FISIOLOGI PERSALINAN

Definisi:
Persalinan (partus) ialah: suatu peristiwa dimana hasil konsepsi (dengan janin
viable) dikeluarkan dari rahim kedunia luar dengan melalui jalan lahir.

Pembagian persalinan:
Berdasar umur kehamilan.
Berdasar umur kehamilan,maka persalinan dibagi menjadi:
1. partus immaturus: umur kehamilan 20-28 minggu
2. partus prematurus: umur kehamilan 29-36 minggu
3. partus aterm: umur kehamilan 37-41 minggu
4. partus serotinus: umur kehamilan ≥ 42 minggu

Abortus ialah: berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan kurang dari

20 minggu, dan berat hasil konsepsi kurang dari 500 gram.(abortus tidak
termasuk partus).

Berdasar cara persalinan.

Berdasar cara persalinan: yaitu berdasar tenaga yang dipakai untuk
melahirkan janin, persalinan terbagi atas:
1. partus normal: partus spontan.
Partus fisiologik: ialah persalinan dimana tenaga yang dipakai untuk
melahirkan janin, seluruhnya berasal dari ibu.
2. partus abnormal: partus buatan
Partus patologik: persalinan dengan pembedahan, ialah persalinan
dimana tenaga untuk melahirkan janin sebagian atau seluruhnya berasal
dari si penolong.
Persalinan buatan dibagi lagi menjadi:
a. persalinan per-abdominan: pembedahan sectio caesarea.
b. Persalinan pervaginam: misal:
1. ekstraksi forceps.
2. ekstraksi vakum
3. ekstraksi kaki
4. Embryotomy
5. dll

Tanda-tanda timbulnya persalinan

Seorang gravida dikatakan mulai inpartu; bila dijumpai tanda-tanda sebagai
berikut:
1. adanya his
2. adanya show: pengeluaran darah bercampur lendir
3. adanya dilatasi dan effacement cervix.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 1
His (labor pain).
His ialah: kontraksi kontraksi rahim yang terasa nyeri dan yang dapat
menimbulkan pembukaan cervix.

Kontraksi rahim ini dimulai pada 2 pace-maker yang letaknya didekat cornu uteri.
Kontraksi dimulai dari kedua pace-maker tersebut, bergerak ketengah secara
sagital kemudian dibawah dekat cervix kontraksi menjadi cilculer (melingkar).
His menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri ini mula-mula terasa dibelakang; daerah
pinggang, kemudian terasa di panggul. Perasaan nyeri ini timbul, karena:
- Tekanan pada serat-serat syaraf oleh otot-otot pada cervix waktu dilatasi
dan oleh serat-serat otot rahim waktu kontraksi.

His yang dapat menimbulkan pembukaan cervix dengan kecepatan tertentu

disebut his yang efektif.
Tanda-tanda his yang efektif ialah:
1. Adanya dominasi kontraksi uterus pada fundus uteri (adanya “Fundal
dominance”).
2. Kontraksi berlangsung secara synchron dan harmonis.
3. Adanya intensitas kontraksi yang maksimal
4. Adanya : fase relaksasi yang maksimal, diantara dua kontraksi.
5. Irama teratur dan frekwensi yang kian sering
6. Lama his berkisar antara 45-60 detik,meskipun his bersifat involuntair, his
dapat dipengaruhi oleh keadaan psikis dan rangsangan lain dari luar.

Pengaruh his:
1. Terhadap desakan darah: meningkat.
2. Terhadap detik jantung janin:menurun
Karena pada waktu otot rahim berkontraksi, aliran darah ke plasenta
menurun sehingga terjadi hipoxia. Setelah his berakhir: aliran darah ke
plasenta kembali normal dan detik jantung janin kembali normal. Itulah
sebabnya auscultasi djj dilakukan setelah his.
3. Terhadap janin: penurunan (descensus).
4. Terhadap corpus uteri: dinding menjadi tebal.
5. Terhadap istmus uteri: teregang dan menipis
6. Terhadap canalis cervicalis: effacement dan pembukaan.

Show
Ialah: keluarnya darah bercampur lendir pervaginam.
Pengeluaran darah disebabkan robeknya pembuluh-pembuluh darah pada cervix
membuka. Pengeluaran darah bercampur lendir, kadang-kadang sudah terjadi
24-48 jam sebelum persalinan.

Dilatasi dan effacement

Dilatasi ialah: terbukanya canalis cervicalis secara berangsur-angsur akibat
pengaruh his.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 2
Seorang gravida dikatakan mulai inpartu bila sudah terjadi dilatasi cervix
sekurang-kurangnya 2 cm.

Effacement ialah: pendataran/pemendekan canalis cervicalis, yang semula

panjang 1-2 cm menjadi hilang sama sekali,sehingga tinggal hanya suatu ostium
yang tipis, setipis kertas. Effacement terjadi karena pengaruh his.
Pada seorang primi gravida effacement biasanya terjadi lebih dulu daripada
dilatasi, sedangkan pada multi gravida effacement terjadi hampir bersamaan
dengan dilatasi. Derajat effacement, ditentukan dengan kesatuan persen (%)..
Yaitu: -cervix yang belum mengalami effacement tebal lebih kurang 1cm =0%
-cervix yang sudah mengalami effacement sempurna = 100%

1cm setipis kertas

0% 25% 50% 75% 100%

Bila effacement sudah sempurna; maka pada canalis canalis cervicalis yang
tinggal hanyalah ostium uteri externum sedang ostium uteri internum hilang dan
canalis cervicalis menjadi satu dengan segmen bawah rahim (SBR).

PEMBAGIAN KALA PERSALINAN:

Mulai inpartu sampai persalinan selesai, yaitu dengan selesai dikeluarkannya
hasil konsepsi membutuhkan waktu tertentu.

Pembagian kala persalinan

Waktu yang dibutuhkan untuk peristiwa persalinan ini disebut “kala persalinan”
dan dapat dibagi menjadi 4 (empat) kala persalinan yaitu:
1. Kala I: kala pembukaan:
Ialah waktu antara mulai timbulnya tanda-tanda inpartu sampai cervix
terbuka lengkap.
2. Kala II: kala pengeluaran:
Ialah waktu antara mulainya cervix terbuka lengkap sampai janin lahir.
3. Kala III: kala uri:
Ialah waktu antara selesainya janin lahir sampai plasenta lahir
4. Kala IV: kala pasca persalinan dini:
Ialah waktu antara selesainya plasenta lahir sampai 2 jam sesudahnya.

Kala I: kala pembukaan:

Perubahan-perubahan pada uterus pada kala I:
1. Segmen atas rahim (SAR) (corpus uteri):
Pada kala I, segmen atas rahim (SAR) merupakan bagian yang aktip
karena pada SAR timbul his. Gerakan-gerakan otot-otot pada SAR yang
menimbulkan his sebenarnya bukan hanya suatu kontraksi tetapi suatu
retraksi. Retraksi memang diperlukan untuk menimbulkan pembukaan
cervix.

Perbedaan antara kontraksi dan retraksi ialah:

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 3
 - Pada kontraksi : otot-otot akan kembali pada panjang semula setelah
kontraksi selesai.
- Pada retraksi: otot-otot tidak kembali pada panjang semula setelah
kontraksi selesai. Akibatnya otot-otot ini kian lama kian menjadi tebal
dan pendek.
Dengan adanya retraksi ini otot-otot SAR kian menebal dan memendek,
tekanan intra uterine meningkat dan volume dalam corpus uteri mengecil.
Pengaruh gerakan retraksi ini ialah:
a. Cervix membuka dan menipis
b. Istmus uteri teregang menipis sehingga terbentuk SBR (segmen
bawah rahim)
c. Janin terdorong kebawah

2. Isthmus uteri
Adalah: batas antara corpus uteri dan canalis cervicalis pada keadaan
tidak hamil.
Pada waktu inpartu: SAR memberi gerakan-gerakan retraksi pada otot-
ototnya, yaitu pemendekan dan penebalan otot-ototnya. Akibat gerakan
retraksi otot-otot SAR, maka secara pasif: istmus uteri teregang, karena
tertarik keatas oleh gerakan retraksi SAR.
Pada waktu isthmus uteri mulai teregang, keregangan ini masih diimbangi
oleh terbukanya cervix, sehingga isthmus uteri tidak mengalami
keregangan secara berlebih-lebihan.
Isthmus uteri yang TEREGANG DAN MELEBAR, pada waktu inpartu
sekarang disebut: Segmen Bawah Rahim (SBR).
Tiap timbul his pada SAR, otot-otot SAR memendek, menimbulkan tarikan
pada isthmus uteri, sehingga isthmus uteri teregang dan melebar (disebut
SBR) yang diikuti pula dengan terbukanya cervix. Demikian berlangsung
terus sampai akhirnya cervix terbuka lengkap.
Bila cervix sudah terbuka lengkap, tetapi his dari SAR masih berlangsung
terus, maka peregangan SBR tidak ada yang mengimbangi lagi
(sebelumnya oleh terbukanya cervix). Akibatnya SBR kian teregang kian
melebar dan kian tipis dan tepi atas SBR akan bergerak naik.
Bila tepi atas SBR sudah mencapai setinggi ½ pusat symphisis, maka
keadaan ini sudah dianggap sudah berbahaya dan patologis. Maka
lingkaran tepi atas SBR yang sudah melewati batas ini disebut
“Patological Retraction Ring” = Lingkaran Kekejangan Bandl = “Bandl
Ring”.
Dibawah batas ini, keregangan SBR masih dianggap fisiologis, sehingga
lingkaran atas SBR dibawah batas ini disebut: “Physiological Retraction
Ring”.
Apa sebab timbulnya “Lingkaran Kekejangan Bandl” merupakan keadaan
berbahaya? Sebab, dengan timbulnya lingkaran kekejangan bandl (yaitu
setelah melewati batas ½ pusat symphisis), SBR kian teregang dan kian
tipis dan bila dibiarkan terus menerus peregangan dan penipisan SBR
melewati batas maksimal, sehingga akhirnya terjadi robekan pada dinding

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 4
 SBR secara spontan. Peristiwa ini disebut Ruptura Uteri Spontanea.
Akibat ruptura uteri ini terjadi perdarahan hebat, janin akan mati intra
uterine, ibu mengalami shock dan anemia.
Oleh karena itu setiap keadaan dimana SBR teregang dan timbul
lingkaran kekejangan bandl disebut Ruptura uteri imminent (ruptura uteri
membakat) karena sejak itu sewaktu-waktu dapat terjadi ruptura uteri
yang sebenarnya.

3. Cervix
Pada cervix akan terjadi dilatasi dan effacement.
Pada primi gravida effacement berlangsung lebih dulu baru disusul
pembukaan cervix. Tetapi pada multi gravida effacement dan pembukaan
cervix berlangsung hampir bersamaan. Hal ini merupakan salah satu
faktor, mengapa pembukaan cervix pada multi gravida lebih cepat
dibanding pada primi gravida.
Faktor-faktor yang mempengaruhi pembukaan cervix ialah:
- his
- tekanan air ketuban
- bila ketuban pecah, tekanan bagian terendah
Menurut Emmanuel Friedman, kecepatan pembukaan cervix ternyata
mempunyai pola tertentu. Bentuk pola ini, digambarkannya dalam suatu
“grafik Friedman”.
Menurut grafik friedman kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu:
- Fase latent: yaitu waktu antara mulai inpartu (latent phase) sampai
pembukaan cervix 3 cm lamanya lebih kurang 8,5 jam
- Fase aktif: yaitu waktu antara 3 cm, sampai (active phase)
pembukaan lengkap, lamanya 5-6 jam.
Dibagi lagi menjadi:
a. Fase akselerasi (acceleration phase):
Dalam waktu 2 jam, pembukaan cervix berlangsung dari 3 cm
menjadi 4 cm.
b. Fase dilatasi maksimal : (phase of maximal Sloop).
Dalam waktu 2 jam, pembukaan cervix dari 4 cm menjadi 9 cm.
c. Fase Deselerasi: (deceleration phase)
Pembukaan cervix menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam,
pembukaan cervix 9 cm menjadi lengkap.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 5
 GRAFIK FRIEDMAN

Menurut Friedman : kecepatan pembukaan cervix pada fase aktip rata-

rata:
- Pada primi gravida 1,3 cm/jam
- Pada multi gravida 1,5 cm/jam
Sedang lama kala I: rata-rata 14 jam

Ringkasan:
Corpus uteri:
- bagian yang aktip
- bagian retraksi
- otot memendek dan menebal
- mendorong fetus

Segmen bawah rahim:

- bagian pasip
- meregang, menipis dan melebar
- jadi jalan lahir

Cervix:
- bagian pasip
- menipis, membuka
- jadi jalan lahir

Kala II:
Perubahan pada kala II
- His kian lama kian sering dan kian kuat.
- Kepala janin kian turun kedalam panggul.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 6
 - Bila kepala janin sudah mencapai Hodge III-IV, maka kepala janin akan
menekan rectum dan menekan serat-serat syaraf pada plexus franker
houser (terletak di belakang rectum), akibatnya timbul sensasi (perasaan)
ingin mengejan, seperti perasaan ingin defekasi.

Oleh karena itu, adanya perasaan ingin mengejan ini, dimanfaatkan yaitu
penolong persalinan menyuruh si ibu mengejan pada waktu timbul his, untuk
melahirkan janin. Dengan demikian tenaga yang dipakai untuk melahirkan janin
berasal dari his dan tenaga mengejan.
Tekanan intra uterine akan meningkat 3 kali lipat pada kala II: 4-8kg dan bisa
mencapai 12-21 kg pada waktu mengejan.
Lama kala II pada –primi 2 jam dan multi 1 jam.

Kala III:
Setelah janin seluruhnya lahir, rahim berhenti berkontraksi. Beberapa saat
kemudian his timbul kembali untuk mengeluarkan plasenta. Pada mekanisme
lahirnya plasenta dibagi menjadi 2 tahap, yaitu:
1. Tahap I : Fase separasi
Fase lepasnya plasenta dari insertionya. Setelah janin lahir, maka :
volume cavum uteri mengecil. Dengan mengecilnya cavum uteri
disusul timbulnya his, maka bagian uterus tempat insertio plasenta
akan mengecil, sedang plasenta tetap. Akibatnya plaenta akan lepas
dari tempat insertionya. Dengan lepasnya plasenta dari insertionya,
maka timbul hematoma antara plasenta dengan desidua.
Lepasnya plasenta dari insertionya ada 2 cara yaitu:
a. Secara Schultze: yaitu plasenta mulai lepas dari tengah.
b. Secara Duncan: yaitu plasenta mulai lepas dari tepi.
Membrana Amnii akhirnya akan lepas, bersamaan dengan lepasnya
plasenta. Plasenta yang sudah lepas akan terletak di bagian bawah
uterus, sedang dinding uterus akan saling melekat satu dengan yang
lain dan cavum uteri boleh dikatakan hilang.

2. Tahap II: Fase Expulsi

Tahap plasenta dilahirkan. Karena kontraksi rahim, plasenta yang
lepas akan turun kebawah umumnya plasenta yang sudah lepas sukar
untuk lahir dengan sendirinya, sehingga perlu dorongan dari penolong
pada fundus uteri.

MEKANISME PERSALINAN LETAK BELAKANG KEPALA

Pada kelahiran janin, faktor yang memegang peran :
- kepala janin yang merupakan bagian terbesar janin
- panggul

Kepala janin berbentuk bulat lonjong (ovoid) dan keras (ukuran tak dapat
berubah)

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 7
Panggul merupakan tabung silinder berdinding keras dengan bagian atas (PAP)
mempunyai ukuran transversal > ukuran sagital sedangkan bagian bawah (PBP)
ukuran sagital > ukuran transversal.
Penampang kepala dan panggul sama, menyebabkan mekanisme persalinan
menjadi komplek

Mekanisme persalinan

Mekanisme lahirnya kepala dapat dibagi :

1. Fiksasi
Kepala dengan lingkaran terbesar (BP) sudah melewati PAP
Pada primigravida terjadi pada kehamilan 34-36 minggu
Pada multigravida terjadi waktu inpartu atau saat ketuban pecah
Pada saat memasuki PAP, sutura sagitalis melintang
2. Desensus
Penurunan kepala lebih lanjut ke dalam panggul
3. Fleksi
Dagu janin menempel pada dadanya, untuk menjadikan oksiput bagian
terendah sehingga diameter kepala lebih kecil
4. Putar paksi dalam (internal rotation)
Berputarnya ubun-ubun kecil ke depan sehingga di bawah sympisis
5. Defleksi (ekstensi)
Mekanisme kepala melewati perineum

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 8
 Pada waktu defleksi kepala berputar ke atas dengan suboksiput sebagai
titik putar (hipomochlion) di bawah sympisis
6. Putar paksi luar (external rotation)
Kepala berputar menyesuaikan sumbu badan

Mekanisme persalinan belakang kepala

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 9
PIMPINAN PERSALINAN NORMAL
Wanita hamil datang kerumah sakit.
Wanita hamil hendaknya datang ke rumah sakit bila sudah ada tanda-tanda
inpartu, yaitu:
1.Timbulnya his
2. Keluar darah bercampur lendir
3. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan dan pendataran cervix.
Kadang kala sukar ditentukan dengan tepat:
Apakah seorang wanita hamil: memang sudah inpartu atau belum. Khususnya
pada primi gravida, diperlukan waktu observasi yang cukup untuk membedakan
apakah ia benar-benar inpartu (true labor/ persalinan benar) atau tidak ( false
labor/ persalinan palsu ).

Perbedaan tersebut ialah:

Persalinan benar (true labor):
1. His: teratur dan kian kuat
Terasa nyeri di pinggang dan menjalar ke perut bawah dan panggul
2. Adanya pengeluaran darah dan lendir
3. Cervix membuka dan mendatar
Persalinan palsu (false labor):
1. His: tidak teratur dan tidak bertambah kuat, nyeri hanya terasa di perut
2. Tidak ada pengeluaran darah dan lendir
3. Cervix tidak membuka dan tidak mendatar

Pemeriksaan wanita Inpartu

1. Pemeriksaan umum dan kebidanan
2. Pemeriksaan persalinan.

Tujuan untuk mengetahui:

a. Tahap persalinan, yang akan menjadi titik tolak penilaian kemajuan
persalinan selanjutnya dan dasar penyusunan rencana kerja dari petugas.
b. Kelainan-kelainan yang mungkin dapat mengganggu kelancaran
persalinan dengan perkataan lain untuk dapat mengetahui dengan segera
persalinan yang termasuk golongan risiko tinggi.

Seperti pada pemeriksaan kehamilan, pemeriksaan persalinan terdiri dari:

anamnesa, pemeriksaan umum, inspeksi, palpasi, auskultasi, periksa dalam dan
laboratorium.

Anamnesa persalinan.
Anamnesa meliputi keadaan his, tanda-tanda pecahnya ketuban dan lain-lain.

HIS
Ditanyakan:
- Kapan his mulai teratur dan berapa lama jarak waktu antara his?

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 10
 - Apakah his disertai dengan rasa sakit di pinggang dan di perut dan
menyebabkan tidur terganggu?
- Apakah his disertai perasaan mengejan?

TANDA
Ditanyakan:
Apakah penderita mengeluarkan lendir bercampur darah dari liang senggama,
bila ya, kapan?

KETUBAN
Ditanyakan:
Apakah penderita sudah banyak mengeluarkan cairan dari kemaluannya yang
dirasakan bukan sebagai air seni?
Bila ya, kapan terjadi pengeluaran tersebut?
Dari keterangan ini dapat diperkirakan kemungkinan ketuban pecah pada waktu
pembukaan cervix masih kecil yaitu adanya ketuban pecah dini.
Pada kejadian ketuban pecah dini bahaya keradangan meningkat. Anamnesa
mengenai lain-lain adalah yang meliputi: buang air kecil, buang air besar,
kesempatan tidur dan kemungkinan keluhan-keluhan.

Palpasi
Auskultasi

Pemeriksaan dalam
Pada pemeriksaan dalam seorang paturiente: hal-hal yang harus diperiksa:
1. Jalan lahir:
- Vagina: darah + lendir
- cervix: terbuka,berapa cm, effacement berapa %
- keadaan panggul: pramontorium tercapai/tidak, panjang linea inominata,
keadaan sacrum cekung/tidak, spina ischiadica menonjol/tidak, arcus
pubis, distansia tuber
2. Ketuban masih utuh/tidak
3. Janin: bagian terendah: kepala, bokong , denominator
4. Penurunan: H1-H4

Persiapan dalam pertolongan persalinan meliputi:

a. persiapan untuk ibu: fisik dan mental
Adalah tugas penolong untuk berusaha mengurangi perasaan takut pada
paturiente dan berusaha menanamkan kepercayaan pada diri sendiri.
Perasaan takut dapat menimbulkan spasme pada otot-otot, sedangkan
spasme otot-otot dapat menimbulkan rasa nyeri dan rasa nyeri akan
menimbulkan perasaan takut
Persiapan fisik.
1. membersihkan tubuh paturiente dengan memandikan
2. mengerjakan “Toilet vulva” dan membersihkan daerah genitalia
externa.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 11
 3. rectum: dikosongkan bila perlu dengan lavement
4. kandung seni hendaknya dikosongkan

b. persiapan tempat persalinan

Ranjang tempat bersalin hendaknya diletakkan ditengah.
Lampu harus memberi penerangan yang cukup.

c. persiapan bagi si penolong sendiri

Penolong hendaknya benar-benar memperhatikan dasar-dasar aseptik dan
anti septik.
Mencuci tangan secara Fuhrbringer.
Memakai sarung tangan steril.

d. persiapan alat-alat dan obat-obat untuk ibu dan bayi baru lahir

Pimpinan persalinan pada kala I.

Ketika seorang wanita hamil datang di RS, dilakukan pemeriksaan fisik dan
obstetrik.
Pada wanita hamil yang sudah pernah memeriksakan diri di BKIA sebelumnya
maka pemeriksaan lebih ditekankan pada pemeriksaan fisik dan kebidanan pada
waktu itu. (lihat kuliah pemeriksaan wanita hamil).
Kandung seni dan rectum hendaknya dikosongkan. Bila paturiente masih dalam
fase latent, dan ketuban belum pecah serta his masih jarang maka ia boleh
berjalan-jalan.

Sikap penolong pada waktu itu hanya melakukan pengawasan (observasi).

Hal-hal yang harus diobservasi selama kala I ialah:
- His: interval, intensitas dan lamanya
- detik jantung janin
- penurunan kepala ke dalam panggul
- adakah lingkaran kekejangan bandl

Pada fase ini hendaknya penolong memberi dukungan moril. Bila paturiente
sudah memasuki masa aktif hendaknya ia dibaringkan, karena his sudah
semakin kuat dan intervalnya kian sering.
Penolong hendaknya tetap disampingnya sambil melakukan pengawasan.
Kadang-kadang meskipun pembukaan cervix belum lengkap, paturiente sudah
ingin mengejan,maka penolong hendaknya dapat mencegah rasa ingin
mengejan dengan menyuruhnya bernafas dalam-dalamsambil mulut dibuka.

