Nara sumber

1. Sugeng dari RSUD Dr sardjito

2. Muzna dari RS Santosa

Tujuan Webinar

Gambaran pengolahan rekam medis

Moderator

Sabran

Terkait

Gambaran klinik rekam medis RSUD Dr. Sardjito dan RS Santosa

RSUD Dr. Sardjito (Yogyakarta)

Mandat menteri Indonesia tahun 1974

Berdiri pada 8 Februari 1982,diresmikan Soeharto sebagai rumah sakit pendidikan. Rumah sakit
ini merupakan rumah sakit rujukan nasional berstandar internasional.

Praktik klinik rekam medis 1 RSUD Dr. Sardjito (Yogyakarta)

Identifikasi, penamaan dan regristasi pasien

Regristrasi adalah mengumpulkan data dan mencatat segala keterangan tentang bukti-bukti diri
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan .ketepatan identifikasi merupakan
tanggung jawab rekam medis. Ketika melakukan identifikasi tapi tidak lengkap, maka itu menjadi sebuah
catatan untuk diinformasikan ke petugas selanjutnya untuk melakukan pemantauan ketika informasi
sudah terkumpul semua maka identifikasi harus dilengkapi. Ketika ditempat pendaftaran kita harus
memastikan bahwa identifikasi pasien itu benar. Untuk itu cross check data juga harus dilakukan.

Gelang identifikasi

1. Pada pasien IGD

2. Pada pasien RI
Digunakan agar tau infoprmasi pada pasien itu benar.ini berkaitan dengan keselamatan
pasien,oleh karena itu identits pasien harus benar

Sistm Penamaan

Negara barat telah memiliki patokan

Rumah sakit sudah memiliki patokan sendiri

Kalau dirumah sakit ini pakai nama sendiri terus nanti penambahan nama keluarga di kolomberbeda.

Alur prosedur

1. RJ
 2. RI
3. UGD
4. Penunjang
Penunjang itemnya dari rawat jalan atau rawat darurat. Kita harus pastikan pasien sudah
memiliki nomor regristrasi. Pasien tetap tercatat dan teridentifikasi sebagai pasien penunjang di
rumah sakit walaupun tidak dikasih nomor rekam medis kembali.

Skrining bertujuan untuk mengetahui apakah pasien perlu mendapatkan pelayanan secara khusus atau
tidak

Pendaftaran dipecah jadi 4 lantai supaya tidak terjadi kerumunan pada saru lantai.tapi tidak menutup
kemungkinan untuk melakukan pendaftaran di lantai satu

Kalau pasien dengan jaminan harus ada beberapa verifikasi yang dilakukan.

Pasien menuju ke poliklinik. Satu klinik ada sub spesialis.

Kalau rumah sakit umum bayarnya di belakang (maksudnya pada tahap akhir)

Rawat Inap itu bisa dari UGD atau Rawat Jalan. Ini harus ada surat pengantar rawat inap dari dokter.
Pelaksanaan rekam medis rawat jalan sudah elektronik.tapi untuk rawat inapnya masih belum semua
elektronik.Surat pengantar rawat inap sudah elektronik sehingga untuk pelayanan selanjutnya rawat
inap dokter tinggal membaca untuk pelayanan lebih lanjut. Lalu apa tugas rekam medis, nah disana itu
ada general consent nah disana pertama harus diberikan edukasi.

Ketika pasien mendapatkan perintah untuk melakukan pemerisaan penunjang nah itu nanti diberi label

Setelah pasien masuk keruang perawatan dokter harus memberi pelayanan

Salah satu item dta yang ada dalam ringkasan pulang adalah edukasi
pada saat pasien dinyatakan masuk ruang rawat inap nantinya untuk memastikan data benar atau salah
harus digunakan double check (manual dan elektronik) agar tau apakah data sudah benar benar
benar.kalau manual itu ada distribusi rekam medis. Penyelesaian rekammedis itu 1x24 jam. Proses
coding ideks nalisis itu dilakukan di ruang rawat inap tapi assembling tetap di ruang rm. Seelang
assembling coding lalu disimpan. Lalu juga ada laporan.pelayanan surat ket medis dihgunakan untuk
:kasus hukum, asuransi suasta (syaratnya pasien harus mengajukan surat pengajuan pada ketua rekam
medis, kemudian untuk laporan diberikan ke dinkes).
Pelaporan rumah sakit pertama diberikan kepada satuan kerja dulu lalu dilaporkan kepada masing-
masing tujuan. Proses collecting data inilah yang menjadi perhatian karena berkaitan dengan kualitas
data apakah data baik atau tidak

Kewajiban coding untukn melakukan analisis.

Proses koding itu sekaligus proses index

Sistem penomoran yang digunakan rs sarjito itu unit numbering sistem (karena riwyat bkesehatan
pasien akan jadi satu kesatuan sehingga dokter bisa langsung tau tanpa perlu mencari-cari lagi.

Ruang penyimpanan harus steril (hanya orang-orang tertentu yang masuk ke sana ). Di Instalasi rekam
medis rs sarjto memasang 3 finger print untuk menjaga keamanan (ruang pertama, ruang
penyimpanan),jadi ruangan steril
Kesalahan simpan akan terkurangi apabila menggunakan sistem TDF. Pekerjaan juga akan tersebar
merata. Jadi tanggung jawab petugas sesuai dengan nomor pasien masing-masing

Yang diberi nomor 2 digit terakhir. Pemberian kode warna harus ada surat keputusan pimpinan rumah
sakit. Ini juga sebagai alat control.
Tracer dasar untuk proses pengendalian. Sebagai petunjuk data rekam medis ada dimana.

Mengacu pada permenkes 269. Minimal retensi 5 tahun sejak kunj terakhir pasien
penyimpanan secara permanen itu harus ada regulasinya.

Pemusnahan dapat dilakukan dengan dibakar habis, dicacah, di daur ulang . Proses penghancuran harus
disaksikan oleh tim pemusnah.pemusnahan itu intinya berkas yang sudah dimusnahkan kembali tidak
dapat dikenalilagi. Tim pemusnah itu adalah kementian kesehatan
Setiap pelayanan atau poliklinik ada fasilitas sendiri sendiri (jadi setiap petugas memiliki kewenangan
sendiri sendiri sesuai tugas pokok dan fungsinya).
sebagai rekam medis bisa melakukan verifikasi atau mencari riwayat pelayanan pasien untuk analisis
kualitas.

Mutasi pasien yang input data adalah perawat untuk kelengkapan sensus harian.
RS Santosa Bandung

Muzna Iqbal Nurzeha

Keberadaan instalasi rekam medis ditentikan SK direktur Pedoman pengorganisasian yang mengorganir
petugas rekam medis. Pedoman pelayanan mencakup kegiatan kegiatan. Apabila di pedoman pelayanan
kurang detail lalu dijelaskan lagi di panduan. Spo itu tatalaksananya. Inilah poin –poin yang banyak
ditanyakan ketika akreditasi. (payung hukum)
Unit distribusi & filling yang mengantar ngantar rekam medis.

