Bukti Pelaksanaan Pemantauan
Bukti Pelaksanaan Pemantauan
Instalasi yang
NO TANGGAL Petugas pemantau Hasil Penyebab Ket.
dipantau
Listrik
1
Air
2
Ventilasi
3
Gas
4
Sistem Lain
5
BUKTI TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
NO PERBAIKAN KETERANGAN
PERMASALAHAN