Utama

4. Riwayat Penyakit Sekarang

5. Status Kesehatan atau Penyakit Saat ini

a. Gejala yang dirasakan
1) Gejala awal

2) Timbulnya gejala
 3) Deskripsi gejala

4) Efek pada gaya hidup

b. Riwayat ginekologi
1) Karakteristik menstruasi :
2) Manarche :
3) Periode menstruasi terakhir:
4) Pengalaman menstruasi :
5) Perdarahan tengah siklus :
6) Menopouse :
7) Kontrasepsi :
8) Usia pada saat kehamilan pertama :
9) Penyakit menular seksual :
c. Status obstetrik : P A
6. Riwayat Medis Masa Lalu
a. Riwayat dan pengobatan :
b. Alergi :
c. Penyakit dan pembedahan sebelumnya :
d. Riwayat dirawat di RS sebelumnya :
e. Kecelakaan atau cedera :
f. Perilaku yang beresiko
1) Gaya hidup :
2) Konsumsi kafein :
3) Merokok :
4) Alkohol :
5) Obat-obatan :
6) Praktik seks yang tidak aman :
g. Riwayat kekerasan/penganiayaan
1) Cedera akibat kekerasan :
2) Pengalaman diperkosa :
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit keturunan :
b. Penyakit saat ini dalam keluarga :
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga :
 d. Genogram keluarga

8. Riwayat Psikososial
a. Koping individu

b. Pola kesehatan
1) Nutrisi

2) Hygine diri

3) Aktivitas dan latihan

4) Rekreasi

c. Spiritual

9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital
TD : T :
Nadi : RR :
d. Kepala - leher
1) Mata :
2) Hidung :
 3) Mulut :
4) Telinga :
5) Leher :
e. Dada :
1) Jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
2) Paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
3) Payudara

f. Abdomen

g. Perineum dan genital

h. Ekstermitas

10. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tgl/Ja Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

m Pemeriksaan Normal Hasil

11. Terapi Medis

 Hari/Tgl/Ja Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
m Kandungan Farmakologi

II. ANALISA DATA

No Tgl/jam Data focus Problem Etiologi Symptom TTD

.
.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
 2.

IV. RENCANA KERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

Dx

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Hari/Tgl No
Implementasi Respon Ttd
/jam Dx
.
 VI. CATATAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd