Anda di halaman 1dari 3

BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

Instalasi yang
NO TANGGAL Petugas pemantau Hasil Penyebab Ket.
dipantau
Listrik
1
Air
2
Ventilasi
3
Gas
4
Sistem Lain
5
BUKTI TINDAK LANJUT
PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

No Hasil Monitoring Tindak lanjut Rencana monitoring selanjutnya


BUKTI PERBAIKAN
PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

NO PERBAIKAN KETERANGAN
PERMASALAHAN

Anda mungkin juga menyukai