Nomor Ujian : …………………… Nama Peserta ujian : …………………
NILAI KETERANGAN ASPEK YANG DINILAI 0 1 2 3 4 PERSIAPAN Alat Nilai Persiapan : 1 Neck collar sesua ukuran 2 Bantal pasir Nilai 3 Handscon Nil= x 25% Pasien Item 4 Informed consent Penjelasan kepada pasien/keluarga (tujuan dan tindakan yang 5 akan dilakukan 6 Posisi pasien diatur terlentang dan anatomis Petugas 7 Petugas 2 (dua) orang PELAKSANAAN 1 Mencuci tangan 2 Petugas mengenakan masker Pegang kepala pasien dengan cara satu tangan memegang Nilai Pelaksanaan : bagian kanan kepala mulai dari mandibule ke arah temporal, 3 demikian juga bagian sebelah kiri dengan tangan yang lain Nilai dengan cara yang sama Nil= x 75% Petugas yang lain memasukan neck collar secara perlahan ke Item 4 bagian belakang leher dengan sedikit melewati leher Letakan bagian neck collar yang berlekatan tepat dibagian Batas lulus = 2,50 5 dagu Fase Terminasi Rentang nilai 6 Mengevaluasi perasaan pasien 4 = Sangat baik 7 Memberi tindak 3 = Baik 8 Membuat kontrak untuk kegiatan selanjutnya 2 = cukup 9 Mencuci tangan 1 = Kurang 10 Mendokumentasikan hasil tindakan Jumlah nilai Bandar Lampung, ……………………. Nilai Penguji,