LAPORAN DAN ASKEP

IBU NIFAS

Di Susun Oleh :

1. Andini Rahma Nidaul Izza (J210190040)

2. Indah Ambarwati (J21019004 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVWESITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2021
A. PENGERTIAN IBU NIFAS

Masa nifas (Puerperium) adalah masa yang dimulai setelah plasenta keluar dan berakhir
ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan semula (sebelum hamil). Masa nifas
berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Selama masa pemulihan tersebut berlangsung, ibu
akan mengalami banyak perubahan, baik secara fisik maupun psikologis sebenarnya
sebagian besar bersifat fisiologis, namun jika tidak dilakukan pendampingan melalui
asuhan kebidanan maka tidak menutup kemungkinan akan terjadi keadaanpatologis
(Sulistyawati A, 2009). Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu atau 42 hari
namun secara keseluruhan akan pulih dalam waktu 3 bulan. Masa nifas atau post partum
disebut juga peurperium yang berasal dari bahasa latin yaitu dari kata “Puer” yang artinya
bayi dan “Parous”berarti melahirkan. Nifas yaitu darah yang keluar dari rahim karena
sebab melahirkan atau setelah melahirkan. Darah nifas yaitu darah yang tertahan tidak bisa
keluar dari rahim dikarenakan hamil. Maka ketika melahirkanlah darah tersebut keluar
sedikit demisedikit. Darah yang keluar sebelum melahirkandisertai tanda-tanda
kelahiranmaka itu termasuk darah nifas juga. Waktu masa nifas yang paling lama pada
wanita umumnya adalah 40 hari, dimulai sejak melahirkan atau sebelum melahirkan (yang
disertai tanda-tanda kelahiran). Jika sudah selesai masa 40 hari akan tetapi darah tidak
berhenti-henti atau tetap keluar darah, maka perhatikanlah bila keluarnya di saat
ada(kebiasaan) haidh, maka itu darah haid akan tetapi jika darah keluar terus menerus dan
tidak pada masa-masa haid dan darah uterus dan tidak berhenti mengalir, perlu
dipersiapkan ke bidan atau dokter (Saleha S, 2009).

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI ORGAN TERKAIT

a. Uterus
Involusi uterus meliputi reorganisasi dan pengeluaran desidua/
endometrium dan eksfoliasi tempat perlekatan plasenta yang ditandai dengan
penurunan ukuran dan berat serta perubahan pada lokasi uterus juga ditandai
dengan warna dan jumlah lokia.
b. Locheamulai
 Terjadi pada jam-jam pertama postpartum, berupa sekret kental dan banyak.
Berturut-turut lochea rubra(2 hari post partum), lochea sanguinolenta(3 –7 hari post
partum), lochea serosa(7 -14 hari post partum), lochea alba(setelah 2 minggu).
c. Vagina dan perineum
Segera setelah kelahiran, vagina tetap terbuka lebar mungkin mengalami
beberapa derajat oedema dan memar di celah pada introitus. Setelah satu hingga
dua hari pertama postpartum, tonus otot vagina kembali dan celah vagina tidak lagi
lebar dan tidak lagi edema.Sekarang vagina menjadi berdinding lunak lebih besar
dari biasanya dan umumnya longgar. Ukurannya menurun dengan kembalinya
rugae vaginasekitar minggu ketiga postpartum. Ruang vagina sedikit lebih besar
daripada sebelum kelahiran pertama.
d. System Pencernaan
Biasanya ibu mengalami konstipasi setelah melahirkan anak. Hal ini
disebabkan karena pada waktu melahirkan alat pencernaan mendapat tekanan yang
menyebabkan kolon menjadi kosong, pengeluaran cairan yang berlebihan pada
waktu persalinan (dehidrasi), kurang makan, hemorroid, laserasi jalan lahir. Supaya
buang air besar kembali teratur dapat diberikan diit atau makanan yang
mengandung serat dan pemberian cairan yang cukup. Bila usaha ini tidak berhasil
dalam waktu 2 atau 3 hari dapat ditolong dengan pemberian huknah atau gliserin
spuit atau diberikan obat laksan yang lain (Eny Retna Ambarwati, Diah Wulandari,
2009, p.80).

C. ETIOLOGI IBU NIFAS

Etiologi post partum dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Post partum dini
Post partum dini adalah atonia uteri, laserasi jalan lahir, robekan jalan lahir
dan hematoma.
b. Post partum lambat
Post partum lambat adalah tertinggalnya sebagian plasenta, ubinvolusi
didaerah insersi plasenta dari luka bekas secsio sesaria.
 Etiologi peryebab perdarahan menurut Ambarwati dan Wulandari (2010:127) :

1. Atonia uteri
2. Retensio plasenta
3. Laserasi jalan lahir(Ruptur uteri, Perlukaan vagina, Perinium).
4. Retensio sisa plasenta
5. Infeksi plasenta
6. Sub involusi.

D. PATWAY
Persalinan

Normal

(kala I, tindakan episiotomy / tidak )

Respon psikologis terputusnya komunitas respon fisiologis

Jaringan dan saraf

Resti infeksi

Kurangnya pengalaman trauma mekanis nyeri akut

Anggota keluarga pendarahan trauma kandung kemih ketakutan bergerak

Kurang pengetahuan perubahan peran resiko tinggi retensi urine keterbatasan gerak
(kebutuhan belajar menjadi orang tua kekurangan dan aktivitas

Mengenai perawatan volume cairan

Diri dan bayi)

Ketidakefektifan resiko tinggi perubahan perubahan resiko

Menyusui cidera eliminasi urine eliminasi urine konstipasi

E. PATOFISIOLOGI IBU NIFAS

Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan plasenta yang akan ditandai oleh
perdarahan pervaginam, pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum lepas maka tidak
akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan
perdarahan yang cukup banyak dan harus diantisipasi dengan segera melakukan placenta
manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam. Sisa plasenta bisa diduga karena kala
uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual menemukan adanya
kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada
perdarahan dari ostium uteri eksternum. (Prawirohardjo. 2008. h. 527) Lepasnya plasenta
tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implantasinya,
sehingga menyebabkan terganggunya retraksi dan kontraksi otot uterus, yang
menyebabkan sebagian pembuluh darah tetap terbuka serta menimbulkan perdarahan.
Pembentukan epitel akan terganggu sehingga menimbulkan perdarahan yang
berkepanjangan. (Manuaba. 2007. h. 811). Dari beberapa pendapat diatas dapat
disimpulkan bahwa patofisiologi retensio sisa plasenta terjadi karena kala uri berlangsung
tidak lancar, disebabkan sebagian plasenta masih melekat pada tempat implantasinya yang
menyebabkan terganggunya kontraksi otot uterus dan menimbulkan perdarahan.

F. TANDA DAN GEJALA IBU NIFAS

Tanda-tanda dan gejala masa ibu nifas menurut Siti Saleha (2009) adalah sebagai berikut:
a. Pengeluaran cairan vagina yang berbau busuk.
b. Rasa sakit dibagian bawah abdomen atau punggung.
 c. Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan.
d. Demam, muntah, rasa sakit sewaktu BAK atau jika merasa tidak enak badan.
e. Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama.
f. Merasa sangat letih dan nafas terengah-engah.
g. Uterus berkontraksi kurang adekuat
h. Perdarahan segera
i. Tali pusat putus
j. Plasenta atau sebagian tidak lengkap.
k. Inversiouteri akibat tarikan perdarahan lanjut.

