PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KENDAL
Alamat : Jln.Raya Kendal–Jogorogo Kec Kendal Kab.Ngawi
Telp. (0351) 730605 Kodepos.63261
email : Kendalpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor: 862 / / 404.102.013/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. NURKHOLID SETIAWAN
NIP : 19830126 200901 1 007
Pangkat, Golongan Ruang : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kendal
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ( diisi data yg bersangkutan )
NIP :
Pangkat,Golongan Ruang :
Jabatan :
Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Ngawi.

sesuai data kepegawaian, Pegawai Negeri Sipil tersebut tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan usulan
penganugerahkan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.

Ngawi, 02 April 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS KENDAL

dr. NURKHOLID SETIAWAN

Penata Tk. I
NIP. 19830126 200901 1 007