ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DECUBITUS

3.1 PENGKAJIAN
1. Biodata
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji
karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak
abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain, menurut  Smeltzer &
Brenda (2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui
apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan
pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak
mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk.
Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka
dekubitus pada permukaan, menurut Carpenito (1998).

2. Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah - daerah yang menonjol,
misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah
pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus, menurut
Bouwhuizen (1998).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya-
upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit
dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati, menurut Carpenito (1998).

4. Riwayat Personal dan Keluarga

a.    Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti: DM, alergi,
hipertensi ( CVA ).
b.    Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan manifestasi
dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah dan sedang menggunakan obat- obatan seperti: DM,
alergi, hipertensi (CVA) . Yang perlu dikaji perawat yaitu:
a.    Kapan pengobatan seperti: DM, alergi, hipertensi (CVA) dimulai.
b.    Dosis dan frekuensi obat seperti: DM, alergi, hipertensi (CVA).
c.    Waktu berakhirnya minum obat seperti: DM, alergi, hipertensi (CVA).

6. Riwayat Diet
 Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan
yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit
mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a.    Bed-rest yang lama
b.    Immobilisasi
c.    Inkontinensia uri dan alvi
d.   Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
a.    Perasaan depresi
b.    Frustasi
c.    Ansietas/kecemasan
d.   Keputusasaan
e.    Gangguan konsep diri

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus
pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang
tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga
diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi
jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas
bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan
defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

11. Pemeriksaan Fisik

a.    Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis. Umumnya penderita datang dengan keadaan nyeri
ringan-berat akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b.    Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
c.    Pemeriksaan Kepala dan Leher
1)      Kepala dan rambut
Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan
timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2)      Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

3)      Telinga
 Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen.
Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan
terjadi ulkus didaerah daun telinga.
d.   Pemeriksaan Dada Dan Thorax
Inspeksi bentuk  thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidaknormalan
pada daerah thorax.
e.    Abdomen
Bising usus mengalami penurunan karena immobilisasi, ada masa karena
konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.
f.     Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g.    Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama.
h.    Pemeriksaan Neurologi  
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk. Jika nyeri akut, awitan mendadak, intensitas ringan sampai berat,
durasi singkat (dari beberapa detik sampai 6 bulan), respon otonom konsisten
dengan respon stres simpatis, frekuensi jantung meningkat, volume sekuncup
meningkat, tekanan darah meningkat, dilatasi pupil meningkat, tegangan otot
meningkat, motilitas gastrointesntinal menurun, aliran saliva menurun (mulut
kering). Jika nyeri kronis, awitan terus menerus atau intermiten, intensitas ringan
sampai berat, durasi lama (6 bulan atau lebih), respon otonom tidak terdapat
respon otonom.
12. Pengkajian Fisik Kulit
Inspeksi kulit: pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk
membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji
yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas.
1.    Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu: warna, aliran darah, suhu badan,
turgor kulit.
Lesi yang dibagi dua yaitu :
a.    Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada salah satu komponen
kulit
b.    Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya lesi primer.
Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna, bentuk, lokasi,
ukuran.
2.    Edema: selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
3.    Kelembaban
lingkungan kering atau lembab.

13. Pemeriksaan Penunjang

1)   Darah lengkap
Pada awal terjadi peningkatan cairan, ini menunjukkan hemo konsentrasi,
sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui
 adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya
kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa
serum yang terjadi peningkatan karena respon stres.
2)   Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3)   Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
4)   Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus dan
dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dekubitus berdasarkan prioritas adalah
1.    Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari
jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2.    Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis
3.    Resiko terhadap infeksi yang berhubungan kerusakan /hilangnya barier
pertahanan tubuh (kulit).
4.    Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam waktu
lama.
5.    Koping individu  inefektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
6.    Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.
7.    Kurang pengetahuan kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang informasi. 

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN 

a.    Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis
Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
Tujuan= luka dekubitus mengalami perbaikan bahkan mengalami penyembuhan
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
1)   Integritas jaringan: Kulit dan Membran Mukosa: Keutuhan struktural dan fungsi
biologis normal dari kulit serta membran mukosa.
2)   Penyembuhan luka: Tujuan Primer: Rentang regenarasi sel dan jaringan setelah
penutupan luka.
3)   Penyembuhan luka: Tujuan Sekunder: Rentang regenarasi sel dan jaringan pada
luka terbuka.
Intervensi dan Rasional:
1)   Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
R/= Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang,
menurunkan resiko infeksi.
2)   Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
R/= Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
3)   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet TKTP dengan tambahan
vitamin, jika tidak ada komplikasi  dari pasien.
     R/= Kalori (3.000-5.000/hari), protein, dan vitamin yang dibutuhkan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan, dan
 mendoron g regerasi jaringan, sebaiknya rute oral untuk mengembalikan fungsi
GI.
4)   Ajarkan/ lakukan ROM sesuai toleransi pasien, diawali secara pasif kemudian
aktif.
R/= menegencangkan jaringan parut dan kontaktur; meningkatkan pemeliharaan
fungsi otot/sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang.
5)   Observasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
R/= Demam mengidentifikasikan adanya infeksi
6)   Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
R/= Mengetahui tingkat keparahan pada luka
7)   Kolaborasi:
a.       Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
R/= Mencegah atau mengontrol infeksi.
b.      Ambil kultur luka.
R/= Untuk mengetahui pengobatan khusus infeksi luka.

b.       Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis

Tujuan= setelah dilakukan intervensi keperawatan  dalam waktu 1 x 24 jam
diharapakan klien menyatakan nyeri berkurang.
iteria evaluasi: klien mengatakan nyeri hilang, skala nyeri 1-3,  menunjukkan wajah tidak meringis.
Intervensi dan Rasional:
1)   Balut luka sesegera mungkin
R/= Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan
ujung kulit.
2)   Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
R/= Untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan
3)   Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
R/=  Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
4)   Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
R/= Menurunkan kekakuan sendi.
5)   Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
R/= Perubahan lokasi/ intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
6)   Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut,
posisi dengan sering.
R/= Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot
7)   Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
R/= Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa
kontrol.
8)   Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
R/=  Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
9)   Kolaborasi:
Berikan analgesik sesuai indikasi.
R/= Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada pemajangan ulkus dekubitus terhadap

c.       Resiko Terhadap Infeksi YangBerhubungan kerusakan /hilangnya barier

pertahanan tubuh (kulit).
Tujuan= tidak terjadi infeksi
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
 1)   Infeksi tidak terjadi.
2)   Tanda- tanda vital dalam batas normal.
3)   Luka mengalami granulasi.
Intervensi dan Rasional=
1)   Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
R/= Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan
aliran limfe(edema, merah, bengkak)
2)   Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
R/= Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh
3)   Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
R/= Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka
4)   Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
R/= Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
5)   Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein
dan vitamin C.
R/= Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak
dan mempercepat proses penyembuhan.
6)   Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
R/= Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman
7)   Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan
leukosit dan LED
R/= Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.
8)   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet TKTP dengan tambahan
vitamin, jika tidak ada komplikasi  dari pasien.
     R/= Kalori (3.000-5.000/hari), protein, dan vitamin yang dibutuhkan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan, dan
mendoron g regerasi jaringan, sebaiknya rute oral untuk mengembalikan fungsi
GI.

d.      Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam
waktu lama.
Tujuan= perfusi jaringan kembali baik
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
1)   Klien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan jaringan
2)   Klien dapat mempertahankan sirkulasi perifer seperti yang ditunjukkan oleh
berkurangnya ulkus,oedem, dan warna ekstremitas yang baik
3)   Klien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang
4)   Klien mengurang penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri
5)   Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan.
Intervensi dan Rasional=
1)      Instruksikan program latihan atau ROM aktif/ pasif pada ekstremitas setiap 2 jam
sebagaimana yang diperlukan
R/= Latihan dapat meningkatkan sirkulasi yang adekuat dan pembentukan darah
kolateral
2)      Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih rendah dari pada jantung
R/= Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi arteri dan menurunkan rasa nyeri
3)      Awasi tanda - tanda vital, perhatikan kekuatan dan kesamaan nadi perifer
 R/= Indikator umum status sirkulasi keadekuatan perfusi Kaji warna kulit dan suhu
pada daerah yang immobilisasi.
4)      Kolaborasi pemberian cairan intra vena sesuai indikasi
R/= Perubahan warna kulit dan penurunan suhu mengindikasikan adanya gangguan
sirkulasi yang bisa mengakibatkan nekrosis jaringan
5)      Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh Hb/Ht
R/= Indikator hipovolemia/ dehidrasi yang dapat mengganggu perfusi jaringan.

e.       Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,
perubahan body image.
Tujuan= koping keluarga efektif
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
1)   Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan
pada klien
2)   Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya
sesuatu yang hilang pada klien
3)   Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
4)   Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya
Intervensi dan Rasional=
1)      Bina hubungan saling percaya
R/= Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan
komunikasi untuk tindakan selanjutnya.
2)      Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat
ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien
R/= Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya
tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya.
3)      Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya
ulkus
R/= Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga
4)      Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
R/= Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu
klien menerima kenyataan yang ada
5)      Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support
mental pada klien
R/= Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien
6)      Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
R/= Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan
negatifnya.