Pimpinan persalinan pada kala II.

Bila kala persalinan sudah mendekati kala II, maka his kian kuat dan ibu ingin
mengejan.
Pada saat ini hendaknya dilakukan periksa dalam dengan indikasi dugaan cervix
terbuka lengkap.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 12
Bila pada periksa dalam, ternyata pembukaan lengkap dan ketuban masih utuh,
maka dilakukan pemecahan selaput ketuban dengan ½ kocher dan kemudian ibu
dipimpin mengejan.
Pimpinan persalinan pada kala II dapat dibagi menjadi 4 tahap:
1. memimpin persalinan lahirnya kepala
2. memimpin persalinan lahirnya bahu
3. memimpin persalinan badan seluruhnya
4. memotong dan mengikat tali pusat

Pimpinan persalinan pada kala III.

Pada kala III yang perlu dilakukan adalah pertolongan pelepasan plasenta
secara aktif. Hal ini disebut dengan manajemen aktif kala tiga yang tujuannya
dapat mengurangi risiko perdarahan paska salin sehingga menurunkan angka
kematian ibu, menurunkan angka kesakitan, menurunkan pemberian transfusi.
Keuntungan dari penatalaksanaan ini adalah memperpendek waktu persalinan
kala tiga, mengurangi kejadian perdarahan paska salin, dan mencegah
terjadinya atonia dan retensio plasenta.

WHO merekomendasikan agar semua penolong persalinan termasuk dokter dan

bidan untuk melakukan pertolongan persalinan pada kala tiga dengan
manajemen aktif kala tiga.

Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah:

1. Pemberian oksitosin 10 unit
2. Penegangan tali pusat terkendali
3. Masase fundus uteri

WHO pada tahun 2012 (setelah melakukan penelitian multicenter dan

multicountry pada beberapa negara) mengeluarkan lagi rekomendasi yang berisi
penekanan pemakaian oksitosin sebagai langkah utama yang benar benar
mengurangi risiko perdarahan paska salin. Walaupun 2 langkah yang yang lain
tidak begitu banyak perannya dalam mengurangi banyaknya darah yang keluar
saat persalinan, dua langkah tersebut masih tetap harus dilakukan saat
pertolongan persalinan.

Pimpinan persalinan pada kala IV.

Setelah plasenta lahir, maka perhatian ditujukan kembali pada si ibu. Diperiksa
pada daerah perineum dan vagina, apakah terdapat robekan-robekan. Bila
terdapat robekan-robekan yang perlu dijahit maka segera dijahit. Kandung seni
bila penuh harus dikosongkan dengan catheter.

Pengamatan pada kala IV:

1. Bagaimana kontraksi uterus, lembek (atonia) atau baik. Bila uterus
berkontraksi baik, maka teraba keras seperti batu.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 13
2. Berapakah tinggi fundus uteri.
Post partum tinggi fundus uteri lebih kurang 2 jari di bawah pusat. Pada
observasi selanjutnya perlu diamati apkah fundus uteri kian naik? Sebab bila
naik, berarti ada perdarahan dalam cavum uteri. Oleh karena itu, fundus uteri
hendaknya sering di massage dan didorong ke bawah.
3. Apakah terdapat perdarahan profuse per-vaginam.
4. Mengukur desakan darah dan nadi tiap ¼ jam.

Observasi kala IV hendaknya dilakukan sekurang kurangnya 2 jam. Pada kala IV

ini pula, si ibu dimandikan dan dibersihkan. Bila setelah 2 jam, keadaan ibu baik
dan tidak ada tanda-tanda komplikasi, maka si ibu dapat dipindah dari kamar
bersalin ke ruangan.

Robekan Perineum (Ruptura Perinei)

Robekan perineum terjadi ketika kepala lahir, karena kepala merupakan bagian
terbesar dari badan janin.

Faktor-faktor yang mempengaruhi robekan perineum ialah:

a. dari pihak ibu
- perineum yang kaku (pada primigravida)
- perineum yang rapuh, karena edema (misal: pada partus lama)
- PBP yang sempit
- Induksi persalinan
- Persalinan dengan epidural analgesi
- Kala II lebih dari 2 jam
- Distosia bahu
- Episiotomi midline
- Persalinan ekstraksi forcep
b. dari pihak janin
- Bayi besar
- kepala yang besar
- kepala lahir secara mendadak dan cepat

Saat robekan perineum, umumnya terjadi ketika diameter kepala terbesar

melewati perineum, yaitu: Mento Occipitalis.
Namun demikian, robekan ini sudah dapat terjadi ketika dahi mulai lahir.
Pada waktu melahirkan kepala sikap penolong yang terpenting ialah menjaga
agar kepala tidak terlalu cepat deflexi dan dibantu dengan menahan perineum,
sehingga dapat mencegah robekan perineum. Pada keadaan tertentu, robekan
perineum tidak mungkin dapat dihindari, meskipun dibawah penolong yang
berpengalaman. Robekan perineum yang terjadi arahnya tidak menentu dan tepi
robekan tidak rata.

Ditinjau dari jaringan-jaringan yang ikut robek, maka ruptura perinei dapat dibagi
menjadi:

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 14
1. Ruptura perinei tingkat I:
- mulai dari lecet sampai robekan yang mengenai:
fourchet
kulit perineum
mucosa vagina
(otot-otot di bawahnya tidak ikut robek)

2. Ruptura Perinei tingkat II:

termasuk ruptura perinei tingkat I dan mengenai juga otot-otot dari m. levator
ani. (m.spincter externus tidak terkena).
3. Ruptura Perinei tingkat III:
Dibagi 3:
- IIIa : m.sfingter ani eksternus robek kurang 50%
- IIIb : m.sfingter ani eksternus robek lebih 50 %
- IIIc : baik m.sfingter ani ekternus dan m.sfingter ani internus keduanya
robek
4. Ruptura perinei tingkat IV
Robekan perineum meliputi kedua m.sfngter ani ekternus dan m.sfingter ani
internus ditambah epitel anus dan termasuk juga bila terjadi robekan pada
mukosa rektum

KALA NIFAS = PUERPERIUM

Definisi:
Nifas ialah: waktu sejak plasenta lahir sampai genitalia interna maupun genitalia
externa kembali ke keadaan sebelum hamil.
Ibu yang masuk dalam puerperium disebut: puerpera

Perubahan-perubahan pada kala nifas:

Uterus
Segera setelah plasenta lahir, uterus segera mengkerut, menjadi mengecil.
Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat. Ligamentum pada uterus menjadi
longgar, sehingga uterus mudah digeser-geser. Berat uterus post partum kurang
lebih 1 kg. Uterus kian hari kian mengecil. Proses pengecilan uterus pada kala
nifas disebut “involusi”. Involusi uterus dapat diikuti dengan palpasi dari luar.
Pada hari ke-12, uterus sudah tidak teraba lagi dari luar dan sudah berada di
dalam panggul. Uterus akan kembali pada bentuk semula kira-kira 6-8 minggu.

Cervix
18 jam setelah persalinan, cervix kembali pada bentuk semula. Pada hari ke-3,
cervix masih terbuka dan dapat dilalui 2 jari. Pada 4 minggu kemudian canalis
cervicalis tidak dapat dilalui jari lagi.

Endometrium

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 15
Setelah plasenta lahir, tempat plasenta menjadi luka yang terbuka. Di tempat
tersebut banyak sinus-sinus vena berisi thrombi-thrombi. Leucocyte memenuhi
decidua, sehingga terbentuk lapisan jaringan yang nekrotik, yang akan
terkelupas. Regenerasi terjadi dari lapisan yang paling dalam sehingga terbentuk
mucosa baru.

Vagina
Setelah persalinan, vagina edematous. Sehari kemudian, keadaan berangsur-
angsur pulih. Rugae timbul kembali setelah hari ke-3. Hymen akibat robekan
waktu partus, akan berubah menjadi jaringan-jaringan parut, disebut: Carunculae
hymenalis.

Dinding abdomen
Dinding abdomen waktu hamil akan teregang, sehingga setelah persalinan
menjadi kendor. Dinding abdomen menjadi kencang kembali setelah lebih
kurang 6 minggu.

Laktasi
Glandula mammae, sudah mulai mengeluarkan colostrum, pada bulan ke-3
kehamilan. Colostrum akan diproduksi terus sampai 2-3 hari post-partum.
Colostrum dibanding ASI, lebih banyak mengandung protein dan mineral tetapi
lebih sedikit mengandung gula dan lemak.
Progesteron, Estrogen dan Chorionic somatomammotropin yang dihasilkan
plasenta berpengaruh terhadap pertumbuhan glandula mammae.
Segera setelah persalinan, kadar hormon tersebut menurun dan segera
dikeluarkan prolactin dari kelenjar hypofise, yang berpengaruh dalam produksi
asi.
Produksi ASI juga sangat dipengaruhi oleh reflex menghisap si bayi. Hisapan
pada puting susu menyebabkan hipofise memproduksi oksitosin yang
mempunyai pengaruh dalam menimbulkan kontraksi-kontraksi myoepithelium
pada alveoli dan ductus sehingga ASI dapat dikeluarkan. Pada hari ke-2-4,
glandula mammae mulai mengeras dan terasa nyeri, kadang-kadang ibu menjadi
sub-febril. Keadaan ini merupakan tanda bahwa laktasi sebenarnya akan mulai.

Aspek klinik kala nifas.

1. Post partum chill.

Segera setelah kala III berakhir atau segera setelah bayi lahir, ibu menjadi
gemetar dan menggigil
2. Suhu
Suhu badan umumnya akan meningkat setelah partus lama tetapi akan
kembali normal setelah 24 jam. Suhu di bawah 38 C masih dianggap normal.
Kenaikan suhu diatas 38 C menunjukkan adanya infeksi. Kenaikan suhu lebih
dari 12 jam dapat disimpulkan suatu infeksi.

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 16
3. Nadi
Setelah persalinan, nadi menurun.
4. His pengiring (after pains).
Pada primipara, karena otot-otot rahim masih kencang, maka setelah
persalinan rahim akan terus berkontraksi. Tetapi pada multipara, kontraksi
rahim tidak dapat dipertahankan terus. Kadang-kadang setelah kontraksi,
uterus menjadi kendor lagi, suatu saat kontraksi lagi. Keadaan ini
menimbulkan rasa nyeri yang disebut “ his pengiring “. His pengiring sering
timbul bila bayi mulai laktasi.
5. Lochia.
Ialah: cairan yang berasal dari cavum uteri dan dikeluarkan lewat vagina pada
kala nifas.
Pada hari 1-2:
Lochia rubra, lochia cruenta, cairan berwarna merah dan terdiri dari darah
segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel decidua lainnya dan
sebagainya.
Pada hari 3-4:
Lochia sanguinolenta: cairan lendir bercampur darah.
Pada hari ke-7:
Lochia serosa: cairan kuning agak jernih
Pada 2 minggu:
Lochia alba: cairan jernih tak berwarna.
6. Urine
Hari ke 2-5 terjadi diuresis, karena kehamilan memang terjadi kelebihan air
extra celluler.
7. Penurunan berat badan
Penurunan berat badan lebih kurang 6 kg setelah persalinan kemudian
berangsur-angsur turun lebih kurang 2,5 kg. Penurunan ini karena diuresis dan
penguapan peluh.

Perawatan kala nifas:

1. Perhatikan khusus ditujukan pada uterus segera setelah persalinan (lihat
kuliah perawatan kala IV).
2. Pemakaian gurita
Pemakaian gurita bukan hal yang mutlak, karena tidak mempengaruhi
dalam mempercepat involusi. Gurita hanya dianjurkan bila dinding perut
terlalu kendor dan dipakai lebih kurang 1 minggu.
3. His pengiring
His pengiring lebih sering terjadi pada multipara daripada primipara. Obat-
obat yang diberikan ialah: analgesik.
4. Ambulasi dan mobilisasi dini
Mobilisasi hendaknya dilakukan secepatnya 24 jam setelah persalinan. Si
ibu hendaknya berjalan-jalan. Keuntungan-keuntungan mobilisasi dini
ialah: si ibu merasa lebih enak, fungsi kandung seni dan usus-usus cepat
pulih kembali. Dan dapat mencegah thrombosis.
5. Diet

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 17
 Makanan dapat diberikan dalam menu bebas. Ibu laktasi, kebutuhan kalori
lebih tinggi (3500 cal).
6. Miksi
Setelah persalinan selambat-lambatnya dalam 4 jam ibu harus kencing.
Bila terjadi retensi urinae, pengosongan kandung seni harus dengan
kateter.
7. Fungsi usus
Pada kala nifas dini sering terjadi obstipasi. Dalam keadaan ini dapat
diberi laxan ringan.
8. Perawatan papila mammae.
Papila mammae harus selalu dibersihkan. Bila sisa ASI yang mengering,
dapat menimbulkan retak-retak pada puting susu sehingga mudah terkena
infeksi.
9. Saat ibu dipulangkan
Bila kala nifas berlangsung tanpa komplikasi, maka si ibu dapat
dipulangkan hari ke 2.

Diambil dari:
Catatan Kuliah Ilmu Kebidanan. Prof. dr. R. Prajitno Prabowo, Sp.OG(K). Guru
Besar Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga.

RCOG. Green top guideline no 29. The Management of third- and fourth-degree
perineal tears. March 2007

Queensland Clinical Gudeline. Perineal Care. April 2012

Catatan Kuliah Kebidanan dan Kandungan

Indra Perdana Kusuma, Sep 2016 18