PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No.15 Telp. [0282] 5293429 Binangun

ANAMNESIS OBSTETRIK
Tgl kunjungan : ....................................................... Nama KK : .............................................................
Nama : ...................................................... Pekerjaan : ............................................................
Umur : ...................................................... Alamat : ...........................................................
Agama : ...................................................... NO BPJS : ............................................................
TLP/ HP : ...................................................... HPHT : .............................HPL : ......................

1. Keluhan Utama : ..............................................................................................................................................

2. Riwayat Menstruasi : Menarche.............th, Lama haid : ...........hari, Siklus :..........hari
3. Riwayat perkawinan : ya/ tdk, nikah ......... kali, nikah I umur .........th, dengan suami sekarang : .........th
4. Riwayat kehamilan sekarang : Frekuensi priksa : .........kali, tempat ANC........................... Imunisasi TT : ............
5. Riwayat Kehamilan dan Nifas yang lalu : G..............P................A.............

N Keadaan Cara Keadaan Tgl Lahir Keadaan Tempat

o Kehamilan persalinan Nifas Anak Penolong

1
2
3
4
5

6. Riwayat Penyakit
Pernah dioname : ya / tdk, kapan..............tempat..............sebab...................., hasil akhir : sembuh / menetap
Pernah di operasi : ya/ tdk, kapan.........................tempat...................., daerah yang dioperasi........................
Penyakit yg pernah/ sedang diderita : DM, Jantung, Hypertensi, Ginjal, Hepertensi, TBC, Malaria, PMS
Penyakit menular dalam keluarga : ada/tdk................penyakit keturunan ada/tdk,..................
keturunan kembar : ada/tdk Cacat : ada / tidak
7. Riwayat KB : Metode KB yang pernah dipakai : ...................lama : .........................komplikasi: ................

KEADAAN UMUM
1. Kesadaran ................................, TD : ...............mmhg, Nadi : ......x/mnt, Suhu : .........C Rr :........x/mnt
TB :..........cm, BB : ........... kg Pemambahan BB selama hamil : ...............kg
2. Muka : oedema ada / tdk, cloasma gravidarium : ada/ tdk
Mulut dan gigi : karies.................................., Stomatitis..................., bibir pecah ................, lidah kotor/ tdk
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid ada/tdk, Pembesaran vena juglaris : ada/ tdk
3. Payudara : hiperpigmentasi aerola +/ - , Puting susu menonjol/ tdk, Benjolan +/-, pengeluaran +/-
4. Sistem kardio : Dispneo/ tachipneo, Wheezing/ nyeri dada/ tidak ada kelainan
5. Ekstremitas atas : Oedem ada/ tdk , Ekstremitas bawah : Oedema/ tdk Varises : ada/ tdk Reflek patela: ada/ tdk

STATUS OBSTETRIK
1. Abdomen : luka bekas operasi : ada/ tidak
Palpasi : TFU................cm, TBJ....................kg, Posisi janin : puka/ puki
Letak janin : memanjang/ lintang/ bahu/ kaki Presentasi : Kepala/ Bokong/ Lintang
His : Frekuensi .............x/ 10 menit, lamanya ....dtk DJJ : ....x/menit ( Teratur/ireguler/ tidak ada)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. HB : .....................gr%, di periksa terakhir UK : ................mg
2. Golongan darah : ................. Hbs AG : +/ -
3. Protein urine : -/ +/++/+++/++++
4. VCT : +/- GDS : ..................mg%
5. SGOT :.....................u/I SGPT : .................u/I

Binangun, Maret
Pemeriksa

1......................................................
NIP.
2.......................................................
NIP.
NIFAS
Tanggal Keadaan umum Mammae/ Uterus Lochea Perineum Lain-lain
Laktasi

Pemeriksaan sebelum pulang

IBU
Keluhan : 1. Tidak 2. Ada, Sebutkan :
Keadaan umum : 1. Baik 2. Sedang 3. Jelek
Payudara : 1. Normal 2. Infeksi 3. Lain-lain, sebutkan :
Laktasi : 1. Ya 2. Tidak
Abdomen : 1. Normal 2. Kelainan :
a. Luka baik
b. Luka tak baik
c. Lainnya
Uterus : Tinggi Fundus Kontraksi
a. Atas pusat a. Kuat
b. Setinggi pusat b. Sedang
c. Bawah pusat c. Lembek
Perineum : 1. Utuh 2. Jaitan baik 3. Jaitan terbuka
Obat yang di berikan :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

KONTRASEPSI : 1. Ya 2. Tidak
Cara kontrasepsi : 1. Kontrasepsi mantap 2. IUD 3. Hormonal 4. Sederhana
Catatatan :
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
PENAPISAN PERSALINAN
Ya Tidak
1. Riwayat bedah secar

2. Perdarahan pervagina

3. Kehamilan kurang bulan ( < 37 minggu )

4. Ketuban pecah dengan meconium kental

5. Ketuban pecah lama ( >24 jam )

6. Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan

7. Ikterus

8. Anemia berat

9. Preeklamsi

10. Tinggi fundus uteri > 40 cm

11. Demam > 38OC, nyeri abdomen, cairan ketuban bau

12. Gawat janin DJJ < 100 atau >180/ mnt

13. Presentasi bukan kepala

14. Tali pusat menumbung

15. Fase aktif primipara dengan kepala 5/5

16. Presentasi majemuk

17. Kehamilan kembar

18. Anak mahal

19. Kondisi syok

20. Ketuban pecah dengan meconium disertai tanda

Gawat janin
21. Penyakit kronis Jantung, Ashma berat, TBC, Kesulitan
Bernafas, DM
22. Tanda gejala persalinan dengan fase laten yang
Memanjang ( fase laten lebih dari 8 jam kontraksi teratur
 Lebih dari 2x dalam 10 menit dan pembukaan servik
Kurang dari 1 cm perjam/ kontraksi kurang dari 2x/ 10 menit

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Umur / Kelamin : ........................................... Th/ Laki- laki/ perempuan
Alamat : ........................................................................................................................
Berkaitan dengan pelayanan BPJS dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah memberikan
persetujuan untuk melakukan tindakan medik dan bersedia menggunakan Kontrasepsi Jangka panjang
Implan atau IUD pasca persalinan sebelum 42 hari

Terhadap : diri saya sendiri/ istri / anak ..........................................................................

Yang bernama : .......................................................................................................................
Umur/ Kelamin : ........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................

Yang bersifat dan tujuan tindakan medik tersebut serta kemungkinan timbul efek samping atau
komplikasi telah sepenuhnya di jelaskan oleh bidan yang bersangkutan dan telah saya mengerti serta
menyadari sepenuhnya.
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk dilakukan pemberian obat/ bahan
medik lainya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik tersebut.

Binangun, .........................................
Bidan yang memberi Yang memberi pernyataan
Informasi

(....................................................) (........................................................)

Saksi
 (........................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No.15 Telp. [0282] 5293429 Binangun

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Saya bertandatangan di bawah ini
Nama : .....................................................................................................................................
Umur : .................................................Th/ Laki – laki / Perempuan
Alamat : ....................................................................................................................................
No KTP : ....................................................................................................................................
Dengan ini mengatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk di lakukan
tindakan medik berupa : ....................................................................................... terhadap diri saya sendiri/
istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan,
Nama : ....................................................................................................................................
Umur : ................................................Th/ Laki – laki / Perempuan
Alamat : ....................................................................................................................................
No KTP : ......................................................................................................................................
Di rawat di : .................................................../ No RM : .......................................................................
Saya juga telah mengatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan selaku saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan untuk bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak di laksanakan tindakan medis
berupa..............................................................................................................................
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan Dokter/ Bidan/Perawat.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk di lakukan tindakan medis yang
di anjurkan Dokter/ Bidan dan Perawat.
Binangun, ........................................
Dokter/ Bidan/ Perawat Yang memberi pernyataan

(.........................................) (...............................................)
Saksi
1. ................................................................( )
2. ................................................................( )
Keterangan
 Isi tindakan medis yang akan di lakukan
 Lingkari dan coret yang lain

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINANGUN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No.15 Telp. [0282] 5293429 Binangun
PERSETUJUAN TINDAKAN RUJUKAN
NOMOR :

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................
Nomer KTP : .................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, menyatakan kesediannya untuk
dilakukan tindakan rujukan pada diri saya, persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari
operator/ petugas kesehatan yang berwenang difasilitas kesehatan, sebagaimana berikut :
1. Diagnosis dan tindakan medis yang di perlukan
2. Alasan untuk dapat timbul bila rujukan tidak di laksanakan
3. Resiko yang dapat timbul bila rujukan tidak di lakukan
4. Resiko yang dapat timbul selama rujuka di lakukan
5. Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang di perlukan untuk merujuk
6. Tujuan merujuk
7. Midalitas dan cara trasparasi yang di gunakan
8. Perkiraan biaya dan sistem pembiyayaan
Penjelasan tersebut diatas sudah jelas dan saya mengerti, dengan demikian saya paham tentang
mengapa dilakukan rujuan, untuk mencegah timbulnya masalah hukum dikemudian hari.
Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujan
maka saya menyerahkan mandat kepada Suami/ Wali yaitu :
Nama : ...................................................................................................................................
Umur : ...................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
No KTP : ....................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................
Binangun, ..................................................
Yang memberi informasi ttd pasien

(.......................................) (...............................................)