ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. N DENGAN STATUS OBSTETRI G2 P1 A0

DI BOROBUDUR KAB. MAGELANG

Disusun oleh :
Dwi Ayu Rahmawati 20.0604.0005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2021
 DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. N
2. Umur : 32 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam
5. Penanggungjawab : Tn. A
6. Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Kesehatan umum :
 Keluhan utama : Punggung sering pegal
 Status obsteteri : G (Gravida) 2 P (Partus) 1 A (Abortus) 0
 Siklus menstruasi : Normal (±30 hari)
 Kehamilan direncanakan : Iya
 HPHT : 12 Oktober 2020
 HPL : 19 Juli 2021
 Usia kehamilan : 6 Bulan
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada
 Tinggi badan : 160
 Berat badan : 53Kg
 LILA : 29cm
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 76x/menit
 Suhu : 36,3°C
 Respirasi : 20x/menit

2. Riwayat kehamilan
 Trimester I : Cepat lelah
 Trimester II : Cepat lelah, pinggang sakit
 Trimester III :-
3. Riwayat Kesehatan Dahulu ( penyakit, kecelakaan,dll) : kecelakaan motor
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (adakah riwayat kehamilan kembar) : tidak ada
5. Riwayat pengobatan : tidak ada
6. Kemampuan mengontrol kesehatan :
 Yang dilakukan bila sakit : periksa ke dokter
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) : klien mengatakan jarang
berolahraga
7. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) : klien merupakan
seorang PNS di Puskesmas Borobudur, memiliki jaminan kesehatan

8. Pengobatan sekarang :
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1 Sangobion 1 tablet/ 24 jam Fe, asam folat, Penambah darah

vit.B12
 9. Riwayat persalinan sebelumnya :
Komplikas
Tempat i dan
No Jenis Cara persalinan BB Umur Keadaan
masalah
Ana Kelamin Lahir dan lahir anak kesehatan
selama
k penolong sekarang saat ini
proses
persalinan

1 Perempuan SC RSUD 2,8Kg Tidak ada 7 Tahun Sehat

Tidar

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION :
2. NUTRITION :
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
 BB biasanya : 53Kg dan BB sekarang : 60Kg
 Tinggi Badan : 160cm
 Lingkar perut : 91cm
 Lingkar kepala : 55cm
 Lingkar dada : 57
 Lingkar lengan atas : 29cm
 IMT : 23,4375

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal : tidak ada

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak : turgor kulit elastis, mukosa bibir lembab,
conjungtiva tidak anemis
d. D (Diet) meliputi jenis makanan, frekuensi makan dan nafsu makan : klien
mengatakan nafsu makan tidak ada masalah, frekuensi makan 3x sehari
e. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll) : tidak ada
f. Penilaian Status Gizi (kesimpulan hasil pengkajian ABCD) :
g. Pola asupan cairan: klien mengatakan selalu minum air putih 6 gelas sehari
(±1200cc), klien mengatakan BAK 4x sehari (±1000cc)
h. Penilaian Status Cairan (balance cairan) : 1200cc - 1000cc = +200cc
i. Palpasi :
 Leopold 1 : TFU 25cm
 Leopold 2 : Presentasi punggung kiri
 Leopold 3 : Kepala
 Leopold 4 : Belum masuk pintu panggul

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
 Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, sudah bisa
BAK atau belum) : klien mengatakan selalu minum air putih 6 gelas sehari
(±1200cc), klien mengatakan BAK 4x sehari (±1000cc)
 Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada
 Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) : klien mengatakan BAK 4x
 sehari (±1000cc), bau khas, warna kuning jernih
 Distensi kandung kemih/retensi urine : tidak ada

b. Sistem Gastrointestinal
 Pola eliminasi : klien mengatakan BAB lancar, 1 hari 1x
 Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi : tidak ada

c. Sistem Integument
 Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) : turgor kulit elastis,
kulit tampak lembab, suhu tubuh 36,3°C
 Wajah (adakah chloasma gravidarum, hiperpigmentasi) : tidak ada

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
 Jam tidur : klien mengatakan selama puasa ini tidurnya kurang karena
harus menyiapkan sahur apabila malam
 Insomnia : tidak ada
 Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada

b. Aktivitas
 Pekerjaan : PNS
 Kebiasaan olah raga : Jarang
 ADL :
a) Makan : mandiri
b) Toileting : mandiri
c) Kebersihan : mandiri
d) Berpakaian : mandiri
 Bantuan ADL : mandiri
 Kekuatan otot :
5 5
5 5

 ROM : aktif
 Resiko untuk cidera : tidak beresiko

c. Cardio respons
 Penyakit jantung : tidak ada
 Edema esktremitas : tidak ada
 Tekanan darah dan nadi
a) Duduk : 110/80 mmHg
b) Nadi : 76x/menit
 Tekanan vena jugularis : tidak ada
 Capillary refill : <1detik
 Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak ada lesi dan jejas
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : pekak
 d) Auskultasi : tidak ada suara tambahan

d. Pulmonary respon
 Penyakit sistem nafas : tidak ada
 Penggunaan O2 : tidak ada
 Kemampuan bernafas : spontan
 Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) : tidak ada
 Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : tidak ada jejas dan lesi, pengembangan dada sama
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : tida ada weezing dan ronchi

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
 Tingkat pendidikan : D3
 Mengikuti kelas prenatal : Tidak
 Kunjungan selama hamil : 3x
 Pengetahuan tentang penyakit : klien mengetahui tentang penyakit
HIV, hepatitis, dan
siphilis
 Senam hamil : tidak
 Adakah hewan peliharaan : tidak ada
 Penkes yang ingin ibu dapatkan : cara untuk mengatasi nyeri pinggang
selama kehamilan
 Orientasi (waktu, tempat, orang) : sesuai

b. Sensasi/persepsi
 Riwayat penyakit jantung : tidak ada
 Sakit kepala : tidak ada
 Penggunaan alat bantu : tidak ada
 Penginderaan : normal

c. Communication
 Bahasa yang digunakan : jawa dan Indonesia aktif
 Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
 Perasaan cemas/takut
 Perasaan putus asa/kehilangan
 Keinginan untuk mencederai
 Adanya luka/cacat
: tidak ada, klien mengatakan tidak sabar
ingin segera melihat bayinya karena
sudah lama sekali menunggu
kehamilan kedua ini
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan:
 Orang terdekat : suami
 Perubahan peran : tidak ada
 Perubahan psikologis : tidak ada
 Interaksi dengan orang lain : baik
 Stres/pikiran lain : klien mengatakan suka sebel kalau pekerjaan
rumah tidak ada yang membantu

8. SEXUALITY
a. Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
b. Periode menstruasi : normal (±30 hari)
c. Perdarahan menstruasi : normal
d. Metode KB yang digunakan : AKDR
e. Masalah penggunaan KB : tidak ada
f. Pemeriksaan papsmear : belum dilakukan
g. Pemeriksaan payudara/SADARI : tidak ada gangguan

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/takut/cemas : klien mengatakan belum cemas, mungkin
nanti kalau sudah mendekati HPL
baru deg- degan
b. Kemampan untuk mengatasi : tidak ada
c. Perilaku yang menampakkan cemas : tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Kegiatan keagamaan yang diikuti
: sholat wajib dan tarawih
b. Kemampuan untuk berpartisipasi
: klien mengatakan kadang sholat di
mushola komplek
c. Kegiatan kebudayaan : tidak ada
d. Kemampuan memecahkan masalah : bermusyawarah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak ada
b. Imunisasi TT : sudah dilakukan
c. Gangguan thermoregulasi : tidak ada (36,3°C)
d. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, kondisi
hipertensi,pendarahan, hipoglikemia, gaya hidup yang tetap) : tidak ada
e. Pemeriksaan panggul luar
 Distansia spinarum :
 Distansia cristarum :
 Conjugata eksterna :
 Lingkar panggul :
f. Ekstremitas
Atas/ bawah : adakah oedema atau kelainan lain : tidak ada
g. Genetalia : tidak ada gangguan
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
 Provokes (yang menimbulkan nyeri) : aktivitas
 Quality (bagaimana kualitasnya) : seperti ditarik dan panas
 Regio (dimana letaknya) : pinggang
 Scala (berapa skalanya) : 3
 Time (waktu) : hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : klien mengatakan sering kecapaian apabila
beberes rumah

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :-
D. ANALISA DATA
Tanggal dan
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
27 April 2021 DS : Agen Nyeri Akut 1
19.00 1. Klien mengatakan nyeri pinggang Pencedera (D.0077)
2. P : aktivitas Fisik
3. Q : ditarik dan panas
4. R : pinggang
5. S:3
6. T : hilang timbul

DO :
1. Klien tampak memegangi pinggang
2. Klien tampak berhati – hati saat hendak berdiri

27 April 2021 DS : Gangguan Gangguan Rasa 2

19.00 1. Klien mengatakan sering kecapaian apabila beberes rumah Adaptasi Nyaman
2. Klien mengatakan sering sebal apabila pekerjaan rumah Kehamilan (D.0074)
tidak ada yang membantu

DO :
1. Postur tubuh klien sudah tampak berubah karena
mengandung 6 bulan

27 April 2021 DS : - Kesiapan 3

19.00 1. Klien mengatakan tidak sabar ingin segera melihat bayinya Peningkatan
Menjadi Orang
DO : Tua (D.0122)
1. Adanya dukungan dan perhatian dari keluarga khususnya
suami
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. Ketidaknyamanan b.d gangguan adaptasi kehamilan
3. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua

F. INTERVENSI
Tgl dan
No SDKI SLKI SIKI Rasional
Jam
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066)
Manajemen Nyeri (I. 08238)
(D.0077)
1. 27 April 1 Setelah dilakukan 2x 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui lokasi,
2021 kunjungan asuhan diharapkan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (3 kualitas, intensitas nyeri pada pasien
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
– 5)
mengurangi rasa nyeri (rocking pelvic) 2. Mengetahui skala nyeri pasien
2. Ketegangan otot menurun
(3 – 5) 4. Anjurkan memonitor nyeri secara 3. Membantu mengurangi rasa nyeri
3. Kemampuan menuntaskan mandiri
4. Membantu memanagemen nyeri
aktivitas meningkat (3 – 5. Anjurkan istirahat dan tidur
5) 5. Untuk meminimalisir terjadinya nyeri
 Gangguan
Rasa Edukasi Perawatan Kehamilan : Keluarga
Tingkat Keletihan (L.05046)
Nyaman (I.12425)
(D.0074)
2. 27 April 2 Setelah di lakukan 2x 1. Jelaskan perubahan fisik dan psikologis Untuk mengedukasi keluarga terkait
2021 kunjungan asuhan
masa kehamilan kondisi ibu hamil
keperawatan diharapkan :
1. Verbalisasi lelah menurun 2. Jelaskan kebutuhan aktivitas dan
(3 – 5)
istirahat
2. Lesu menurun (3 – 5)
3. Motivasi meningkat (3 – 3. Jelaskan system dukungan selama
5)
kehamilan
Kesiapan
Peningkatan Peran Menjadi Orang Tua Promosi Antisipasi Keluarga : Konflik
Menjadi
Orang Tua (L.13120) Sibling (I.12466)
(D.0122)
3. 27 April 3 Setelah di lakukan 2x 1. Jelaskan perkembangan dan perilaku Untuk meminimalisir terjadinya konflik
2021 kunjungan asuhan
yang normal kepada keluarga sibling
keperawatan diharapkan :
1. Perilaku menjadi orang 2. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga
tua meningkat (4 – 5)
3. Libatkan anggota keluarga dalam upaya
2. Memberi pengertian pada
anak dan anggota keluarga antisipasi konflik
meningkat (4 – 5)
3. Kebutuhan emosi anak
terpenuhi menjadi
meningkat (3 – 5)
 G. IMPLEMENTASI
No Tgl dan Jam Diagnosa Respon Paraf
Implementasi
1 27 April 2021 2, 3 1. Menjelaskan perubahan – perubahan yang DS : Dwi Ayu
19.30 1. Suami mengatakan haiya jan sekarang Ny. N
terjadi selama masa kehamilan kepada suami
jadi lebih manja
dan anak pertamanya dengan pendekatan 2. An. U mengatakan senang dan sering ikut
mengelus perut bunda, saat ditanya bagaimana
komunikasi yang lebih ringan
perasaan An. U akan mempunyai adik baru

DO :
1. Suami koorperatif
2. Mampu berdiskusi dengan teknik humor
27 April 2021 2 2. Menjelaskan kebutuhan istirahat ibu hamil dan DS : Dwi Ayu
19.30 1. Ny. N membenarkan pernyataan saya dengan
dukungan keluarga menjadi hal penting selama
mengatakan tu kan bener, ibu hamil itu
kehamilan (salah satu dukungan yang dapat memang harus selalu dibantu
2. Besok – besok gausah diminta tolong langsung
diberikan adalah dengan membantu pekerjaan
dibantu ya kak
rumah)
DO :
1. Keluarga koorperatif, mampu berdiskusi
dengan teknik humor
27 April 2021 3 3. Mengedukasi anak pertamanya terkait resiko DS : Dwi Ayu
19.30 1. An. U mengatakan pengen cepat lihat adiknya,
kecemburuannya terhadap calon adiknya
pengen memandikan adek bareng bunda
dengan menanyakan harapan – harapan kepada
DO :
calon adiknya, kegiatan apa saja yang ingin
1. An. U koorperatif, mampu berdiskusi dengan
dilakukan bersama dengan calon adiknya teknik humor
2 29 April 2021 2,3 1. Mengevaluasi dukungan yang diberikan DS : Dwi Ayu
19.30 keluarga dengan menanyakan kegiatan rumah 1. An. U mengatakan bantu nyapu halaman tante,
apa saja yang sudah dibantu oleh An.U dengan ayah bantu nyuci baju ya yah tadi
teknik humor 2. Klien mengatakan, bunda kan jadi seneng kalo
dibantu

DO :
1. Edukasi berhasil
29 April 2021 1 2. Memvalidasi nyeri pinggang klien DS : Dwi Ayu
19.30 1. Klien mengatakan pinggange tu suka pegel
2. Suka kyak ditarik rasane, panas juga kadang

DO :
2. Tampak menunjukkan pinggang yang sakit
29 April 2021 1 3. Mengedukasi klien terkait teknik rocking DS : - Dwi Ayu
19.30 pelvic dengan media video
DO :
1. Klien tampak koorperatif dan antusias
29 April 2021 1 4. Mengedukasi klien untuk membiasakan DS : - Dwi Ayu
19.30 gerakan dengan cara mempraktikkan secara
langsung DO :
1. Klien mampu mempraktikkan secara baik dan
benar
H. EVALUASI
No Tgl & jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. 29 April Nyeri akut b.d agen S:
2021 1. Klien mengatakan nyeri pinggangnya lumayan mendingan
pencedera fisik
20.30
O:
1. Pasien tampak lebih rileks

A:
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik teratasi sebagian

P:
1. Meminta klien untuk mengidentifikasi nyeri secara mandiri
2. Meminta klien untuk mempraktekkan rocking pelvic secara berkala

29 April Ketidaknyamanan b.d S:

2021 1. Klien mengatakan bebannya berkurang, semenjak dikasih tahu waktu itu,
gangguan adaptasi
20.30 suami saya langsung membantu tanpa diminta
kehamilan
O:
1. Pasien tampak bahasia

A:
Ketidaknyamanan b.d gangguan adaptasi kehamilan teratasi

P:
1. Meminta klien untuk mengungkapkan keadaan fisik dan psikologisnya apabila
sedang membutuhkan bantuan

29 April Kesiapan Peningkatan S:

2021 1. Klien dan suami mengatakan ingin segera melihat bayinya
Menjadi Orang Tua
20.30
O:
1. Anak pertama klien menerima kehamilan bundanya

A:
Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua teratasi

P:
1. Selalu memberikan pengertian kepada anak pertamanya untuk meminimalisir
konflik