PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AMBULU
Alamat : Jl. Jend. Achmad Yani No. 60 AmbuluTelp : (0336) 881708
e-mail : puskesmas.ambulu@yahoo.co.id
AMBULU
Kode Pos 68172

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMBULU

KABUPATEN JEMBER

NOMOR: 440/ / 311.47 / 2018

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN
DI UPT. PUSKESMAS AMBULU

KEPALA UPT PUSKESMAS AMBULU,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan publik pada UPT Puskesmas
Ambulu Kabupaten Jember dan dalam rangka mewujudkan sistem
penyelenggaraan pemerintahan sesuai dengan asas-asas umum
penyelenggaraan pemerintahan yang baik, terpenuhinya hak-hak
masyarakat dalam memperoleh pelayanan publik secara
maksimal serta mewujudkan partisipasi dan ketaatan masyarakat
dalam meningkatkan kualitas pelayanan publik, maka perlu
ditetapkan standar pelayanan publik;
b. bahwa untuk menjamin kegiatan program dan pelayanan
dilaksanakan tepat waktu, tepat sasaran, dan tempat sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan di
UPT. Puskesmas Ambulu ;
c. bahwa upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan publik
sebagaimana dimaksud huruf a dan b, maka perlu ditetapkan
Standar Pelayanan Publik di UPT. Puskesmas Ambulu yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember ;

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Buku Standar Akreditasi Puskesmas, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia tahun 2014;

MEMUTUSKAN;

Menetapkan: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS AMBULU KABUPATEN

JEMBER TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPT
PUSKESMAS AMBULU.

PERTAMA : Menetapkan Jenis-jenis Pelayanan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini

KEDUA : Jenis Pelayanan UPT Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember,

sebagaimana dalam Diktum PERTAMA meliputi :
A. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Puskesmas Induk
1. Pelayanan Pendaftaran
2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Poli Umum
4. Pelayanan MTBS ( Menejemen Terpadu Balita Sakit)
5. Pelayanan P2M ( Pemberantasan Penyakit Menular )
6. Pelayanan Kamar Obat
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Poli Kesehatan Ibu dan Anak/ Keluarga
Berencana
9. Pelayanan Unit Gawat Darurat
10. Pelayanan Rawat Inap
11. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
12. Pelayanan Ambulance/Mobil Jenasah/ Puskesmas
Keliling
13. Pelayanan Administrasi Rujukan, Surat Keterangan
Kesehatan

2. Jaringan Puskesmas
1. Puskesmas Pembantu Karanganyar
 2. Puskesmas Pembantu Tegalsari
3. Pondok Kesehatan Desa Langon Ambulu
4. Pondok Kesehatan Desa Tutul Tegalsari
5. Pondok Kesehatan Desa Sentong Karanganyar

B. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial ( UKM )

1. Pelayanan Petugas Kesehatan di Posyandu Ibu dan Anak
serta KB Nusa Indah 1 s/d 52
2. Pelayanan Petugas Kesehatan di Unit Kesehatan Sekolah/
Unit Kesehatan Gigi Sekolah
3. Pelayanan Petugas Kesehatan di Posyandu Lansia
4. Program Penyehatan Lingkungan
5. Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
6. Program Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

C. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Jiwa
3. Kesehatan Gigi Masyarakat
4. Kesehatan Tradisional Komplementer (Batra)
5. Kesehatan Olahraga
6. Kesehatan Kerja
7. Kesehatan Indera
8. Kesehatan Usila
9. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10. IMS/VCT
11. Surveilans Matra

KETIGA : Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA

dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh petugas
UPT Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Jember
Pada tanggal : 3 Januari 2018

PLT.KEPALA UPT PUSKESMAS AMBULU

dr. SUWINASIS
NIP. 19600930 198902 1 001

TEMBUSAN :
Keputusan ini disampaikan kepada Yth :
1. Yang bersangkutan.
2. A r s i p
Lampiran : Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
Nomor : 440/ / 311.47 / 2018
Tanggal : 3 Januari 2018

A. PENDAHULUAN
Dengan memperhatikan dasar-dasar pembangunan kesehatan jangka panjang,
yaitu: (1) perikmanusiaan, (2) pemberdayaan dan kemandirian, (3) adil dan merata,
(4) pengutamaan dan manfaat serta memperhatikan tujuan pembangunan jangka
panjang bidang kesehatan tahun 2005-2025, yaitu: meningkatnya kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya; dengan perilaku dan dalam
lingkungan sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan
yang bermutu, secara adil dan merata di Kabupaten Jember

1. VISI
Visi Bupati Jember adalah “Jember Bersatu (Bersinergi) Menuju Masyarakat
Makmur, Sejahtera, Berkeadilan, dan Mandiri”
2. MISI
a. Melaksanakan Reformasi Birokrasi dan Pelayanan Publik.
b. Mewujudkan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Masyarakat yang Berkeadilan
c. Meningkatkan Pembangunan Ekonomi Kerakyatan yang Mandiri dan Berdaya
Saing, Berbasis Agrobisnis/Agro-industri dan Industrialisasi Secara Berkelanjutan

3. SLOGAN
KEPUASAN ANDA ADALAH KEPUASAN KAMI, MASYARAKAT SEHAT
DAMBAAN KITA BERSAMA

4. RUANG LINGKUP TUGAS

a. Melayani kesehatan masyarakat umum
b. Melayani kesehatan ibu dan anak
c. Melayani kesehatan gigi
d. Melayani kasus gawat darurat
e. Melayani Pemeriksaan laboratorium
f. Melayani Rawat inap
g. Dll
5. JENIS LAYANAN
a. Pelayanan Pendaftaran
b. Poli Gigi
c. Poli Umum
d. Pelayanan Kamar Obat
e. Poli MTBS
f. Poli P2M
g. Laboratorium
h. Poli KIA/KB
i. Unit Gawat Darurat
j. Rawat Inap
 k. Poned

6. ALUR PELAYANAN

Penderita Pengunjung

Loket UGD
 Unit Pelayanan :
- BP Umum
Laboratorium - KIA/ KB Rawat Inap
- Gigi
- MTBS
- \

Apotik Rujuk

Konseling Gizi,
PKPR, Sanitasi

Pulang

B. STANDAR PELAYANAN
1. PELAYANAN PENDAFTARAN
A. SYARAT
1 . Pengunjung Puskesmas yang datang menggunakan Fasilitas jasa
pelayanan baik pelanggan UMUM/BPJS
2 . Setiap pelanggan harus mengambil nomor antrian di depan loket
sebelum mendapatkan pelayanan pendaftaran

2. PROSEDUR PELAYANAN
 PENANGGUNG
PENANGGUNGJAWAB
JAWAB ALUR
ALURPROSES
PROSES CATATAN
CATATANMUTU
MUTU

MULAI
MULAI

MENYIAPKAN
MENYIAPKANNOMOR
NOMOR NOMOR ANTRIAN
PETUGAS
PETUGASLOKET ANTRIAN NOMOR ANTRIAN
LOKET ANTRIANPELANGGAN
PELANGGAN PELANGGAN
PELANGGAN

PETUGAS PEMANGGILAN
PEMANGGILANPELANGGAN
PETUGASLOKET
LOKET PELANGGAN

PENDATAAN
PENDATAANPELANGGAN
PELANGGAN 1.KTPK
1.KTPK
PETUGAS
PETUGASLOKET dan 2.BUKU
LOKET dan 2.BUKUREG.INDEKS
REG.INDEKS
PENGISIAN PENDAFTARAN
PENDAFTARANPELANGGAN
PELANGGANBARU
PENGISIANMAP
MAPFAMILY
FAMILY 3.BUKU
BARU
FOLDER
FOLDERDAN
DANKRJ
KRJ 3.BUKUREG.
REG.PENDAFTARAN
PENDAFTARANHARIAN
HARIAN
44MAP FF DAN KRJ
MAP FF DAN KRJ

PENDISTRIBUSIAN
PENDISTRIBUSIANKRJ
KRJKE
KEUNIT
UNIT
PETUGAS
PETUGASLOKET
LOKET PELAYANAN KRJ
PELAYANANYANG
YANGDITUJU
DITUJU KRJ

MAP
MAPFFFFDAN
DANKRJ,
KRJ,
PENERIMAAN
PENERIMAANKRJ
KRJDARI
DARIUNIT BUKU
PETUGAS
PETUGASLOKET
LOKETDAN
DAN PELAYANAN
UNIT BUKUKONTROL
KONTROLKELENGKAPAN
KELENGKAPAN
PETUGAS PELAYANANdan
danMENYIMPAN
MENYIMPAN T KRJ,
KRJ,
PETUGASUNIT
UNITTERKAIT
TERKAIT KEMBALI BUKU
KEMBALI BUKU PENERIMAANKRJ
PENERIMAAN KRJUGD-
UGD-
PONED-RAWAT
PONED-RAWATINAP
INAP

LENGKAP ?
LENGKAP ?

PETUGAS
PETUGASLOKET
LOKET
PENCATATAN BUKU
BUKUKELUAR
KELUARMASUK
MASUKKRJ,
PENCATATAN/ /PELAPORAN
PELAPORAN BUKU
KRJ,
BUKUREKAPAN
REKAPANHARIAN.
HARIAN.

SELESAI
SELESAI

B. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Pengunjung Puskesmas mengambil nomor antrian yang telah di
sediakan di depan loket dan kemudian duduk di tempat yang telah di
sediakan untuk menunggu panggilan petugas loket sesuai nomor
antrian
2. Menyerahkan nomor antrian dan tanda pengenal (bagi PELANGGAN
BARU) ke petugas loket saat nomor antrian di panggil oleh petugas
loket
3. Menyerahkan nomor antrian dan kartu tanda pengenal keluarga /kartu
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berupa kartu
 KIS/BPJS/ASKES/Jamkesmas(bagi PELANGGAN LAMA) ke petugas
loket saat nomor antrian di panggil oleh petugas loket
4. Memberikan informasi keperluan dan data – data lain yang di minta
oleh petugas loket
5. Pengguna layanan BPJS harus membawa kartus BPJS/KIS/ASKES
lama/JAMKESMAS lama
6. Jika proses pendaftaran telah dinyatakan selesai oleh petugas loket,
pelanggan di harap menuju tempat duduk dekat unit pelayanan yang
dituju untuk di panggil oleh petugas unit pelayanan yang di tuju

C. LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
2. Jumat : 07.30 – 10.00 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 11.30 WIB

D. BIAYA
Tidak dipungut biaya

E. PRODUK/HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH

PENDERITA
- Kartu Tanda Pengenal Keluarga ( KTPK )

F. KOMPETENSI PETUGAS
1. Tenaga Administrasi : 3 Orang
2. Rekam Medik : 1 Orang
Jumlah : 1 Orang

G. SARANA/PRASARANA
1. Kursi Tunggu
2. Nomor Antrian
3. Microfon
4. Komputer
5. Meja
6. Kursi
7. ATK
8. Almari Rak Map FF

H. PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

 1. Memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat Pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat Informasi atas :
o Penyakit yang di derita
o Tindakan medis yang akan di lakukan
o Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
o Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/complain berkaitan dengan
pelayanan Puskesmas

I. KOMPENSASI
Mendapat ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang di lakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku

3. POLI GIGI
A. SYARAT
1. Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan BPJS harus membawa kartu BPJS/KIS/ASKES
lama / Jamkesmas lama
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat

B. PROSEDUR LAYANAN
C. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A

3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

D. LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
2. Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 11.30 WIB
Penderita membutuhkan waktu 5 – 30 Menit

E. BIAYA
 Tidak dipungut biaya kecuali untuk tindakan tertentu membayar biaya
pelayanan sesuai tarif PERDA (Peraturan Daerah). Namun bagi peserta JKN
seluruhnya gratis.

F. PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH PENDERITA

- Resep/ Obat
- Surat rujukan

G. KOMPETENSI PETUGAS
1. Dokter Gigi : 1 Orang
2. Perawat Gigi : - Orang
3. Tenaga Administrasi : 2 Orang
Jumlah : 3 Orang

H. SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir

I. PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
 4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan pelayanan
Puskesmas dengan Call Center 24 jam untuk layanan pengaduan
pelanggan ke no.

J. KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
 3 POLI UMUM
A .SYARAT
1. Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan BPJS harus membawa kartu BPJS/KIS/ASKES
lama / Jamkesmas lama
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat

B .PROSEDUR LAYANAN
C. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

D. LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
2. Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 11.30 WIB
Penderita membutuhkan waktu 5 – 30 Menit

E. BIAYA
Tidak dipungut biaya kecuali untuk tindakan tertentu membayar biaya
pelayanan sesuai tarif PERDA (Peraturan Daerah). Namun bagi peserta
ASKES dan JAMKESMAS seluruhnya gratis.

F. PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH

PENDERITA
1. Resep/ Obat
2. Surat rujukan

G. KOMPETENSI PETUGAS
1. Dokter Umum : 1 Orang
2. Perawat : 3 Orang
3. Tenaga Administrasi : 1 Orang
Jumlah : 5 Orang

H. SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir
 I. PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan
pelayanan Puskesmas

J. KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

4. Poli MTBS
A .SYARAT
1. Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui
alamat dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan BPJS harus membawa kartu BPJS/KIS/ASKES
lama / Jamkesmas lama
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat
B .PROSEDUR LAYANAN

K. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

L. LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
2. Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 11.30 WIB
Penderita membutuhkan waktu 5 – 30 Menit
M. BIAYA
Tidak dipungut biaya kecuali untuk tindakan tertentu membayar biaya
pelayanan sesuai tarif PERDA (Peraturan Daerah). Namun bagi peserta
ASKES dan JAMKESMAS seluruhnya gratis.

N. PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH

PENDERITA
1. Resep/ Obat
2. Surat rujukan

O. KOMPETENSI PETUGAS
1. Dokter Umum : 1 Orang
2. Bidan : 2 Orang
3. Tenaga Administrasi : 1 Orang
Jumlah : 4 Orang

P. SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir

Q. PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan
cara mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
 4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan
pelayanan Puskesmas

R. KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

5 .PELAYANAN KAMAR OBAT

A .SYARAT
Pelayanan yang meliputi penerimaan resep yang berasal dari unit –
unit pelayanan, pembacaan resep, verifikasi resep, penyediaan obat
racikan dan atau obat jadi, penulisan etiket, pemeriksan obat, penjelasan
dan penyerahan obat kepada pelanggan, serta pencatatan dan pelaporan
B. PROSEDUR PELAYANAN

PENANGGUNG JAWAB ALUR PROSES CATATAN MUTU

Mulai

Asisten apoteker/ Petugas Penerimaan resep dan Pemberian

Obat nomor antrian Resep

Asisten apoteker/ Petugas Pelaksanaan verifikasi resep Resep

Obat
Konfirmasi ke
Asisten apoteker/ Petugas Jelas & Dokter/ Bidan/
T Resep
Obat lengkap? petugas
penerbit resep
Y
Asisten apoteker/ Petugas Resep
Penyediaan obat
Obat

Obat jadi Obat racikan

Asisten apoteker/ Petugas Penyiapan obat

Penyiapan Obat Resep
Obat sesuai sediaan &
sesuai dosis
dosis

Asisten apoteker/ Petugas Peracikan dan

Obat Pengemasan

Asisten apoteker/ Petugas

Obat Penulisan etiket Resep & etiket

Asisten apoteker/ Petugas Pengemasan

Obat

Asisten apoteker/petugas Pemeriksaan Obat Resep & etiket

obat
Asisten apoteker/ Petugas
Penjelasan penggunaan dan
Obat Resep & etiket
penyerahan obat

Asisten apoteker/ Petugas Lembar Resep

Obat Pencatatan dan pelaporan Buku Stok Obat
Buku Permintaan Obat
Buku Pencatatan Pemakaian Obat Harian
Selesai
Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat ( LPLPO )
Laporan Pemakaian Obat Narkotika dan
Psikotropika

C. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Menerima lembar resep dari pelanggan
2. Memberikan nomor antrian pengambilan obat kepada pelanggan
3. Membaca isi resep
4. Apabila resep tidak jelas /tidak lengkap penulisannya dan atau obat yang
di resepkan tidak tersedia maka mengkofirmasikan kepada penulis resep
untuk melengkapi atau mengganti resep
5. Menyiapkan Obat jadi,obat racikan sesuai resep
 6. Menulis etiket
7. Memasukkan ke dalam wadah yang telah disediakan

D. LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30.- 12.00.
2. Jumat : 07.30. 10.30.
3. Sabtu :07.30. – 11.30.
Pasien membutuhkan waktu 5 – 30 menit

E. BIAYA
Tidak dipungut biaya dan bagi peserta BPJS seluruhnya gratis

F. PRODUK/HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH PENDERITA

1. OBAT

G.KOMPETENSI PETUGAS
1. Asisten Apoteker : 2 Orang
2. Tenaga Administrasi : 1 Orang

H. SARANA/PRASARANA
1. Kursi Tunggu
2. Nomor antrian
3. Mikrofon

I. PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan
pelayanan Puskesmas
J.KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

6. LABORATORIUM
A SYARAT
1. Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan BPJS harus membawa kartu BPJS/KIS/ASKES
lama / Jamkesmas lama
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat.

B.PROSEDUR LAYANAN

C.PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
 3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

D.LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
2. Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 11.30 WIB
Penderita membutuhkan waktu ½ - 1 Jam

E.BIAYA
Sesuai Tarif PERDA. Namun bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
seluruhnya gratis.

F.PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH

PENDERITA
Hasil pemeriksaan laboratorium

G.KOMPETENSI PETUGA
1. Analis Laboratorium : 1 Orang
2. Tenaga Administrasi : 1 Orang
Jumlah : 2 Orang

H.SARANA/ PRASARANA
4. Papan Informasi Pelayanan
5. Ruang tunggu
6. WC / kamar mandi
7. Kotak saran / kritikan / keluhan
8. Mobil ambulance
9. Laboratorium
10. Apotik
11. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
12. Kamar Rawat Inap
13. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
14. Tempat parkir

I.PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
  Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan pelayanan
Puskesmas

J.KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku
6. POLI KIA/ KB
A SYARAT
1.Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2.Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan ASKES harus membawa kartu ASKES
- Pengguna layanan GAKIN harus membawa kartu JAMKESMAS
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat

B .PROSEDUR LAYANAN
1. KIA
2. KB

C. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

D. LAMANYA WAKTU PELAYANAN

1. Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
2. Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
3. Sabtu : 07.30 – 11.30 WIB
Pasien membutuhkan waktu 10 – 60 Menit
E. BIAYA
Tidak dipungut biaya kecuali untuk tindakan tertentu membayar biaya
pelayanan sesuai tarif PERDA (Peraturan Daerah). Namun bagi peserta BPJS
seluruhnya gratis.

F. PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH PENDERITA

- Resep/ Obat
- Surat rujukan

G. KOMPETENSI PETUGAS
1. Bidan : 5 Orang
2. Tenaga Administrasi : 1 Orang
3. Jumlah : 6 Orang

H.SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir

I.PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan pelayanan
Puskesmas.
J.KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku
7. UNIT GAWAT DARURAT
A SYARAT
1.Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan ASKES harus membawa kartu ASKES
- Pengguna layanan GAKIN harus membawa kartu JAMKESMAS
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat

B PROSEDUR LAYANAN
C. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

D.LAMANYA WAKTU PELAYANAN

Senin – Minggu : 24 jam setiap hari
Penderita membutuhkan waktu 10 – 60 menit

E.BIAYA
Besarnya biaya diberlakukan sesuai PERDA TARIF, namun bagi peserta BPJS
seluruhnya gratis.

F.PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH PENDERITA

- Resep/ Obat
- Surat rujukan
- Rawat Inap

G.KOMPETENSI PETUGAS
1.Dokter : 1 Orang
2.Perawat : 6 Orang
3.Asisten Apoteker : 1 Orang
4.Tenaga Administrasi : 1 Orang
Jumlah : 9 Orang

H.SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir
I.PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan pelayanan
Puskesmas

J.KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku
8.RAWAT INAP
A.SYARAT
1.Membawa kartu identitas (KTP/ Foto copy KK) atau mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama kali
2.Membawa kartu berobat :
- Pengguna layanan ASKES harus membawa kartu ASKES
- Pengguna layanan GAKIN harus membawa kartu JAMKESMAS
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal
keluarga untuk berobat

B.PROSEDUR LAYANAN
C.PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf B

D.LAMANYA WAKTU PELAYANAN

Senin – Minggu : 24 jam setiap hari

E.BIAYA
Besarnya biaya diberlakukan sesuai PERDA TARIF. Namun bagi peserta
ASKES dan JAMKESMAS seluruhnya gratis.

F.PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH PENDERITA

- Resep/ Obat
- Surat rujukan

G.KOMPETENSI PETUGAS
1. Dokter Umum : 1 Orang
2. Asisten Apoteker : 1 Orang
3. Perawat : 6 Orang
4. Pembantu Perawat : 1 Orang
5. Ahli Gizi : 1 Orang
6. Tenaga Administrasi : 1 Orang
7. Jumlah : 10 Orang

H.SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir
I.PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis yang akan dilakukan
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
 Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan pelayanan
Puskesmas

J.KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku
9. PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY DASAR (PONED)
A. SYARAT
1. Membawa kartu identitas (KTP/Foto copy KK) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali
2. Membawa kartu berobat
- Pengguna layanan ASKES harus membawa kartu ASKES
- Pengguna layanan GAKIN harus membawa kartu JAMKESMAS
- Pengguna layanan umum harus membawa kartu tanda pengenal keluarga
untuk berobat.
B. PROSEDUR PELAYANAN
PENANGGUNG
ALUR PROSES CATATAN MUTU
JAWAB

Mulai

BIDAN/
KRJ, Buku Bantu Pendaftaran PONED
PEMBANTU BIDAN PENERIMAAN PASIEN KRI IBU, KRI BAYI, BUKU KIA, Surat Rujukan

DOKTER ANAMNESA, PEMERIKSAAN, KRJ,KRI IBU, KRI BAYI, BUKU KIA, BUKU
BIDAN DAN PENAPISAN RESIKO REGISTER USG, Form Hasil USG

DOKTER DIAGNOSA
BIDAN KRJ,KRI IBU, KRI BAYI

Ada resiko dan

DOKTER Komplikasi ?
Y RUJUKAN Form Persetujuan Rujukan, Buku KIA,
BIDAN FORM RUJUKAN, Buku Rujukan

T
TINDAKAN
DOKTER PERTOLONGAN KRI IBU, KRI BAYI, Buku KIA , Form
BIDAN PERSALINAN NORMAL Persetujuan Tindakan, BUKU LAPORAN
atau DENGAN PENYULIT HARIAN PONED
dan NEONATAL Y

DOKTER KOMPLIKASI ?
BIDAN
T
DOKTER KRI IBU, KRI BAYI, Buku KIA , Form
PELAYANAN POST PARTUM
BIDAN Persetujuan Tindakan, BUKU LAPORAN
RAWAT GABUNG
PEMBANTU BIDAN HARIAN PONED

DOKTER Penulisan dan penyerahan resep/ LEMBAR RESEP

BIDAN Penulisan resep dan pemberian obat KRI IBU, KRI BAYI

TANDA BUKTI PEMBAYARAN ,

BIDAN PEMBAYARAN dan Konseling
Form Umpan Balik Rujukan, Buku KIA

KRI IBU, KRI BAYI, Buku Induk PONED,

BIDAN FORM LAPORAN BULANAN, Buku Stok Obat,
PEMBANTU BIDAN PENCATATAN & PELAPORAN
Buku Inventaris Alat Medis, LPLPO, Buku Stok
KTPK dan KRJ

Selesai

C. PROSEDUR PENGAJUAN
1. Datang sendiri atau dengan pendamping bila perlu
2. Membawa persyaratan sebagaimana dimaksud huruf A
3. Melalui prosedur layanan sebagaimana dimaksud huruf D
D. LAMANYA WAKTU PELAYANAN
Lamanya persalinan 24 jam meliputi penerimaan pasien, pemeriksaan
kehamilan,penapisan resiko sesuai dengan standar Puskesmas PONED,
diagnose, pertolongan persalinan, pelayanan rawat gabung, pembayaran dan
konseling, melakukan rujukan bila di perlukan, serta pencatatan dan pelaporan.

E. BIAYA

F. PRODUK/ HASIL PELAYANAN YANG AKAN DITERIMA OLEH PENDERITA

G. KOMPETENSI PETUGAS
1. Bidan : 13 Orang
2. Ahli Gizi : 1 Orang
3. Tenaga Administrasi : 1 Orang
H.SARANA/ PRASARANA
1. Papan Informasi Pelayanan
2. Ruang tunggu
3. WC / kamar mandi
4. Kotak saran / kritikan / keluhan
5. Mobil ambulance
6. Laboratorium
7. Apotik
8. Klinik Konseling Gizi / Sanitari
9. Kamar Rawat Inap
10. Kursi roda (lansia, ibu hamil, cacat)
11. Tempat parkir

I.PELAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Ambulu Kabupaten Jember
2. Mendapat pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
3. Mendapat informasi atas :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan
c. Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan cara
mengatasinya atau alternatif lainnya
d. Perkiraan biaya pelayanan (jika ada tindakan)
4. Menyampaikan saran, kritik, keluhan/ komplain berkaitan dengan pelayanan
Puskesmas
J.KOMPENSASI
Mendapatkan ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku