LAPORAN TUTORIAL 1

 BLOK 5.3

“SKENARIO 2”

DISUSUN OLEH:

LUH PUTU KAVITA ELRA VEDA                                              (1818011004)

PUTU RIKA MUTIARA SARI                                                      (1818011011)
KADEK PUTRI DEVYANTHI RAHAYU                                    (1818011013)
KADEK DEVI INDAH ANGGELINA                                          (1818011018)
IDA AYU YUDIA PRATIDINA                                                     (1818011021)
PANDE PUTU ARISTA INDRA PRATAMA                               (1818011023)
ANAK AGUNG AYU LIE LHIANNZA MAHENDRA PUTRI (1818011026)
MADE WIDYA LESTARI                                                              (1818011030)
I MADE ADI SANTI WIJAYA                                                      (1818011032)
I MADE ANGGA ADNYANA PUTRA                                         (1818011036)
NI KOMANG OKYANTRI DANA PERTIWI                             (1818011041)
I GUSTI AGUNG MIRAH PUSPITAYANI                                  (1818011045)
 

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

TAHUN 2020

 
 SKENARIO 2

Seorang wanita usia 48 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas yang
dirasakan secara tiba-tiba sekitar 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas
dirasakan tidak membaik ketika beristirahat. Sebelumnya tidak pernah merasakan hal
yang sama. Kebiasaan tidur dengan satu buah bantal.

Pasien mengeluh sesak napas sebelumnya tetapi tidak seberat yang dirasakannya saat
ini. Sesak napasnya dirasakan ketika pasien berjalan sekitar 200 meter, dan ketika
pasien berjalan ke ketinggian (seperti menaiki anak tangga). Pasien sering tidur
menggunakan 1 bantal. Pasien tidak pernah terbangun pada malam hari gara-gara
sesak.

Selain itu, pasien juga sering merasa berdebar-debar tanpa didahului perasaan yang
tidak enak atau sebagainya. Pasien juga sering berkeringat walau tidak berada dibawah
sinar matahari maupun saat bekerja (saat beristirehat). Jika diminta untuk memilih
antara suhu panas dan dingin pasien lebih memilih suhu yang dingin karena dirasakan
lebih nyaman. Pasien juga mengalami penurunan berat badan, padahal nafsu makan
meningkat dan pasien sering merasakan perasaan mau makan dan kelaparan. Celana
milik pasien dirasakan semakin longgar. Namun demikian sejak akhir-akhir ini pasien
tidak nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien juga sering merasa lemas badan
dan sedikit gemetar di daerah jari kedua tangan. Pasien juga mengeluhkan merasa
sangat mudah lelah walau hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan
ringan. Saat ini pasien sudah tidak menstruasi lagi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, sesak dan
agitasi, GCS E4 V5 M6, berat badan 46 kg dan tinggi badan 155 cm, suhu aksila 37 C,
0

BMI 19.1 kg/m2, tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 125x/menit reguler, kuat,
pernafasan 28 x/menit. Pada daerah leher didapatkan pembesaran kelenjar tiroid
dengan ukuran 3 x 2 x 5 cm, tidak nyeri, permukaan rata, batas tegas, tidak menempel
dengan jaringan sekitar (dapat digerakan), dan tidak didapatkan pembesaran kelenjar
getah bening di sekitar benjolan. Selain itu, pada pasien ini juga didapatkan tremor
halus.

Dari pemeriksaan hasil laboratorium didapatkan leukositosis (11,600), peningkatan

Total T3 (256 ng/mL), Free T4 (5.00 ng/dL) dan penurunan hasil TSH (0.025 µIU/mL).
Berdasarkan EKG didapatkan sinus Takikardia. Dari hasil USG tiroid didapatkan struma
difusa hipervaskuler tiroid bilateral sesuai gambaran Graves Disease dan klasifikasi
pole bawah Dextra. Hasil patologi anatomi dapat disimpulkan tidak ada sel ganas dan
kemungkinan suatu colloid goiter dengan fibrosis.
Tabel Masalah Skenario

Riwayat Pasien

●      Wanita 48 tahun
●       Sesak nafas yang dirasakan secara tiba-tiba sekitar 5 jam sebelum masuk rumah sakit
●      Riwayat sesak nafas sebelumnya disangkal

Pemeriksaan TTV:

●      GCS: E4 V5 M6
●      Temp (aksila): 37 C
0

●      BP: 160/80mmhg
●      HR: 125x/menit, reguler, kuat
●       RR: 28x/menit

Pemeriksaan Fisik:

·       KU: sakit berat, sesak, agitasi

 BB: 46 kg
 TB: 155 cm
·       BMI: 19.1 kg/m2
·       Leher: 
-       Pembesaran kelenjar tiroid, ukuran 3 x 2 x 5 cm, permukaan rata, batas tegas,
mobile, pembesaran kelenjar getah bening di sekitar benjolan (-)
-       Nyeri (-)
·       Tremor halus (+)

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium
·       Leukosit: 11,600 mcL
·       Total T3: 256 ng/mL
·       Free T4: 5.00 ng/dL
·       TSH: 0.025 µIU/mL
 
EKG
·       Sinus Takikardia.
 
USG tiroid 
·       Struma difusa hipervaskular tiroid bilateral (Grave`s Disease)
·       kalsifikasi pole bawah Dextra. 
 
Patologi Anatomi 
·       Tidak ada sel ganas 
·       Suspect: colloid goiter dengan fibrosis.

Data tamabahan dari fasilitator

1. rika= hasil pem. Kadar gula darah (GD[[/ GD plasma 2 jam/sewaktu)

TIDAK ADA DATA TAMBAHAN

Klasifikasi istilah:

1. Widya, Struma difusa hipervaskular tiroid bilateral = terdpt benjolan dg batas tdk tegas, dg
peningkatan jumlah pembuluh darah, terjadi pada kelenjar tiroid lobus kanan dan kiri.
2. Aris, kelenjar tiroid= kelenjar endokrin yg terletak di daerah depan leher (trakea) terdiri dari 2
lobus. Mensekresikan hormone T4 (tiroksin), T3, yg akan disekresikan ke pem. Darah.
3. Devi, agitasi= aktivitas motoric yg tdk terorganisir dan tdk bertujuan terkait dg perasaan
keteganagn dari dlm diri yg terdapat pd gangguan psikiatri.
4. Rika, tremor halus= jenis tremor dg amplitudo yg sangat halus dan sulit terlihat dan sering tjd pd
jari dan tangan
5. Mirah, sinus takikardi= irama jantung yg impulsnya dicetuskan oleh nodus SA, trdpt gel. P diikuti
qrs komplkes namun dg denyut jantung lbh dari 100x/mnt. Bisa dianggap normal atau tdk
tergangtung dari keadaan pasien
 6. Kobe, kalsifikasi pole bawah dextra= pengapuran pd kelenjar tiroid yg brda pda pole bwh dextra,
brada pada posterior otot strenotiroid dxtra dan lateral dari otot konstriktor faring inferior
sampai cincin trakea ke enam.
7. Putri, fibrosis= proses pembentukan jaringan fibrosa
8. Yudia, graves disease= penyakit autoimun yg ditandai dg produksi antibody thd reseptor THS pd
folikel tiroid shg merngsang kelenjar tiroid scr terus-menerus.
9. Angga, colloid goiter= bentuk pembesaran tiroid dpt tjd scr difus atau merata pd slrh kelenjar
tiroid tnp menimbulkan nodul2.
10. Kavita, sesak= terenggah-enggah, sukar bernafas, atau keadaan tdk nyaman didada shg tdk bs
bernafas dg lega.
11. Tiwi, sel ganas= sel yg dpt bermetastase ke slrh bagian tbh, dg gmbrn sel yg abnormal disertai dg
banyaknya makrofag.
12. Lie, berdebar-debar= kondisi seseorang merasakan denyut jntung yg kuat, cepat atau tdk
teratur.

Identifikasi masalah

1. Kavita, apa keterkaitan dari sistem organ yang ada di tubuh manusia yg terkait kondisi px pd
kasus?
2. Mirah, anatomi organ apa saja yg terlibat pada kasus?
3. Tiwi, diagnosis dan DD dari kasus?
4. Devi, bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan penunjang px?
5. Angga, bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik px?
6. Putri, KIE yg dpt diberikan ke px stlh diberikan tindakan?
7. Yudia, tatalaksana definitive yg dpt diberikan ke px?
8. Kobe, pemeriksaan penunjang tambahan yg dpt dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
9. Aris, bagaimana sasaran pengendalian dari diagnosis px?
10. Widya, mengapa nafsu makan px menurun, sdngkan pada wal px mengalami peningkatan
nafsu makan?
11. Rika, prognosis dan komplikasi kasus?
12. Lie, taalaksana awal yg dpt diberikan saat px baru datang?

Curah pendapat

4. widya.

Laboraorium=

leukosit = tdpt leukositosis (peningkatan sel darah putih) dg normalnya pd dewasa 4000-11000

total T3, 256= tjd peningkatan dg normalnya 80-180

FT4, 5.00= tjd peningkatan, normalnya 0,7-1,8

TSH, 0,025= tjd penurunan, normal 0,4-0,6

EKG, sinus takikardi= irama sinus dg kecepatan dnyut jantung lbh dari 100x/mnt
Usg tiroid= terdapat benjolan dg batas tdk tegas yg hipervaskular yg tjd pd kelenjar tiroid pd lobus kanan
dan kiri. Klasifikasi pole bawah dextra= penumpukan kalsium yg mengakibatkan pengapuran kelenjar
tiroid pd pole bawah kanan

PA= tdk ada sel ganas, tdpt kemungkinan colloid goiter fibrosis= tdpt pembesaran kelenjar tiroid yg
didalamnya berupa cairan koloid da nada jaringan parut.

2. putri, anatomi organ yg terlibat:

1. pulmo; pulmo dextra dan sinistra, dipisahkan olh mediastinum.

Dextra: 3 lobus, sinistra: 2 lobus

b. pleura: slaput tipis membungkus pulmo. Dibagi menjadi visceral (menempel langsung pd paru) dan
parietal (menempel pd dinding dada)

c. cavum pleura (diantara kedua pleura)

2. jantung. Terletak di dlm rongga mediastiunum

a. lapisan jantung : epikardium/pericardium (selaput yg mengitari jantung) dibagi menjadi parietalis dan
visceralis. Miokardium. Endocardium

b. ruang jantung: atrium (dextra, sinistra) dan ventrikel (dextra, sinistra)

c. katup jantung: atrioventrikular(tricuspid dan bicuspid) dan semilunar (pulmonal dan aorta)

3. Kelenjar tiroid. Kelenjar yg trdr dari 2 lobus dan terdpat didlm leher dan dihubungkan oleh isthmus.
Terletak di sebelah kanan dan kiri trakea. Lunak, berwarna coklat, ditutupi oleh kapsul. Terebntuk atas
massa kosong yg berbentuk sferis yg disebut folikel. Stiap folikel memiliki dinding satu sel tebal, dan
mengandung koloid spt jelly, yg merupakan tmpt konsentrasi yodium. Dalam keadaan normal tdk
teraba, apabila tjd pembesaran akan teraba benjolan pd bagian bawah atau samping jakun (pd laki).

5. kavita, pemeriksaan fisik

GCS= kompos mentis

T= normal

TD= tinggi

HR= takikardi

RR= nafas cepat, takipneu

Keadaan umum= menunjukkan tidak normal

BMI= normal

Leher= struma difusa

Nyeri= tdk ada, menandkaan bukan hasil inflamasi atau keganasan

Tremor halus= tdp permasalahan di area otak atau tanda penyakit stroke, hipertiroid, hiperglikemi, gagal
hati dll.

10. rika.

Px mengalami peningkatan nafsu makan: dpt tjd bila ada peningkatan kadar hormone tiroid dalam
tubuh. Yg mempengaruhi metabolism basal tubuh, shg akan byk energy yg akan dibakar saat istirahat, yg
menyebabkan tjd penurunan berat badan dari px. Krna energy byk dibakar tubuh jg merespon
meningkatnya nafsu makan dari px.

Lie, Penurusan nafsu makan yg tiba2: akibat oleh pelepasan energy basal yg menurun shgmengalami
penurusan nafsu makan.

12. mirah, tatalaksana awal

terapi simptomatis;

- memberikan oksigen
- betabloker (propranolol) 20-40 mg tiap 6 jam atau long acting Betabloker (atenolol, bisoprolol)
digunakan untuk meredakan gejala adrenergic
- Intoleransi suhu= dapat diatur suhu ruangan dg suhu yg dingin

Lie

- Cairan Nacl 0,9% untuk mengkoreksi elektrolit px

3. angga.

Diagnosis:

1. hipertiroid ec graves diseases (sesuai dg hasil pemeriksaan pd kasus)

Lie

2. krisis tiroid ec graves diseases

Dari pemeriksaan wayne indeks: total 22 point. Diatas 19= hipertiroid.

Dari kriteria diagnosis Burch-warto fsky= total point 60. Diatas 45= highly suggestive.

angga

DD:

1. toxic adenoma/ toxic multinodular goiter (tnpa oftalmopati, dan pembesaran kelenjar tiroid yg tidak
merata)
2. adenoma hipofisis

3. hipertiroksinemia

4. tiroiditis sub akut

5. penyakit troboblastik dan sel tumor

1. Aris, keterkaitan dari sistem organ yang ada di tubuh manusia yg terkait kondisi px pd kasus?

Efek dari hormone T3:

1. melibatkan peningkatan sensitivitas hipoksia dan hiperkapnia pd px (menimbulkan hiperventilasi)

2. peningkatan metabolism basal: lipolysis (terlihat pd penurunan berat badan/bmi), kondisi lemas krna
peningkatan metabolism, kenaikan nafsu makan, kenaikan suhu (akan dikonpensasi dg pengeluaran
keringan berelebih/keringat dingin)

3. adanya peningkatan aktivasi dari saraf simpatis: pengeluaran keringat, berdebar, tremor, peningkatan
TD (hipertensi arteri pulmonal—sesak pd px)

Efek goiter:

1. kompresi trakea

2. deviasi trakea

Keduanya memperparah kondisi sesak

9. devi, sasaran pengendalian:

1. gejala klinis: tidak didapat sesak nafas, f jantung stabil, tdk berkeringat berlebihan, badan tidak lemas
dan tremor berhenti + tdk mudah lelah.

2. pem fisik: peningkatan bb dlm bts normal, TD ke normal 120/80, RR 14-20x/mnt, tiroid tdk mnglm
pembesaran

3. PP: leukosit dlm jmlh normal 4000-11000, total T3 normal 80-180, FT4 0,7-1,8. THS 0,4-6

4. EKG: irama sinus rhytm

5. USG tiroid: tdk ditemukan struma difusa hipervaskuler bilateral

Lie,

Perlu dilakukan pemantauan slm 3-6 bulan sekali pd pasien apa sudah tercapai eutiroid/ blm. Jika sudah:
dilanjutkan pemantauan 1-2 thn. Apabila masih: pengobatan berhenti.

7. kobe, tatalaksana definitive

Medikamentosa

- obat anti tiroid, golongan tionamide (propitiourasil/PTU, karbimasol, metimasol)

- PTU= jangka pendek,a kan memblok T4 ke T3 dan sgt disarankan pd ibu hamil
- Karbimasol dan metinasol merupakan pilihan pertama untuk px tdk hamil. Dg DOSIS: 30-
60mg/hari, setiap 8/12 jam, atau dpt diberikan dosis tunggal setiap 24 jam. Jika kondisi px
membaik dosis dpt dikurnagi (dosis pemeliharaan) 5-15mg
- PTU DOSIS: 300-600mg/hari stiap 8 jam. Jika membaik: 100-150mg/hari.
- Betabloker: propranolol, bisoprolol, atenolol. Untuk gejala adrenergic palpitasi dan tremor pd
px. Dosis propanolol= 20-40mg stiap 6 jm, jika blm baik diberikan dosis tinggi hingga 40mg tiap
4kali sehari.

Terapi penyinaran:

- Iodine radioaktif (sinar gamma) akan merusak jaringan hormone tiroid shg produksi hormone
akan berkurang. KI: ibu hamil

Terapi pembedahan:

- Tiroidektomi: pengangkatan kelenjar tiroid partial/total.

Terapi konservatif:

- Istirahat
- Diet
- Obat

6. tiwi, kie

- Pemeriksaan lab: stiap 4 hgg 6 mgg sesudah terapi awal dan stiap pergantian dosis. Dpt diulang
tiap 2 hgg 3 bln jika dosis sdh sesuai
- Menjaga kesehatan tubuh dg mengkonsumsi makanan gizi seimbang, olahraga teratur,
mengelola stress dg baik, tdk merokok

8. yudia,

1. pem lab: TRAb

2. skintigrafi/ Radiactive Iodine Uptake Test

3. Scintigram 123I dan 99mTC

4. Pemeriksaan mata

5. CT dan MRI

Lie

Rotgen thorax= menyingkirkan pneumoni dll

11. lie,

Prognosis: dubia ad bonam apabila px patuh menjalani terapi.