Pendaftaran rawat jalan sudah ada aplikasi mobile sehingga pasien sudah bisa mendaftar secara mandiri
(Santosa pasien). Pasien bisa mendaftar secara mandiri, jadwal praktek dokter, dan layanan pasien.
Untuk mengetahui tempat tidur yang kosong
1. Penormoran di santosa semuanya suda terisistem. Pengumpulannya sentralisasi dekat
poliklinik.penomorannya terminal. Dua digit nomor akhir di beri warna untuk terhindar dari miss
file.
2. Kebijakan hukum rsud sardjito. Ada kebijakan tentang penyelenggaraan rekam medis
sebenarnua secara garis besar sama dengan rs santosa. Itu merupakan acuan yang dipergunakan
dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Seperti contohnya surat keputisan, kode warna,
penomoran unititu semua merupakan regulasi.
3. Ada kendala dalam penerapan e record karena petugas gak kebiasaan. Di dalam proses
identifikasi kendala membuat hari khusus untuk melakukan evaluasi pada hari jumat minggu
kedua dan hari jumat minggu ke 4. Kenadala-kendala itu akan menjadi masukan d=seg=hingga
dapat terjadi penyempurnaan.
4. Pasien pasien yang sudah pakai e record lalu pasien rekam medis manual dilakukan scan
sehingga langsung masuk ke komputer (ahli media). Shingga riwayat penyakit sebelumnya bisa
terlihat. Untuk pengendalian nomor, pada saat regristrasi harus berhati-hati.
5. Bagaimana dengan identifikasi pasien dengan gangguan jiwa?
Untuk pasien gangguan jiwa identifikasinya khusus yaitu ada fotonya dibandingkan foto ketika
datang, nanti setelah dirawat 1 minggu difoto lagi, nah nanti dilihat perkembangannya.
Bagaimana pelepasan gelang pasien seharusnya pulang tapi belum bisa membayar atau
menyelesaikan adm?
Perlu dipahami rumah sakit pemerintah tidak akan menahan pasien kalau belum bayar.
Gelangnya tetep dilepas meskipun belum bayar. Lalu tanggung jawabnya gimaan nanti ada surat
penyataan bahwa pasien atau keluarga pasien akan menyelesaikan adm nya.
6. Pada bagan alur pelayanan pasien yg meninggal buat suket kematian, apakah nanti apabila ada
orang yang identifikasinya belum diketahui dapat berpengaruh dalam pengisian suket.
Pasien kll biasanya diante oleh polisi yang membawahi wilayah tersebut, sehingga
komunikasinya kepada polisi.kalau sampai meninggal identitasnya belum diketahui maka
jenazahnya akan disimpan dulu ke ruang jenazah sedangkan polisi akan mencari identitas pasien
tersebut. Kalau sampai waktu tertentu tidak ada tanggung jawab maka pihak rumah sakit akan
bekerja sama dengan dinas sosial
7. Berkaitan dengan pertanyaan dari eden tadi adakah ketentuan berapa lama pasien yang mulai
dari dirawat sampai meninggal tidak diketahui identitas pasien samapai akhirnya diserahkan
kepada dinas sosil
8. Pada proses koding profesionalisme seorag koder sangat diperlukan dan termasuk penentuan
kualitas pengodean. Bagaimana cara untuk meminimalisir kesalahan dalam pihak koder?
Koder dari diagnose harus menyesuakian dengan hasil diagnosa dengan pemeriksaan
penunjangnya apabila tidak sinkron harus ada proses konfirmasi langsung ke dokternya. Apabila
masih ditemukan kesalahan bisa dilakukan monitoring koding (untuk mngecek keakuratan tiap
koding).
Apakah ada kemungkinan antara rekam medic elektronik dengan rekam medic manual apabila
terjadi ketidak sinkronan di rsud sardjito?
Sebenarnya yang dibandingkan bukan rekam medis manual dengan elektronik.yang bisa
idlakukan adalah evaluasi pada penelitian baik itu yang manual maupun leketronik. Jadi caranya
rssardjito ada panitia dalam penelitian dimanasetiap spesialis menjadi anggota
9. Terkait standar kelas pemeriksaan penunjang ada yang lengkap dan tidak.ada penentuan dalam
standar kelas rumah sakit akan berpengaruh pada kelengkapan pada pelayanan penunjang.
10. Kalau ri kan belum elektronik sedangkan rj sama ugd udah nah dokter itu tetep bisa lihat
meskipun tanpa dicetak.tapi surang pengantar itu tetep harus dicetak untuk ksp ksm yang
kebetulan ri nya belum elektronik
11. Resume medis di ahli mediakan, ringkasan masuk dan keluar di ahli mediakan, laporan operasi di
ahli mediakan (menggunakan scanner) llau langsung masuk ke nomor rekam medis pasien yang
di hali mediakan