LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien .......... dengan ………………………….

Di ruang …………….. RS.............

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

…………….. ……………..
NPP. NIP.

Mengetahui,

Kepala Ruangan
…………………..

……………..
NIP.
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

(LP)

1. Definisi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
2. Anatomi Fisiologi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………
3. Etiologi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
4. Tanda dan gejala
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
5. Patofisiologi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Komplikasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. Penatalaksanaan dan pemeriksaan penunjang
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
8. Asuhan Keperawatan Teori
a. Pengkajian
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Diagnosa (3)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
c. Rencana Asuhan Keperawatan (3)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
d. Implementasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
e. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….

f. Daftar Pustaka ( minimal 5 buku )

1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI ( 2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta,
DPP PPNI
2. Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta DPP
PPNI
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
DPP PPNI
4. Buku Medis…………
5. Buku Medis…………
FORMAT/INSTRUMEN ASKEP KRITIS
Pengkajian
1. BIODATA
1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Status perkawinan
5) Agama
6) Pekerjaan
7) Suku/ bangsa
8) Alamat

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1) Keluhan utama
2) Riwayat keperawatan sekarang
3) Riwayat keperawatan dahulu
4) Riwayat keperawatan keluarga
5) Pola fungsi kesehatan Gordon

3. PEMERIKSAAN FISIK
B1 (Breath)
B2 (Blood)
B3 (Brain)
B4 (Bladder)
B5 (Bowel)
B6 (Bone)

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
ECG, dll

5. PENATALAKSANAAN/TERAPI MEDIK
 ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan Tanda

o Tangan
1
___________________________________________(Kode SDKI)
____________________________________________________________________
2 ____________________________________________________________________
_________________________________ (Kode SDKI)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Dx. Kep Tujuan Kriteria Intervensi TT

Hasil

1 _________ (Kode SLKI) Kriteria (Kode SIKI)

(Kode SDKI) Luaran Utama : Hasil Intervensi Utama :
Tujuan :
(Kode SIKI)
Intervensi Pendukung
(Kode SLKI) Kriteria :
Luaran Tambahan : Hasil
Tujuan :
2
(Kode SDKI)

CATATAN KEPERAWATAN
No Tgl No. Dx Tindakan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Tanggal Tanggal Tanggal

1. S
O
A
P
2. S

O
A
P
 FORMAT/INSTRUMEN Askep di RUANG GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
SIDENTITA

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosa Keperawatan:
Inefektif airway b/d … …
…
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Intervensi :
SURVEY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A 1. Manajemen

Keluhan Lain: ... ... airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda
RPRIME

asing dengan forcep

3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d
………
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran
gas b/d … … …

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal Intervensi :

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen

Retraksi otot dada :  Ada  N/A … … ltr/mnt, via… …
2. Bantuan dengan Bag
Valve Mask
 Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator
Keluhan Lain: … … mekanik
4. … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah
CIRCULATION jantung b/d … … …
2. Inefektif perfusi
jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak Intervensi :

CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan

Pendarahan :  Ya  Tidak ada Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Keluhan Lain: ... ... 3. ……
4. ……

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi
serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d
………
SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ... 3. ………

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
PRIMER

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 1. Berikan posisi head up
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada GCS tiap 5 menit
Keluhan Lain : … … 3. ………
4. ………
5. ………

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Kerusakan integritas
jaringan b/d … … …
2. Kerusakan mobilitas
fisik b/d … … …
 3. ………

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik
ANAMNESA inefektif b/d … … …
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. ………

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :

1. … … …
2. … … …
Alergi :
SECONDARY SURVEY

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :

BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. ………
2. ………
 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi ... ... Intervensi :

Palpasi ... ... 3. … … …

Dada: 4. … … …

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Abdomen:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Pelvis:
SURVEY

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

SECONDAR
Y

Palpasi ... ...

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

1. ………
2. ………
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :

Hasil : 1. … … …
2. … … …
 Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam :

Keterangan : NAMA TERANG :

Daftar Diagnosa Keperawatan

Dx Kep 1 : _________________________________________________(Kode SDKI)
Dx Kep 2 : _________________________________________________(Kode SDKI)
Dx Kep 3 : _________________________________________________(Kode SDKI)

IMPLEMENTASI /CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA Kep WAKTU Tindakan Keperawatan TTD
(menit)
Dx Kep 1 01.45 Kode SIKI = ..............
Luaran Utama : - ……………………………..
................... (Kode SLKI) 02.10 - ………………………………
- ………………………………..
……… - ………………………………
Dx Kep 2

Luaran Utama :
................... (Kode SLKI)

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA Kep WAKTU Catatan Perkembngan TTD
(Jam)
Dx Kep 1 01.45 -……………………………..
- ……………………………..
02.10 - ………………………………
- ………………………………..
Dx Kep 2 …….. - ……………………………..