SURAT PERNYATAAN/PENETAPAN HARGA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ..........................................................
b. Umur : ..........................................................
c. Pekerjaan : ..........................................................
d. Status : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Menerangkan/menyatakan bahwa kami bersedia menjual lahan/kebun kami yang terletak di:
1. Dusun ......................... Desa ............................. Kec. ............................. Kab. ...............................
2. Luas lahan kurang lebih ................................... dengan harga rincian Rp. /m 2
3. Apabila terjadi transaksi/penjualan di atas harga yang telah kami terapkan, maka kelebihan atau
selisih harga yang telah ditetapkan oleh pemilik adalah hak pengurus/mediator.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh keikhlasan tanpa ada
paksaan dari manapun, dan demi kekuatan hukum surat pernyataan ini kami tanda tangani di atas
kertas bermaterai, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ..................., 2020

Yang membuat peryataan

( Pemilik )

Materai
Rp. 6.000

.........................................

Saksi-saksi:

1. ..............................................
2. ..............................................