G. KOMPLIKASI IBU NIFAS

a. Perdarahan Postpartum
Perdarahan postpartum/ hemorargi postpartum (HPP) adalah kehilangan
darah sebanyak 500 cc atau lebih dari traktus genetalia setelah melahirkan.
b. Infeksi Masa Nifas
Infeksi nifas atau puerperium adalah infeksi bakteri yang berasal dari
saluran reproduksi selama persalinan atau puerperium. Demam dalam nifas
sebagian besar disebabkan oleh infeksi nifas, maka demam dalam nifas merupakan
gejala penting dari penyakitini. Demam ini melibatkan kenaikan suhu sampai 38oC
atau lebih selama 2 hari dalam 10 hari petama pascapersalinan kecuali 24 jam
pertama (Astuti, dkk 2015).
c. Bendungan ASI
Selama 24 hingga 48 jam pertama sesudah terlihatnya sekresi lacteal,
payudara sering mengalami distensi menjadi keras dan berbenjol-benjol. Keadaan
ini yang disebutdengan bendungan air susu, sering merasakan nyeri yang cukup
hebat dan bisa disertai dengan kenaikan suhu tubuh. Kelainan tersebut
menggambarkan aliran darah vena normal yang berlebihan dan penggembungan
limfatik dalam payudara, yang merupakan prekusor regular untuk terjadinya
laktasi. Keadaan ini bukan merupakan overdistensi sistem lacteal oleh air susu.
d. Mastitis
 Mastitis adalah infeksi payudara.Mastitis terjadi akibat invasi jaringan
payudara oleh organisme infeksius atau adanya cedera payudara.
e. Depresi Berat
Depresi berat dikenal sebagai sindroma depresif non psikotik pada
kehamilan namun umumnya terjadi dalam beberapa minggu sampai bulan setelah
kelahiran.
H. PERAWATAN MASA NIFAS
1. Perhatian segera setelah melahirkan
Untuk mencegah terjadinya pendarahan, uterus hendaknya
melalui dinding abdomen dengan interval yang sering setelah lengkah kalatiga
persalinan yaitu lahirnya plasenta.
2. Perawatan Vul1a
Perawatn vul1a dilakukan dengan cara genitalia eksterna dan pantat dicuci
dengan sabun dan air demikian rupa hingga cairan yang mengalir dari
vulvadan perineum turun ke anus, jangan kearah sebaliknya.
3. Rasa sakit selanjutnya
Untuk mengurangi p embengkakan dan rasa sakit pada jahitan perineum dapat
dilakukan pengompresan kantong es pada erinium.
2. Ambulasi dini
Ambulasi dini dilakukan untuk memulihkan kondisi. Ambulasi juga
banyak menurunkan frekuensi trombosis dan emboli paru pada masa nifas.Untuk
ambulasi pertama sekurangkurangnya sejrang petugas hendaknya siap mmbantu
mencegah cidera kalau wanita tersebut pingsan.
4. Senam nifas
Senam nifas diperlukan untuk membantu mengembalikan tonus pada dinding
abdomen. Bolehdimulai beberapa waktu setelah persalinan pervagina dan
segeravsetelah sakit perut berkurang setelah seksio sesaria.
5. Diet
Diet ibu menyusui, dibandingkan dengan yang dikonsumsi selama hamil
hendaknya agak ditambah,khususnya kalori dan protein.
I. PERIODE PADA MAS NIFAS
 1) Puepurium diri
Yaitu pemulihan dimana ibu terlah diperbolehkan diberi dan berjalan-jalan
2) Puerpurium intermedial
Yaitu pemulihan menyeluruh alat-alat genital yang lamanya 6-8 minggu.
3) Remote puerpurium
Yaitu wktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat secara sempurna terutama selama
hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a) Keluhan Utama
Sakit perut, pendarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bengkak
b) Riwayat kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit
c) Riwayat persalinan
 Tempat persalinan
 Normal atau terdapat komplikasi
 Keadaan bayi
 Keadaan ibu
d) Riwayat nifas yang lalu
 Pengeluaran asi lancer / tidak
 BB bayi
 Riwayat ber KB / tidak
e) Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum pasien
 Abdomen
 Saluran cerns
 Alat kemih
 Lochea
 Vagina
 Perineum + rectum
 Ekstremitas
  Kemampuan perawatan diri
f) Pemeriksaan psikososial
 Respon + persepsi keluarga
 Staus psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi
K. DIAGNOSA
1. D.0074 Gangguan mobilitas fisik b. d nyeri
2. D.0075 Ketidak nyamanan pasca partum b.d involusi uterus, proses pengembalian
ukuran Rahim krukuran semula
L. RENCANA KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. D.0074 Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan

mobilitas fisik b. d nyeri
I.08238
tindakan mobilitas fisik
Manajemen nyeri
keperawatan selama 1x24
obsevasi
Kriteria hasil :
 Identifikasi
 Nyeri pasien berkurang
skala nyeri
 Pasien merasa nyaman
 Identifikasi
 Pasien tidak cemas
respon nyeri

Terapeutik

 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Control
lingkungan yang
memperberat
nyeri
 Edukasi

 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri
2. D.0075 Ketidak nyamanan Tujuan : Setelah dilakukan
I.12429
pasca partum b.d involusi tindakan keperawatan pasca
Edukasi perawatan
uterus, proses partum selama 1x24
perineum
pengembalian ukuran Kriteria hasil :
Rahim krukuran semula  Kontraksi uterus Obsevasi
menurun
 Identifikasi
 Keluhan tidak nyaman
pengetahuan ibu
menurun
tentang
 Pemulihan perineum perawatan
membaik perineum

Edukasi

 Jelaskan
perosedur
perineal hygiene
yang benar
 Jelaskan tanda
tanda infeksi
pada perineum
 Anjurkan selalu
menjaga area
genital agar
tidak lembab
 Anjurkan sering
 mungkin
mengganti
celana dalam

SOAL VIGNETE ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS

KUNJUNGAN KE I (11 Maret 2021, jam 17.30 WIB)

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
 1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rt. 03 Rw 04, Sukapura, Jakarta Utara
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No. register :
Diagnosa medis : G3P3A0 Pospartum
Tanggal persalinan : 11 Maret 2021
Tanggal masuk : 11 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 11 Maret 2021
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Penjahit
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Rt. 03 Rw. 04, Sukapura, Jakarta Utara
B. ALASAN MASUK RS
Datang ke puskesmas Kel. Sukapura untuk memeriksakan kehamilannya dan merasakan
perut kencang – kencang.
C. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan masih susah untuk berjalan, maka ibu berjalan pelan – pelan karena
masih terasa perih pada jahitannya, dan masih terasa sedikit mulas.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

 Ny. R mengatakan masih susah untuk berjalan, maka ibu berjalan pelan- pelan karena
masih terasa perih pada jahitannya, dan masih terasa sedikit mulas.
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Ny. R mengatakan tidak memiliki riwayat atau menderita penyakit seperti hipertensi,
hepatitis B, jantung, asma, diabetes mellitus, alergi, infeksi menular seksual.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstuasi
1) Menarche : 14 tahun
2) Lamanya haid : 7 hari
3) Siklus : 28 hari
4) Banyaknya : 4-5 kali ganti pembalut per hari
5) Sifat darah : Encer
6) HPHT : 20 Juni 2020
7) Taksiran persalinan: 27 Maret 2021
b. Riwayat perkawinan
1) Usia perkawinan : 23 tahun
2) Lama perkawinan : 7 tahun
3) Pernikahan ke :1
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil : IUD
2) Waktu dan lama penggunaan : Sejak 2018, selama 3 tahun
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : Tidak ada
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilakukan setelah persalinan
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
 2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
G3P3A0

No Tgl U.K Jenis Tempat JK BB Masalah Keadaan

partus partus penolong Hamil Lahir Nifas Bayi anak
1. 2013 38 Spontan Bidan P 2800 - - - - Sehat
2. 2017 38 Spontan Bidan L 3100 - - - - Sehat
3. 2019 37 Spontan Bidan P 3010 - - - - Sehat

b. Riwayat persalinan sekarang

1) P3A0
2) Jenis persalinan : Normal
3) Komplikasi : Tidak ada
4) Lama persalinan
Kala I : ±2 jam
Kala II : ±24 menit
Kala III : 6 menit
Kala IV : 2 jam
5) Perdarahan : ±200 ml
6) Plasenta : Lahir lengkap
7) Perineum : Ruptur grade II
8) Bayi
BB : 3010 gram
PB : 47 cm
LK : 33 cm
LD : 33 cm
LP : 32 cm
Lila : 12 cm
H. DATA BIOLOGIS
1. ADL
a) Nutrisi
Sebelum Melahirkan
Untuk nutrisi frekuensi makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk, dan sayur.
Setelah Melahirkan
Makan nasi, dengan lauk, dan sayur
b) Istirahat dan tidur
Lamanya tidur terakhir 2 jam
c) Eliminasi
Belum BAB, sudah BAK. Terakhir BAK jam 17.00 WIB
d) Personal Hygiene
Ny. R ganti pembalut 2x
e) Mobilitas dan aktivitas
Sudah dapat berjalan ke kamar mandi sendiri
2. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,6 oC
RR : 20 x/menit
b. Wajah
Tidak ada edema, tidak pucat
c. Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva merah, tidak mengeluarkan secret
d. Leher
Tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid
e. Payudara
 Simetris, tidak ada lesi, puting susu menonjol, tidak ada pembengkakan, tidak ada
benjolan, tidak ada bendungan ASI, kolostrum keluar
f. Abdomen
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik, konsistensi keras
Kandung kemih : Kosong
g. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris, tidak ada edema
h. Genitalia
Vulva vagina : Tidak ada kelainan
Perineum : Luka jahitan masih basah
Lochea : Rubra
i. Anus : Tidak ada hemoroid

KUNJUNGAN KE 2 (17 Maret 2021, jam 16.00 WIB)

I. DATA BIOLOGIS
1. ADL
a) Nutrisi
Makan nasi, dengan sayur sop bakso dan ikan tongkol
b) Hidrasi
Ny. R minum kurang lebih 2 liter air sehari
c) Istirahat dan tidur
2 jam (tidur siang)
d) Eliminasi
BAB lancar, BAK terakhir 15 menit yang lalu
e) Personal Hygiene
Ny. R ganti pembalut 3x sehari
f) Mobilitas dan aktivitas
Sudah seperti biasa, tidak ada keluhan
2. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Kondisi umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,3 oC
RR : 20 x/menit
b. Wajah
Tidak ada edema, tidak pucat
c. Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva merah, tidak mengeluarkan secret
d. Leher
Tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid
e. Payudara
Simetris, tidak ada lesi, puting susu menonjol, tidak ada pembengkakan, tidak ada
benjolan, tidak ada bendungan ASI
f. Abdomen
TFU : Setengah simpisis pubis
Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Kosong
g. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris, tidak ada edema
h. Genitalia
Vulva vagina : Tidak ada kelainan
Perineum : Luka jahitan kering
Lochea : Sanguilolenta
i. Anus : Tidak ada hemoroid
KUNJUNGAN KE 3 (17 April 2021)

KELUHAN UTAMA

- Ibu mengatakan tidak ada keluhan, jahitan sudah tidak terasa lagi, pengeluaran
pervaginamnya masih merah tetapi encer dan hanya sedikit, tidak banyak seperti
setelah lahiran. Ibu selalu menyusui setiap kurang dari 2 jam sekali, dan ASI nya
lancer, tidak ada keluhan tentang menyusui.
- Ibu berniat memakai KB dengan jenis Depo atau suntik 3 bulan yang sebelumnya sudah
pernah memakai Depo dan Spiral

1. Penampilan umum
Kondisi umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36 oC
RR : 20 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah
Tidak ada edema, tidak pucat
c. Mata
Simetris, sklera putih, konjungtiva merah, tidak mengeluarkan secret
d. Leher
Tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid
e. Payudara
Tidak ada bendungan ASI
f. Abdomen
TFU : Tidak teraba
g. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris, tidak ada edema
h. Genitalia
 Vulva vagina : Tidak ada kelainan
Perineum : Luka jahitan kering
Lochea : Loche alba
i. Anus : Tidak ada hemoroid

ANALISIS DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. Ds : Pasien mengatakan masih susah Gangguan mobilitas Nyeri
untuk berjalan, maka ibu berjalan fisik (D.0054)
pelan- pelan karena masih terasa
perih pada jahitannya
Do : -
2. Ds: Pasien mengatakan luka jahitan Resiko infeksi Ketidakadekuatan
terasa nyeri (D.0142) pertahanan tubuh
Do: Luka jahitan masih basah primer

DIAGNOSA
1. Gangguan mobilitas fisik b.d. Nyeri (D.0054)
2. Resiko Infeksi b.d. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (D.0142)

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional TTD
Hasil
Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya 1. Mengetahui KL.3
mobilitas fisik tindakan keperawatan nyeri atau keluhan keluhan pasien
b.d. Nyeri selama 1 x 24 jam fisik lainnya 2. Mengetahui
(D.0054) diharapkan Mobilitas 2. Identifikasi Batasan dalam
fisik pasien meningkat toleransi fisik melakukan
dengan kriteria hasil : melakukan gerakan
pergerakan
 1. Pergerakan 3. Fasilitasi aktivitas 3. Agar
ekstremitas mobilisasi dengan memudahkan
meningkat alat bantu (mis. latihan
2. Nyeri menurun pagar tempat tidur) 4. Agar pasien
3. Gerakan 4. Libatkan keluarga lebih cepat
terbatas untuk membantu dalam latihan
menurun pasien dalam 5. Agar pasien
meningkatkan mengetahui
pergerakan tujuan dan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
prosedur mobilisasi tindakan
Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui KL.3
b.d. tindakan keperawatan gejala infeksi lokal apakah ada
Ketidakadekuatan selama 1x24jam dan sistemik gejala infeksi
pertahanan tubuh diharapkan tingkat 2. Cuci tangan 2. Untuk menjaga
primer (D.0142) infeksi menurun sebelum dan kebersihan
dengan kriteria hasil: sesudah kontak lingkungan
1. Nyeri menurun dengan pasien dan pasien
2. Luka mengering lingkungan pasien 3. Agar pasien
tidak berair 3. Jelaskan dan tanda mengetahui
3. Nyeri menurun gejala infeksi tanda gejala
4. Ajarkan cara infeksi
memeriksa kondisi 4. Agar pasien
luka atau luka mengetahui
operasi cara
memeriksa
kondisi luka
operasi
IMPLEMENTASI
Tanggal Tindakan Respon TTD
Jam
10 Maret 1. Identifikasi adanya nyeri atau S : KL.3
2021 keluhan fisik lainnya  Pasien mengatakan
14.00 2. Identifikasi toleransi fisik nyeri di bagian luka
melakukan pergerakan operasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi  Pasien mengatakan
dengan alat bantu (mis. pagar tidak leluasa bergerak
tempat tidur)  Pasien mengatakan
4. Libatkan keluarga untuk nyeri muncul ketika
membantu pasien dalam digunakan bergerak
meningkatkan pergerakan O:
5. Jelaskan tujuan dan prosedur  Pasien tampak dapat
mobilisasi berjalan tapi dengan
pelan dan hati hati
 Pasien dapat berjalan
sendiri ke kamar mandi
10 Maret 1. Memonitor tanda gejala infeksi S: KL.3
local dan sistemik - Pasien mengatakan
2021
2. Mencuci tangan sebelum dan memahami yang semua
14.00 sesudah kontak dengan pasien yang telah diajarkan
atau lingkungan pasien - Pasien mengetahui tanda
3. Mempertahankan teknik aseptic dan gejala infeksi
pada pasien
4. Menjelaskan tanda dan gejala O:
infeksi - Pasien tampak
5. Mengajarkan cara memeriksa memahaminya
kondisi luka atau luka operasi - Pasien tampak menambah
6. Menganjurkan meningkatkan jumlah asupan nutrisi
asupan nutrisi
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
EVALUASI
No Tanggal Jam Diagnosa Evaluasi TTD
1. 10 Maret Gangguan S : Pasien mengatakan dapat KL.3
2021 mobilitas fisik berjalan tapi masih sakit
14.00 b.d. Nyeri O : Pasien dapat berjalan sendiri ke
(D.0054) kamar mandi
A : Masalah teratasii sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
2. 10 Maret Resiko Infeksi S: Pasien mengatakan memahami KL.3
2021 b.d. yang telah dijelaskan dan diajarkan
14.00 Ketidakadekuatan oleh perawat
pertahanan tubuh O : Pasien terlihat paham dan dapat
primer (D.0142) mempraktikannya
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi