KUISIONER PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2017/2018

A. Umum

1. Nomor Kuesioner : ………………………………...

2. Tanggal Wawancara : …………………………………

B. Identitas Responden

1. Nama :

2. Jenis kelamin : L/P

3. Agama :
4. Umur : Tahun
5. Tingkat pendidikan : a. Tidak Sekolah dan Tidak Tamat SD
b. Sekolah Dasar
c. SMP / SLTP
d. SMA / SLTA
e. Perguruan Tinggi
6. Jenis Pekerjaan : a. Swasta
b. Wiraswasta
c. Petani
d. Buruh
e. PNS/TNI/POLRI
f. Pensiunan
7. Penghasilan Keluarga : Rp.
8 Alamat :

C. Derajat Kesehatan
1. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota keluarga anda yang meninggal?
a. Ada b. Tidak

Jika ada, apakah penyebab meninggalnya?

a. ISPA
b. DBD
c. Hipertensi
d. Hamil Bersalin
e. Stroke
f. Kecelakaan
g. Lainnya……
2. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota keluarga Anda pernah dinyatakan menderita
penyakit menular di bawah ini oleh tenaga kesehatan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA
b. Pneumonia
c. Demam Typhoid
d. Malaria
e. Diare
f. TB Paru
g. DBD
h. Kaki gajah/Filariasis
i. Penyakit Kulit
j. HIV/AIDS
k. Tidak ada

3. Dalam 1 tahun terakhir, apakah ada anggota keluarga Anda pernah dinyatakan menderita
penyakit tidak menular di bawah ini oleh tenaga kesehatan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Jantung
b. Diabetes Mellitus
c. Hipertensi
d. Stroke
e. Ginjal
f. Kanker

4. Apakah ada ibu hamil di rumah anda?

a. Ada b. Tidak

Jika Ya, berapa bulan umur kehamilannya?...........bulan

Jika Ya, apakah ibu hamil periksa setiap bulan?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, dimana tempat periksa kehamilan?

a. Pelayanan Kesehatan b. lainnya…………

5. Apakah anda memiliki bayi/balita?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, berapa bulan usianya?...........bulan

Jika Ya, dimanakah anda melakukan persalinan?

a. Pelayanan kesehatan b. lainnya……………..

Jika Ya, siapa penolong kelahiran bayi/balita anda?

a. Tenaga kesehatan b. lainnya……………..

Jika Ya, apakah bayi/balita anda diberikan ASI?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, berapa bulan bayi/balita anda diberikan ASI?...............bulan

 Jika Ya, apakah bayi/balita anda ditimbang di Posyandu/Puskesmas?
a. Ya b. Tidak

Jika Ya, berapa kali bayi/balita anda ditimbang hingga saat ini?..............kali

Jika Ya, apakah bayi/balita anda diberikan imunisasi?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, apa saja imunisasi yang sudah diberikan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. BCG
b. Hepatitis B
c. DPT
d. Polio
e. Campak-Rubella

6. Apakah keluarga anda menggunakan alat kontrasepsi?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, apakah jenis kontrasepsi yang digunakan?

a. Metode sederhana (kalender/senggama terputus/kondom)
b. Metode efektif (pil/suntik/implant/susuk/IUD/spiral)
c. Metode mantap ( vasektomi/operasi pria/tubektomi/operasi wanita)

D. Lingkungan
Isilah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda √ setelah melakukan observasi.
Jawaban
Variabel
Air Hujan Air Kemasan PDAM Sumur Sungai Lainnya Sebutkan
Sumber Air
Sumber Air untuk
Minum dan Masak

E. Upaya Pelayanan Kesehatan

1. Berapakah jarak rumah anda ke pelayanan kesehatan?..............km

2. Berapakah waktu tempuh dari rumah anda ke pelayanan kesehatan?..................menit

3. Apakah ada angkutan umum dari desa anda ke pelayanan kesehatan?

a. Ada b. Tidak ada

4. Apabila anda sakit apakah berobat ke pelayanan kesehatan?

a. Ya b. Tidak

Jika tidak, mengapa anda tidak berobat disana?

a. Letak pelayanan kesehatan jauh
b. Pelayanan yang diberikan tidak lengkap
c. Tidak ada petugas kesehatan yang cocok
d. Tidak ada alas an
e. Lainnya…………………………
 5. Apakah jenis pelayanan kesehatan yang anda manfaatkan?
a. Penimbangan bayi
b. Imunisasi
c. Pengobatam
d. Pemeriksaan kehamilan
e. Persalinan
f. Lainnya………………………….

6. Apakah petugas kesehatan pernah melakukan penyuluhan tentang kesehatan?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah anda pernah melakukan pengobatan secara tradional

a. Pernah b. Tidak

Jika Ya, Jenis pengobatan tradisional seperti apa yang ada lakukan?
a. Bekam
b. Dukun kampung
c. Jamu
d. Pijat
e. Dukun beranak

F. Perilaku Kesehatan
1. Dimanakah anda melakukan persalinan?
a. Tenaga Kesehatan b. Lainnya…………

2. Apakah anda memberikan ASI Eksklusif kepada anak anda?

a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda memasak air minum yang anda konsumsi?

a. Ya b. Tidak c. Lainnya……………….

4. Kapankah anda menguras bak mandi?

a. Semingu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Lainnya…………………….

5. Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, sewaktu kapan anda melakukannya?

a. Sebelum makan
b. Setelah buang air
c. Sebelum menyiapkan makanan
d. Setelah menyiapkan makanan
e. Setelah memegang binatang
f. Lainnya………………………………
6. Dimanakah anda biasanya buang air besar?
a. Jamban
b. Sungai
c. Lainnya……………………………….

7. Apakah anda menggosok gigi setiap hari?

a. Ya b. Tidak

Jika Ya, sewaktu kapankah anda melakukannya?

a. Saat mandi pagi
b. Saat mandi pagi dan mandi sore
c. Saat mandi pagi, mandi sore dan makan pagi
d. Sesudah bangun pagi
e. Lainnya…………………………….

8. Apakah dikeluarga anda ada yang merokok?

a. Ya b. Tidak ada

Jika Ya, siapa saja keluarga anda yang merokok?.......................

Jika Ya, Berapakah umur keluarga anda yang merokok?.....................

Jika Ya, berapa banyak rokok yang dikonsumsi setiap harinya?....................batang

Jika Ya, Apakah jenis rokok yang dikonsumsi?

a. Rokok filter
b. Rokok lintingan
c. Rokok kretek
d. Rokok elektronik
e. Lainnya……………………

9. Apakah dikeluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol?

a. Ada b. Tidak ada

Jika Ya, siapa saja keluarga anda yang mengkonsumsi alkohol?.......................

Jika Ya, Berapakah umur keluarga anda yang mengkonsumsi alkohol?.....................

Jika Ya, seberapa sering alkohol dikonsumsi?........................

Jika Ya, Apakah jenis alkohol yang dikonsumsi?

a. Vodka
b. Congyang
c. Bir
d. Lainnya……………………
 LEMBAR OBSERVASI LINGKUNGAN

1. Berapakah jarak sumber pencemaran dengan sumber air anda?..................meter

2. Isilah jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda √ setelah melakukan observasi.

Jawaban
Variabel
Berwarna Berbau Berasa
Kualitas Air

Jawaban
Variabel
Tertutup Kedap Air Mengalir Lancar Tidak Ada/Langsung Ke Tanah
Tempat penampungan
air limbah

Jawaban
Variabel
Ada Kedap Air Volume Mencukupi Dikosongkan Setiap Hari
Tempat sampah dalam rumah
Tempat sampah luar rumah

Jawaban
Variabel Kandang Kandang
Ada Unggas Anjing Kucing Kelinci Lainnya Sebutkan
dalam rumah luar rumah
Kepemilikan ternak

Jawaban
Variabel
Keramik Semen Kayu Tanah Lainnya Sebutkan
Jenis Lantai

Jawaban
Variabel
Tembok Papan Bambu Lainnya Sebutkan
Jenis Dinding

Jawaban
Variabel
Ada Tidak
Langit-langit

Jawaban
Variabel
Genteng Asbes Kayu Lainnya Sebutkan
Jenis Atap rumah

Jawaban
Variabel
Ada Luas Ventilasi Luas Lantai Terbuka Tertutup Ventilasi Memakai Kawat Kasa
Ventilasi
 Jawaban
Variabel
Tembok Papan Bambu Lainnya Sebutkan
Jenis Dinding

Jawaban
Variabel
Ada Leher Angsa Bahan Kuat Ada Air Yang Cukup Kondisi Bersih Tidak bau
Jamban

Tempat Penampungan Air Ada Positif Jentik

1. Tempayan
2. Vas/Pot Bunga
3. Tempat Minum Burung
4. Sampah yang berpotensi menampung air

Sumur Gali Ada Tidak ada

1. Bibir sumur yang utuh
5. Dinding sumur hingga kedalaman 3 m
6. Terdapat lantai di sekitar sumur yang utuh dan kuat
7. Penutup sumur