STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO / RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Marlin Pendidikan Terakhir : SMA

Umur : 33 tahun Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Tanggal Pemeriksaan : 4-

9-2018

Alamat : Tondo Ruangan : Cendrawasih

Bawah

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan umur 33 tahun masuk dengan keluhan
demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun. Demam turun dengan pemberian
obat penurun panas dan cenderung naik saat malam hari. Demam disertai dengan pusing (+) dan
sakit kepala (+). Pasien juga merasa badannya lemas disertai dengan nyeri otot dan nyeri pada
persendian . Pasien juga mengeluh mual (+) dan muntah (+) lebih dari 3 kali berisi cairan. Pasien
juga mengeluh nyeri uluhati (+). BAB (+) 1x encer, BAK normal. Tidak ada riwayat pendarahan
(-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : Belum pernah mengalami hal serupa

Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada keluhan yang sama dalam keluarga
III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos Mentis/ Sakit Sedang

SP: / BB: Kg TB: cm IMT: Kg/m2

Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Pernapasan : 28 x/menit

Suhu :36,8 oC

Kepala:

Wajah : Simetris
Deformitas : Tidak ada Deformitas
Bentuk : Normocephal

Mata:
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor bilateral
Mulut : sianosis (-), Perdarahan gusi (-)

Leher:
Kelenjar GB : Tidak ditemukan pembesaran
Tiroid : Tidak ditemukan pembesaran
JVP : Tidak ditemukan peningkatan
Massa Lain : Tidak ditemukan Massa
 Dada:
Paru-Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral, retraks (-)

Palpasi : Vokal fremitus (+) normal kiri dan kanan, massa (-)
Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesiculer (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas atas jantung : SIC II
Batas kanan jantung : SIC V lineaparasternal dextra
Batas kiri jantung : SIC V linea axilla anterior
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Perut:
Inspeksi : Permukaan kesan datar
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani (+).
Palpasi : Organomegali (-), nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepatomegaly (-), lien
tidak teraba (-).
Anggota Gerak:
Atas : Edema (-/-). Akral hangat (+/+)
Bawah : Edema (-/-). Akral hangat (+/+)

Pemeriksaan Khusus : Rumple Leed (+)

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Darah Lengkap :
4-9-2018 jam 6. 30.
- WBC: 3,5
- RBC : 5,21
- HGB : 13,1
- HCT : 39,2 %
- PLT : 100

4-9-2018 jam 11.55

- WBC: 2,9
- RBC : 5,10
- HGB : 12,8
- HCT : 38,2 %
- PLT : 88

Radiologi :

EKG :

Pemeriksaan Lainnya:
V. RESUME
- Pasien perempuan umur 33 tahun masuk dengan keluhan Febris sejak 2 hari yang lalu. Febris
dirasakan naik turun. Febris turun dengan pemberian obat penurun panas dan cenderung naik
saat malam hari. Febris disertai dengan Cephalgia (+). Pasien juga merasa malaise disertai
dengan myalgia dan atralgia . Pasien juga mengeluh nausea (+) dan vomit (+) lebih dari 3
kali berisi cairan. Pasien juga mengeluh nyeri epigastrik (+). BAB (+) 1x encer, BAK
normal. Tidak ada riwayat pendarahan (-). Tanda- tanda vital : Tekanan Darah: 130/90
o
mmHg, Nadi : 85x/menit, Pernapasan: 28 x/menit, Suhu :36,8 C. Pemeriksaan fisik :
Nyeri tekan epigastrik (+), Rumple leed (+) Darah rutin : WBC: 3,5 RBC : 5,21,HGB :
13,1,HCT : 39,2 %,PLT : 100

VI. DIAGNOSIS KERJA:

- Demam Dengue

VII. DIAGNOSIS BANDING:

- Demam Tifoid

VIII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN:

- Darah rutin kontrol setiap hari.
IX. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
- Tirah baring
- Edukasi pasien untuk banyak minum air

Medikamentosa :
o IVFD Ringer Laktat 20 tpm
o Ranitidin 1 ampul/12 jam
o Paracetamol 3 x 500 mg.

X. PROGNOSIS
 Palu,
KONSULEN DOKTER MUDA

(……………………………) (………………………………)
 FOLLOW UP PASIEN OLEH DOKTER MUDA
Planning (P) mencakup Paraf
Hari/ Anamnesis (S) dan
Assessment (A) rencana terapi, usulan Dokter
Tanggal Pemeriksaan Fisis (O)
pemeriksaan penunjang Muda