f.       Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.
Tujuan= body image tidak terjadi.
Hasil yang diharapkan :
1)   Mengidentifikasi perasaan dan metode untuk koping terhadap persepsi diri
negative.
2)   Menyatakan penerimaan diri.
3)   Mengakui diri sebagai orang yang berguna.
4)   Bertanggung jawab pada diri sendiri.
  Intervensi dan rasional :
1)      Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaannya.
                        R/= mengekpresikan perasaan pasien untuk mengontrol situasi
2)      Hindari membuat penilaian moral tentang pola hidup
                        R/=  penilaian dari orang lain akan merusak harga diri lebih lanjut.
3)      Diskusikan efek penyakit pada faktor ekonomi pasien/orang terdekat
      R/= masalah finansial dapat terjadi karena kehilangan peran pasien pada
keluarga/penyembuhan lama.
4)   Anjurkan pasien memakai pakaian yang berwarna merah terang,   biru/hitam
                        R/= meningkatkan penampilan

g.      Kurang pengetahuan kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi.  
Tujuan:  setelah dilakukan intervensi keperawatan  dalam waktu 1 x 24 jam
diharapakan klien menyatakan nyeri berkurang.
Kriteri Evaluasi:
1) Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan
2) Melakukan dengan benar tindakan tertentu dan menjelaskan alasan tindakan
3) Melakukan perubahan pola hidup tertentu dan berpartisipasi dalam program
pengobatan
Intervensi dan Rasional:
1)   Diskusikan perawatan luka, contoh pengunaan pelembab
R/= Agar luka segera sembuh
2)   Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalka periode istirahat
R/= mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi, dan mencegah
kelelahan, membantu proses penyembuhan.
3)   Ajarkan pentingnya diet TKTP dan penambahan vitamin, bila tidak ada
komplikasi dari pasien
R/= Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan luka.
4)   Beri penjelasan tentang pengobatan, termasuk tujuan, dosis, rute, dan efek
samping
R/= Mempercepat proses penyembuhan.
5)   Beri penjelasan tentang kelelahan, kebosanan, emosi labil, maslah pengambilan
keputusan.
R/= memberikan pandangan terhadap beberapa masalah kepada orang
terdekat/pasien sehingga dapat membantu pasien.
6)   Beri penjelasan tentang tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik contoh
inflamasi, peningkatan atau perubahan drainase luka, demam, perubahan
karakteristik nyeri, dan kehilangan mobilits/fungsi.
R/= Deteksi terjadinya komplikasi dan mencegah berlanjut lebih serius.
7)   Beri penjelasan tentang evaluasi perawatan/rehabilitasi.
R/= dukungan jangka panjang dengan evaluasi kontinue dan perubahan terapi
untuk mencapai penyembuhan optimal.
8)   Identifikasi sumber komunitas, seperti pusat penyembuhan.
 R/= Membantu transisi ke rumah,memberikan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan individu, dan mendukung kemandirian.

BAB 4
PENUTUP
4.1 KESIMPULAN
Sudjatmiko (2007: 95) definisi dekubitus adalah nekrosis atau ulserasi akibat
tekanan yang lama, biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imobilisasi.
Faktor-faktor yang menyebabkan ulkus dekubitus berasal dari faktor umum,
pediaktrik, gerontolgi, dan transkultural. Manifestasi klinik terbagi empat stadium
yaitu stadium satu: eritema dan kulit masih utuh, stadium kedua: partial thickness,
stadium ketiga: full thickness, dan stadium keempat: melewati fasia mengenai
otot, tulang, otot, dan persendian. Penanganan dekubitus sesuai stadium , namun
secara umum penenganannya adalah mengubah posisi 2 jam, atasi semua etiologi,
debdridement, antibiotik, drainase, dan ditutup dengan flap dan graf, dan diet
TKTP, meningkatkan konsumsi air, viatmin, dan mineral.

4.2 SARAN
1. Hilangkan tekanan: pasien terlentang berubah posisi setiap 2 jam, pasien duduk
diangkat setiap 10 menit selama lebih dari 10 detik.
2. Minimalkan maserasi dengan sering mengganti pakaian dan sprei.
3. Minimalkan sobekan dengan cara penempatan posisi yang nyaman dan sesuai.
4. Minimalkan friksi dengan cara pemindahan yang berhati-hati.
5. Mengobati infeksi.
6. Memperbaiki nutrisi, usahakan optimal.
7. Hentikan rokok.
8. Kendalikan gula darah pada pasien diabetes melitus.
  
 DAFTAR PUSTAKA

Capernito, Linda Juall. (1999). Rencana Diagnosa dan Dokumentasi Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E. (2000). Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Harlim, A. (2006). Ulkus Dekubitus (Bedsores). http. www.medicastore.com. Diakses

tanggal 8 September 2009 pukul 14.00 WIB

Hidayat, Djunaedi dkk. (2006).  Ulkus Dekubitus. http.www.kalbe.co.id. Diakses

tanggal 8 September 2009 pukul 14.00 WIB

Nurachman, Elly. (2001). Nutrisi Dalam Keperawatan. Jakarta : Sagung Seto.

Sudjatmiko, Gentur. (2007). Petunjuk  Praktis: Ilmu  Bedah  Plastik  Rekonstruksi.

Jakarta: Yayasan  Khasanah  Kebajikan.
 Askep Ulkus Dekubitus
BAB I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Kita kehilangan sekitar 1 gram sel kulit setiap harinya karena gesekan
kullit pada baju dan aktifitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi.
Ulkus dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur tetapi hal ini merupakan
masalah yang khusus pada lansia. Khususnya pada klien Imobilitas. Seseorang
yang tidak inmobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur sampai berminggu-
minggu tanpa terjadi ulkus dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa kali
dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup hanya
mengganti bagian tubuh yang kintak dengan alas tempat tidur. Sedangkan
imobilitas berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan aliran darah stempat,
dan juga keadaan umum si penderita.
Luka dekubitus adalah sesuatu masalah bagi populasi pasien dirawat
dirumah sakit atau dirumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki
resiko untuk mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan
pravalensi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat cukup
tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan. Penelitian
menunjukkan bahwa pravalensi luka dekubitus berpariasi, tetapi secara umum
dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut/akut care, 15-25%
ditatanan perawatan jangka panjang dan 7-12% ditatanan perawatan rumah.
B.     RUMUSAN MASALAH
1.      Apa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus?
2.      Bagaimana etiologi ulkus dekubitus?
3.      Bagaiman pathofisiologi ulkus dekubitus?
4.      Bagaimana cara perawatan pada pasien dekubitus?
5.      Tinjauan kasus pada pasien dekubitus?

C.    TUJUAN MASALAH

1.      Untuk mengetahui pengertian Ulkus Dekubitus.
2.      Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.
3.      Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus dekubitus
4.      Untuk mengetahui cara perawatan pada pasien penderita dekubitus
5.      Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita dekubitus

BAB II
 PEMBAHASAN

1.      PENGERTIAN
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi
ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan
eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel
[NPUAP], 1989a, 1989b).
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4
(1995a). Margolis (1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah
kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal
yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan
waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas
kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi
ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami
gangguan tingkat kesadaran.”
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan
terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu
sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena
kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari
bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu menyebabkan
terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka
tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab utama
terjadinya ulkus decubitus(Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar –
dasar Ilmu Keperawatan)

2.      ETIOLOGI
 Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
a.       Faktor Ekstrinsik
  Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan
keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis.
tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per
unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka
lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan
mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan
nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
  Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga
integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi
gangguan mikrosirkulasi lokal.
  Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain
dan keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi.
Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan
(friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan
dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya
bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
  Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik
yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan
terjadinya dekubitus.

b.      Fase Intrinsik

 Usia :  pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit
dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan
 kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,
penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.
Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit
menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang
merobek.  Selain itu, akibat dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak
subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi
kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
 .      Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan
mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang
yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal
mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat
cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan
untuk merasakan nyeri.
   Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
   Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami
pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.
Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan
dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi
umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada
orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin,
dan intake makanan yang tidak mencukupi.
  Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan
mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk
berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu
untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang
tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas
adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
   Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan
perkembangan terhadap luka tekan.
   Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur
merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
   Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
   Anemia
   Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya.
   Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena
dekubitus dan memperburuk dekubitus.

3.      PATHOFISIOLOGI
Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1.      Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)
2.      Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
3.      Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

            Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts,

1988). Semakin besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya
luka. Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada
tekanan eksternal terbesar daripada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari
32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka
pembuluh darah kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih
kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia reaktif.”karena kulit mempunyai
kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari otot, maka
dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan
tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)
 Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi
saat menaikan posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat
ditingkatkan oleh distribusiberat badan yang tidak merata. Jika tekanan tekanan
tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang
mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu
hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika
tekanan dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen
dan nutrient ke dalam jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh
tekanan dapat kembali normal. Hyperemia reaktif akan efektif  hanya apabila
tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa penelitian merasa
bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam. Tetapi,
hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

4.      PATWAY
5.      MANIFESTASI KLINIK
 Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida,
multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu
diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan
sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan
perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan
sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain
demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku,
2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).

Luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

      Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada
kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini
biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
Tanda dan Gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda
sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat),
Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal
atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
      Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan
adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan
sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat
sembuh dalam 10-15 hari.
Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis,
atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau
membentuk lubang yang dangkal.

      Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah
mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur
 fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia.
Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan
atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada
fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
      Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat
sembuh dalam 3-6 bulan.
Tanda dan Gejala :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

6.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a)  Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b)  Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

7.      PENATALAKSANAAN

1.      Perawatan luka decubitus

2.      Penerangan untuk pasien dan keluarga
3.      Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4.      Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5.      Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6.      Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga jangan
sampai kotor karena urin dan feses.
7.      Terapi obat :
         Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
         Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8.      Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat
yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien
dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana
yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky,
1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon
pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan
(AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).

8.         PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan
dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2.      Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
3.      Kultur pus
4.      Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
9.          PENGOBATAN
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal,
sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi
penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa
hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1.      Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan
tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat
penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang
berlebihan dan terus menerus.
2.      Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut
akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal
tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan
pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3% dan
NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik lainnya.
3.      Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga
menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu
pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat proses penyembuhan ulkus.

Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a.       Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b.      Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan
fibrinolitik).
c.       Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan
hidroterapi)

4.      Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi.
Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis.
Ulkus yang terinfeksi hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan
 antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi
ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5.      Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal
ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :
         Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn
SO
         Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah
bakteri, juga mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular.
         Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu
penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
         Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap
terapi ulkus dekubitus
6.      Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk
mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus
stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun
myocutaneous flap.

10.  PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus
dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat
dibagi menjadi :
a.      Umum :
         Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan
keluarganya.
         Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b.      Khusus :
         Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu
dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.
melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian
berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolectric bed,
tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
         Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi
dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus.
Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun
keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan
menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila perlu dapat diberikan
bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

11.  PENGELOLAAN DEKUBITUS

Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya
dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya
padapenderita yang immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai
sistem skor Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk
terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan
penderita.
Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit,
dengan memandikan setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok
dengan lotion, terutama dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang.
Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan sirkulasi darah, semua
ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak menyebabkan lecet
pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah
terjadinya dekubitus adalah:
1.      Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga
keadaan umum penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi,
nutirisi dan hidarasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn)
 ditambahkan khusus; coba mengatasi/mengoabati penyakit-penyakit yang ada
pada penderita, misalnya DM.
2.      Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
         Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan
pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang
sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan
menyakitkan.
         Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur
air yang temperatur airnya dapat diatur. (keberatan alat canggih ini adalah
harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan dapat rusak).
         Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat
terganggu, dapat dikurangi antara lain;
a)      Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau
sudah memungkinakan untuk duduk dikursi.
• Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh
penderita, “kue donat” untuk tumit,
b)      Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal
sebagai alas tubuh penderita. Begitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh
penderita, khsusnya pada tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua
usaha-usahan diatas dilakukan dengan lebih cermat untuk memperbaiki iskemia
yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa upaya penyembuhan akan
lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan
apa yang dihadapi:

1)      Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi
lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari.
2)      Dekubitus derajat II

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus memperhatikan
syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan
dihembus dengan udara hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat
diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang tumbuhnya jaringan
muda/granulasi, Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena
malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3)      Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan
sering sudah ada infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan
dapat mengalir keluar. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan
sehingga permeabel untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban
luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah regenarasi sel-sel kulit. Jika
luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik sistemik
mungkin diperlukan.
4)      Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan
nekrotik; Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik
yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan
jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan
mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif
lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka bersih, penyembuhan luka secara
alami dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi
pada daerah luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-
sumbatan pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.
 BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.         PENGKAJIAN

a.       Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji
karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak
abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain (Smeltzer & Brenda, 2001).
Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui apakah klien banyak
duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah yang
menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat
makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai,
kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada
permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).

b.         Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa
nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang menonjol,
misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit, bahu, dan daerah
 pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus
(Bouwhuizen , 1986 ).

c.          Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan,
intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan
serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan gejalanya
seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati
( Carpenito , L.J , 1998 )

d.         Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi,
Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah
dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit
merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker, DM
e.          Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:
Kapan pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
f.          Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan
yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit
mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
g.         Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat
mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat
menyebabkan penyakit kulit.
h.         Riwayat Kesehatan, seperti:
         Bed-rest yang lama
         Immobilisasi
         Inkontinensia
          Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i.           Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
Perasaan depresi , Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j.           Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada
daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak
banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga
diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat badan. Tetapi
jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas
bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan
defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k.            Pemeriksaan Fisik

      Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
      Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
         Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1)      Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut
serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan
timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2)      Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan
penglihatan.
3)      Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping
hidung, tidak ada sekret.
4)      Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5)      Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen.
Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan
terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6)      Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena
jugularis dan kelenjar linfe.

      Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal
premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan,
perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah thorax.

      Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika
dispensi abdomen atau tegang.

      Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

      Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama,
sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

      Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi
nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan
kaku kuduk.
m.    Pengkajian Fisik Kulit
      Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang
harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
  Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi
pigmen.
  Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari
daerah edema.
  Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,
seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yang
inadekuat, proses menua.
  Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah
ada drainase atau infeksi.
  Kebersihan kulit
  Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan
echimosis.
  Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,
tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari
Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
2)      Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan Perawatan
Luka.
3)      Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus
Terhadap Feses/Drainase Urine.
 4)      Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan
Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.
5)      Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan
Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik
Atau Perubahan Status Mental
6)      Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan
body image.
3.      INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis

Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
         Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
         mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
         Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
         Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan
penyembuhan luka.
         Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

         Intervensi Keperawatan

         Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
         Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
         Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
         Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
         Bersihkan jaringan nekrotik.
         Kolaborasi:
         Irigasi luka.
         Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
         Ambil kultur luka.
            Rasional
         Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
         Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
          Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
         Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang,
menurunkan resiko infeksi.
         Mencegah auto kontaminasi

2)         Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan
Perawatan Luka.
            Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
         Rasa nyeri berkurang
         Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
            Intervensi Keperawatan
         Tutup luka sesegera mungkin.
         Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
         Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
         Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai
indikasi.
         Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
         Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit,
perut, posisi dengan sering.
         Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
         Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
         Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.
            Rasional

         Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung kulit.
         Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.
         Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
         Menurunkan kekakuan sendi
         Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
         Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
          Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa
kontrol.
         Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
         Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

3)      Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus

Terhadap Feses/Drainase Urine.
            Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
   Infeksi tidak terjadi.
   Tanda- tanda vital dalam batas normal.
            Intervensi Keperawatan
         Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
         Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
         Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
         Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
         Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein
dan vitamin.
         Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
         Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan
leukosit dan LED

               Rasional
         Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan
aliran limfe(edema, merah, bengkak)
         Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh
         Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka
         Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
         Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak
dan mempercepat proses penyembuhan.
         Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
          Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4)         Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

               Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

         Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
         Tidak mual dan muntah
         Tubuh terasa segar
         Mempertahankan berat badan yang sesuai
               Intervensi Keperawatan
         Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
         Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
         Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam
pemilihan menu
         Lakukan oral hygiene sebelum makan
         Timbang berat badan tiap hari
         Auskultasi bising usus
         Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian
infus albumin behring

               Rasional
         Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit
         Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau
menurunnya peristaltik
         Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan
nafsu makan klien
         Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien
         Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan
          Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan
nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat,
Penurunan jumlah albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

5)         Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan

Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan
Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental.

         Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

         Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
         Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
         Keadaan luka membai
         Intervensi Keperawatan
            Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
            Atur posisi klien tiap 2 jam
            Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
            Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai
dengan pasif kemudian aktif
            Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya
            Buat jadwal latihan secara teratur
            Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan
            Kolaborasi dengan fisioterapi
         Rasional
            Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus
            Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler
yang tertekan
            Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem
            Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka
pemeliharaan fungsi otot atau sendi
            Meningkatkan kemandirian dan harga diri
            Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
             Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal
            Membantu melatih pergerakan

6)      Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis,
perubahan body image.
            Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
            Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan
pada klien
            Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya
sesuatu yang hilang pada klien
            Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
            Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup
selanjutnya.

               Intervensi Keperawatan

            Bina hubungan saling percaya
            Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat
ini dengan memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien
            Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya
ulkus
            Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
            Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support
mental pada klien
            Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
            Rasional
            Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan
komunikasi untuk tindakan selanjutnya.
            Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya
tersalurkan dan perawat mengetahui penyebab masalahnya
            Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga
            Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu
klien menerima kenyataan yang ada
            Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri
klien
            Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan
negatifnya.

BAB IV
TINJAUAN KASUS
A.    IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : Buruh.
Pendidikan : SMP
Suku : jawa
Alamat : jl.Kapten Sumarsono, Medan
No. RM : 025184
Diagnosa medis : Tetanus
Tanggal medik : 1 Maret 2013

B.     IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn.M
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl.Kapten Sumarsono
Hubungan dengan pasien : Anak kandung pasien

C.    RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit pada punggung bagian bawah.
2.      Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan gatal dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
3.      Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari IGD pada tanggal 1 Maret 2013 kemudian pasien dirawat di
ruang ICU selama 6 hari. Setelah keadaan membaik, pasien dirawat di ruang
 Asoka pada tanggal 7 maret 2013. Pasien mengeluh sakit pada punggung bagian
bawah, gatal, dan terasa panas pada punggung bagian bawah.
4.      Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu namun tidak ada luka,
hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat kemudian sembuh.
5.      Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga baik ibu maupun bapak pasien tidak ada penyakit keturunan dan
menular

D.    GENOGRAM

E.     PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a.       Pola Aktifitas
       Sebelum sakit
Aktivitas seperti : mandi, berpakaian, eliminasai, mobilisasi ditempat tidur,
ambulansi, dan makan tidak ada gangguan, semua bias dilakukan sendiri oleh
pasien.
      Saat sakit
Pasien merasa tidak mampu lagi melakukan aktifitas seperti biasa tanpa bantuan
orang lain.

b.      Pola Nutrisi dan Metabolik

      Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari, minum air putih sebanyak 6 gelas sehari.
      Saat saki
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari dan minum 4 gelas, nafsu makan sedikit
mengalami penurunan.
c.       Pola istrirahat tidur
      Sebelum sakit
Pasien mulai tidur jam 21.00 selama 8 jam, kualitas tidur nyenyak
      Saat sakit
Pasien tidur selama 6 jam saat tidur pada waktu malam hari, tidur tidak nyenyak
d.      Pola Eliminasi
      Sebelum sakit
BAB 1-2x sehari, bau : khas, konsistensi : Ampas. Warna: kuning kecoklatan,
BAK : 4-5 sehari, warna agak kekuningan
      Saat sakit
Pasien mengatakan BAB tidak lancar, pasien sudah 3 hari tidak BAB, BAK
Lancar
e.       Pola kognitif perceptual
      Sebelum sakit
Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
      Saat sakit
 Status mental : Sadar, Bicara : Normal, Pendengaran : Normal, penglihatan
Normal
f.       Pola Konsep diri
      Sebelum sakit
Harga diri, ideal diri, identitas diri, gambaran diri, dan peran diri tidak terganggu

      Saat sakit

Harga diri, Ideal dir, dan identitas diri tidak terganggu sedangkan gambaran diri
terganggu karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa.

F.     PENGKAJIAN FISIK

a)      Pemeriksaan umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
b)      Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90 mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 84x/mnt
S : 37ºC
c)      Pemeriksaan head to toe
         KEPALA
Bentuk : mesochepal
Rambut : pendek, warna hitam dan sedikit beruban.
Mata : penglihatan normal, kongjutiva tidak anemis, sklera tidak ikhterik
Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
Hidung : tidak ada polip, bersih, fungsi penciuman baik
Mulut&gigi : trismus 2 cm, gigi bersih, mulut bersih,tidak ada caries.
            LEHER : terdapat sedikit kekakuan pada leher.tidak ada pembesaran kelnjar
tiroid
            DADA
Bentuk : simetri, tidak ada retraksi dada
Paru : tidak ada bunyi ronckhi, wheezing
 Jantung : irama teratur, bunyi jantung reguler S1>S2
               ABDOMEN : bentuk datar, tidak terjadi pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
               PUNGGUNG : bentuk simetri, ada luka dekubitus
               GENETALIA : jenis kelamin laki-laki, terpasang katetern
               KULIT : turgor lembab.
               EKSTREMITAS
Atas : terpasang infus D5 % ditangan kanan dan kedua tangan dapat digerakkan.
Bawah : tidak terdapat oedem dan dapat digerakkan dengan baik.
G.    DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2013
         Urine rutin kuning kuning muda, agak tua
         Kekeruhan keruh jernih
         Keasaman,Ph 6,0 asam (5,5-7,07)
         Leukosit banyak
         Eritrosit 6-8 < 6/LPB
         Sel epire 3-4 <3/LPB
         Terapi :
a)      Infus D5 20 tetes/menit - Ranitidine 3x1 ampul.
b)      Oksigen 4 liter/mnt.
c)      Dexametason 3x1 ampul.
d)     Diazepam 10 mg iv (jika kejang).
e)      Cefotaxime 3x1000 mg
f)       Metronidazol 2x1
H.    ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Pasien             Aliran darah Kerusakan integritas
mengatakan bahwa menurun atau hilang kulit
punggung terasa             Hipoksia
panas dan bagian             Iskemia
bokong juga terasa             Dekubitus
sakit jika tidur          Hilangnya sebagian
dalam posisi kulit
terlentang.
            Kerusakan
DO :
integritas kulit
- tampak ada luka
tonjolan di tulang
ekor.
- Adanya kerusakan
2 pada lapisan Nyeri akut
            Aliran darah
epidermis dan
berkurang
dermis.
            Hipoksia
- Ada luka dekubitus
            Cedera iskemia
            Dekubitus
DS : pasien
         Hilangnya sebagian
mengatakan sakit
kulit
pada punggung
            Nyeri akut
bagian bawah.
DO : Pasien terlihat
3. merintih kesakitan, Resiko infeksi
luka tampak luas             Aliran darah
dan terlihat lapisan berkurang

dermis.             Hipoksia

Skala nyeri 6.             Cedera iskemia

Agen cedera fisik             Dekubitus

Nyeri akut             Hilang sebagian
DS: pasien kulit
mengatakan aktifitas          Keterbatasan gerak
 dibantu oleh
keluarganya dan
hanya bias berbaring  
ditempat tidur -
DO : ada luka
dekubitus di daerah
tulang belakang.
Terdapat luka post
kecelakaan di kaki
kanan.
Terpasang infus dan
DC.
Pertahanan primer
tidak adekuat (kulit
tidak utuh, truma
jaringan)

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Immobilisasi fisik
2)      Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3)      Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak
utuh, truma jaringan)
J.      INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O A DAN
KRITERIA
HASIL
1. Kerusakan Tujuan:  Observation ekstremitas
integritas Setelah ekstremitas diperlukan agar
kulit b.d dilakukan oedema, ulserasi, kita dapat
Immobilisasi tindakan kelembaban mengetahui
fisik keperawatan Monitor warna tingkat
diharapkan kulit kelembapan dari
kerusakan  Kaji TTV klien luka dekubitus
integritas  Monitor kulit untuk mengetahui
kulit tidak pada daerah perubahan warna
terjadi. kerusakan dan kulit
Kriteria kemerahan  untuk mengetahui
Hasil: keadaan umum
Sensasi klien
normal,  untuk mengetahui
Elastisitas perubahan pada
normal, daerah kerusakan
Warna, kulit
Tekstur,
Jaringan
2. Nyeri akut bebas lesi,  Kaji secara
b.d Agen Adanya menyeluruh  untuk mengkaji
cedera fisik pertumbuha tentang nyeri sekela nyeri
n rambut termasuk lokasi, dipermukaan
dikulit,Kulit durasi, frekuensi, kulit serta factor
utuh intensitas, penyebab dari
dan faktor nyeri
Tujuan : penyebab.  tingkst relaksasi
Setelah . guide,imagery,ter
dilakukan  Ajarkan teknik api
 tindakan non farmakologi musik,distraksi
keperawatan (misalnya: dapat
diharapkan relaksasi, memberikan rasa
nyeri guide,imagery,ter nyaman dan
berkurang api dapat
atau hilang. musik,distraksi) mengurangi rasa
Kriteria nyeri
Hasil:
        Laporkan
frekuensi
nyeri
        Kaji
frekuensi
3. Resiko nyeri   Sediakan
infeksi b.d
        Lamanya informasi tentang
Pertahanan nyeri kondisi pasien
primer tidak berlangsung  Diskusikan
adekuat         Ekspresi perawatan yang
(kulit tidak wajah akan dilakukan 
utuh, trauma terhadap   Gambaran tanda menginformasika
jaringan) nyeri dan gejala n keadaan pasien

        Kegelisahan penyakit  cara pertama

untuk
        Perubahan   Instruksikan
pasien untuk menghindari
TTV
melaporkan infeksi

Tujuan: kepada perawat  menggambarkan

untuk tanda dan gejala
Setelah
melaporkan penyakit
dilakukan
tindakan tentang tanda dan meminta pasie
gejala yang memberitahukan
keperawatan
dirasakan. atau melaporkan
diharapkan
kondisi
infeksitidak
 terjadi. penyakitnya
Kriteria
Hasil:
 Pengetahuan
tentang
adanya
resiko
infeksi
 Mampu
memonitor
faktor resiko
dari
lingkungan
 Membuat
strategi
untuk
mengendalik
an resiko
infeksi
 Mengatur
gaya hidup
untuk
mengurangi
resiko
 Penggunaan
pelayanan
kesehatan
yang sesuai
K.    IMPLEMENTASI

NO HARI/TAN IMPLEMENTASI EVALUASI

GGAL/JAM
1. Senin   MengObservation ekstremitas S : kLien mengatakan
1 maret 2013 oedema, ulserasi, kelembaban bahwa punggung terasa
08:00 Monitor warna kulit panas dan bagian bokong
  MeMonitor temperatur kulit juga terasa sakit jika
  mengInspeksi kulit dan membran tidur dalam posisi
mukosa terlentang
  mengInspeksi kondisi insisi bedah O : Klien tampak gelisa
  meMonitor kulit pada daerah A : masalah belum
kerusakan dan kemerahan teratasi
  meMonitor infeksi dan oedema P : intervensi dilanjutkan

  mengKaji secara menyeluruh tentang

2. nyeri termasuk lokasi, durasi, S : KLien mengatakan
Selasa frekuensi, intensitas, nyeri pada punggung
2 maret 2012 dan faktor penyebab. bagian belakang
 08:00   mengobservasi isyarat non verbal dari O : kLien tampak
ketidaknyamanan terutama jika tidak kesakitan, dan wajahnya
dapat pucat
berkomunikasi secara efektif. A : masalah belum
  Memberikan analgetik dengan tepat. teratasi
  Memberikan informasi tentang nyeri P : intervensi dilanjutkan
seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berakhir
dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur.
  Mengajarkan teknik non farmakologi
(misalnya: relaksasi, guide,
imagery,terapi musik,distraksi)

  Mendeskripsikan proses penyakit

dengan tepat

3.   Menyediakan informasi tentang S : klien mengatakan

Selasa kondisi pasien keadaannya sedikit
2 maret 2013 membaik
20:00   Mendiskusikan perawatan yang akan O : klien masih terbaring
dilakukan ditempat tidur.
A : masalah belum
  mengGambarkan tanda dan gejala teratasi
penyakit P : intervensi dilanjutkan

  menginstruksikan pasien untuk

melaporkan kepada perawat untuk
melaporkan tentang tanda dan gejala
yang dirasakan.
 BAB IV
PENUTUP
A.    KESIMPULAN

Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar – dasar Ilmu
Keperawatan, mengartikan ulkus
decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya
aliran darah didaerah yang
bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring.
Berbaring tidak selalu menyebabkan
terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai istilah luka
tekan ( pressure sore) karena tekananlah
yang merupakan penyebab utama terjadinya ulkus decubitus.

B.     SARAN
Penulis berharap semoga penyusunan makalah tentang Askep pada Ulkus
Dekubitus ini dapat memberikan ilmu dan pengetahuan dalam bidang pendidikan
dan praktik keperawatan. Dan juga dengan makalah ini dapat menjadi acuan untuk
tindakan proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

1.      Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
2.      http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/ulcus-dekubitus.html
3.      http://www.trinoval.web.id/2010/04/dekubitus.html
4.      http://www.scribd.com/doc/29487653/ASKEP-DEKUBITUS
5.      http://hidayat2.wordpress.com/2009/07/05/askep-integumen-disorder-dekubitus/
6.      Askep Dekubitus dalam http://rikson-ns.blogspot.com diakses pada tanggal 11
April 2011
Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek
Klinik. Edisi 6,