ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn S PASIEN PNEUMONIA DI RUANG

TULIP 2 MITRA DELIMA MALANG

Oleh:
Eka Maulita Cahyani (172009)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN PNEUMONIA DI RUANG
TULIP 2 MITRA DELIMA MALANG

Nama Mahasiswa :Eka Maulita Cahyani Tempat Praktik : R. Tulip 2

NIM : 172009 Tgl. Praktik : 37 Mei 2021

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. Reg : 50xxxx
Usia : 6 Tahun Tgl MRS : 27-Mei- 2021
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 27- Mei- 2021
Alamat : RT 20 RW 05 Sumber informasi : Istri
wandanpuro Nama keluarga dekat : Ny. A
bululawang yang dapat dihubungi
Status pernikahan : Menikah Status : Istri
Agama : Islam Alamat : wandanpuro bululawang,
Pendidikan : SMK Malang
Pekerjaan : Sopir Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengeluh lemas,sesak sejak 1 minggu yang lalu.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan merasa lemas,sesak sejak 1 minggu yang lalu,pinggang
sakit,batuk ( + ) ,mual muntah (-).

3. Diagnosa Medis
Pneumonia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan lemas,sesak sejak 1 minggu yang lalu batuk (+),mual muntah(-).
Kemudian pasien dibawa ke UGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen pada tanggal 27 Mei
2021. Kemudian pasien dibawa ke rawat inap Ruang Mawar pada hari rabu.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak Pernah
c. Penyakit : Tidak Pernah
d. Terakhir masuki RS : Tidak Pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada
3. Imunisasi :
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√ ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 1 pack/hari 16 batang ± 10 tahun
Kopi 3 x/hari 3 gelas ± 10 tahun
Alkohol - - -

E. Riwayat Genogram

Keterangan :
: Laki laki meninggal
 : Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktivitas Latihan

Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : 0 2
 Mandi : 0 2
 Berpakaian/berdandan : 0 3
 Toileting : 0 3
 Mobilitas di tempat tidur : 0 2
 Berpindah : 0 3
 Berjalan : 0 3
 Naik tangga : 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah sakit
Jenis diit/makaan Nasi, sayur, lauk pauk Makanan RS
Frekuensi/pola 2x sehari (sedang) 3x sehari (porsi RS)
Porsi yang dihabiskan 1 piring tiap makan 3-4 sendok tiap
makan
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, buah, lauk
pauk
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Sedang/ stabil Menurun
 Fluktusasi BB 6 bulan Semenjak sakit BB turun -
Terakhir ±2kg
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola minum Tidak menentu Sedikit tapi sering

Berapa gelas yang Tidak menentu 1-2 gelas

dihabiskan
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
Frekuensi pola 1x/hari BAB
Konsistensi Padat/ normal feses -
Warna & bau Coklat (bau khas) -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
Frekuensi pola 3-4 kali/hari 3 kali/hari
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning pekat
Kesulitan Tidak ada Keluar sedikit atau tidak
tuntas
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

I. Pola Istirahat Tidur

Rumah Rumah sakit

Tidur siang lamanya: ± 2 jam (seringbangun) Tidur tapi sering bangun
Jam s/d Tidak menentu Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Badan masih terasa lemas
Tidur malam lamanya: Kurang lebih 8 jam Sering terbangun
Jam s/d 21.00-05.00 21.00-05.00
Kenyamanan setelah tidur Nyaman seperti biasa Badan masih terasa lemas
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Diam
Kesulitan Tidak ada Sering terbangun

J. Pola Kebersihan Diri

 Rumah Rumah sakit
Mandi: frekuensi 2x sehari Diseka 1 kali selama di rs
Keramas: frekuensi 2 hari 1 kali Belum keramas
Gosok gigi : frekuensi 2 kali sehari Belum sikat gigi
Ganti baju : frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
Memotong kuku: frekuensi 1 minggu sekali Belum potong kuku
Kesulitan Tidak ada Badan lemas dan
imobilisasi
Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

K. Pola Toleransi Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan, Anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri, dll): Biaya
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Sholat/mengaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa sembuh dan kembali ke rutinitas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa beraktivitas, Nafsu makan menurun

L. Pola Nilai dan Keyakinan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5
waktu dan mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Membantu untuk
menjalankan sholat

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
 a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 125/74 mmHg Suhu : 36,5˚C
- Nadi : 80x/mnt Pernafasan :21x/mnt
c. Tinggi badan : - Berat badan : 50 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Bulat Massa : -
Distribusi rambut : Rata Warna kulit kepala : Putih
b. Mata : Bentuk : Bulat area sekitar mata hitam Konjungtiva : Anemis
Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( √) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris
d. Warna : Putih Pembengkakan : -
Nyeri tekan : - Perdarahan :
Riw. Alergi: - Penyakit yg pernah terjadi : -
e. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Pucat Mukosa : Kering Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Warna Lidah : Pink
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Ada
Kesulitan menelan : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
f. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Normal Lesi : Tidak ada
Massa: Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Fs. Pendengar :Baik Alat bantu pendengaran: tidak ada
g. Leher : Kekakuan : Tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada Keterbatasan gerak : Tidak ada

3. Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada : ada otot bantu pernafasan

Nyeri/nyeri tekan: Tidak ada Massa: Tidak ada
Peradangan : Tidak ada Jantung : perkusi : Sonor
Auskultasi : BJ III Gallop Paru : perkusi : Sonor
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
 Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Frekuensiperistalticusus 21 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada perut bagian kiri atas.
Perkusi : Thympani
6. Genetalia : Normal (terpasang kateter)
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Normal
Kontraktur : Tidak ada Pergerakan : Terbatas
Deformitas : Tidak ada Pembengkakan : Ada
Edema : Ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Pus : Tidak ada Luka : Tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Kuning Jaringan parut : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Suhu : 36,5˚C
Tekstur: lentur Turgor : >3 detik
Kuku : warna : Putih Lesi : Tidak ada
Pengisian kapiler: >2 detik

N. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 157 nmol/L 136-145
Kalium 4.4 nmol/L 3.5-5.0
Klorida 125 nmol/L 98-106
Albumin 2.9 g/dl 3.5-5.5
Ureum 20.8 mg/dl 10-20
Kreatinen 2.76 mg/dl <1.5

O. Terapi Pengobatan
 Injeksi cefotaxim 2X1mg
 Injeksi ranitidin2X1 mg
 Injeksi Dexametasone 1X6gram
 Atarox 3X50mg
 P/O (Vip albumin 3X1)
o (cipro 2X1)
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI SDKI

1. DS :
Tn.S mengatakan badan lemas dan masih Pola napas tidak
sesak nafas efektif b.d depresi
DO : pusat pernapasan
• Tn.S terlihat memakai NRBM 4 lpm d.d hambatan
• Warna kulit sedikit pucat upaya napas.
• Tn.S tampak sesak napas (D.0005)
• Pernapasan pursed-lips
• Pola napas abnormal
• TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5
0C
RR : 21 x/menit
SPO2
: 97 %

2. DS :
Bersihan jalan
Sesak (+) batuk menurun ,dahak (-) ,lemas
napas tidak efektif
(+) perut sebah (-) perut keram dan kaku
b.d hipersekresi
DO :
jalan napas d.d
• Tn.S tampak lesu
sekresi yang
• Mukosa bibir kering
tertahan (D.0149)
• Adanya dahak di tenggorokan
• Tampak adanya bunyi napas
tambahan (gurgling)
• Perubahan frekuensi irama napas
• TTV :
TD : 125/74 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36.5
0C
RR : 21 x/menit
SPO2
: 98 %
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

NO SDKI
1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d hambatan upaya napas. (D.0005) \

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d sekresi yang tertahan
(D.0149)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (1.01014)
b.d depresi pusat keperawatan 1x24 jam Observasi :
pernapasan d.d hambatan diharapkan pola napas tidak • Monitor frekuensi, irama,
upaya napas. (D.0005)\ efektif pada pasien dapat kedalaman dan upaya napas
teratasi dengan • Monitor pola napas
Kriteria hasil : • Monitor adanya produksi sputum
• Dispnea (menurun) • Monitor saturasi oksigen
• Penggunaan otot bantu Terapeutik
napas (menurun) • Atur interval pemantauan respirasi
• Pernapasan pursedlips(menurun) sesuai kondisi pasien
• Frekuensi napas Edukasi :
(membaik) • Jelaskan tujuan dan prosedur
• Kedalaman napas Pemantauan
(membaik)
(POLA NAPAS) (L.01004)
2. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (1.01011)
efektif b.d hipersekresi keperawatan 1x24 jam Observasi :
jalan napas d.d sekresi diharapkan bersihan jalan • Monitor pola napas
yang tertahan (D.0149) napas tidak efektif pada • Monitor bunyi napas tambahan
pasien dapat teratasi dengan. (gurgling)
Kriteria hasil : • Monitor sputum (jumlah, warna,
• Produksi sputum aroma)
(menurun) Terapeutik
• Dispnea (menurun) • Pertahankan kepatenan jalan napas
• Frekuensi napas • Posisikan semi-fowler atau Fowler
(membaik) • Lakukan penghisapan lendir dan
• Pola napas (membaik) nebul
(BERSIHAN JALAN • Memberikan oksigen
NAPAS) (L.03022) Edukasi :
• Ajarkan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kaloborasi :
• Kaloborasi pemberia bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Pola napas tidak efektif b.d Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas S:
rabu
depresi pusat pernapasan d.d • Memonitor pola napas Tn.S mengatakan masih sesak
27/05/
2021 hambatan upaya napas. • Memonitor adanya produksi sputum O:
(D.0005) • Memonitor saturasi oksigen • Tn.S masih terlihat memakai NRBM 4 lpm
• Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien • Warna kulit sudah tidak pucat
• Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan • An.A masih sesak napas
• Pernapasan masih pursed-lips
• Pola napas abnormal
• TTV :
TD : 120/70mmHg
N : 90x/menit
S : 36,5
0C
RR : 21 x/menit
SPO2
: 97 %
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
 2. Bersihan jalan napas tidak • Memonitor pola napas S :Tn.S mengatakan tenggorokan dahaknya sudah
kamis
28/05/
efektif b.d hipersekresi jalan • Memonitor bunyi napas tambahan (gurgling) mulai
2021 napas d.d sekresi yang tertahan • Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) hilang
(D.0149 • Mempertahankan kepatenan jalan napas O:
• Memposisikan semi-fowler atau fowler • An.A tampak lebih segar
• Melakukan penghisapan lendir dan nebul • Mukosa bibir sudah tidak kering
• Memberikan oksigen • Dahak sudah mulai berkurang tetapi masih ada
• Mengajarkan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah • Pasien masih tampak ada suara napas tambahan
• Berkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, (gurgling)
jika perlu • Kulit Tn.S sudah mulai tidak pucat
• Frekuensi irama napas sudah mulai sedikit normal
• TTV :
TD : 125/74mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5
0C
RR : 21 x/menit
SPO2
: 98 %
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi