8 √ √ 12 √ 2
Kontaminasi debu/benda asing pada saat pengolahan dan pemorsian makanan
9 Kebersihan area kerja √ √ 9 √ 4
10 Petugas kesehatan tidak dilakukan kredensial √ √ 3 √ 9
11 Tidak ada Rincian kewenangan klinis √ √ 3 √ 9
12 Tidak ada Surat Penugasan Klinis √ √ 3 √ 9
13 Tidak dilakukan proses Re-kredensial √ √ 3 √ 9
14 Tidak ada uraian tugas √ √ 3 √ 9
15 Tidak ada sertifikat pelatihan √ √ 2 √ 10
16 Tidak ada STR √ √ 4 √ 8
17 Tidak ada SIP √ √ 4 √ √ 8
18 Tidak ada SK karyawan √ √ 3 √ 9
C FASILITAS RS
1 Timbangan barang tidak dikalibrasi √ √ 2 √ 10
Makanan cepat basi --> suhu tidak terkontrol
Bahan makan busuk --> suhu porka, rusak tidak terkontrol
2 Insiden Listrik padam √ √ 5 √ 7
3 Insiden Air Mati √ √ 5 √ 7
4 Tidak tersedia APD √ √ 10 √ 3
5 Alat penyimpanan dingin tidak terpeliharan √ √ 5 √ 7
6 Thermohygrometer tidak dikalibrasi √ √ 5 √ 7
7 Air yang digunakan untuk memasak terkontaminasi √ √ 5 √ 7
8 Suhu dan kelembaban ruangan tidak sesuai standart √ √ 8 √ 5
9 Gudang bahan makanan, ruang pecucian alat, ruang penerimaan, pengolahan dan
distribusi tidak bebas dari serangga dan binatang perusak. √ √ 5 √ 7
Kecelakaan kerja (Terkena pisau, tersiram air panas, terpeleset, tertimpa benda jatuh,dll)
11 √ √ 5 √ 7
D LINGKUNGAN RS
1 Banjir/meluap √ √ 5 √ 7
2 Kebakaran √ √ 5 √ 7
3 Gempa bumi
......................................... ...................................
Jabatan : Jabatan :