Form S2 ID Desa└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

Daftar Sampel Rumah Tangga 2

LK01 Propinsi 32. Jawa Barat 53. Nusa Tenggara Timur 75. Gorontalo
Kode: └─┴─┘
35. Jawa Timur 71. Sulawesi Utara
LK02 Kabupaten/Kota _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┘
LK03 Kecamatan _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘
LK04 Desa/Kelurahan _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘
LK05 Dusun/Lingkungan/RW/RT a. Dusun/Lingkungan : _______________________________________
(KODE SESUAI BUKU 2 DN02) Kode: └─┴─┘
b. RW/RT : _______________________________________
LK05a Wilayah Daftar Rumah Tangga 1. Dusun/Lingkungan 2. RW 3. RT
DN03a JUMLAH RW DI [...] └─┴─┘ (ISI TB JIKA TIDAK BERLAKU)
DN03b JUMLAH RT DI [...] └─┴─┘ (ISI TB JIKA TIDAK BERLAKU)

LK16 Jumlah Rumah Tangga di

Wilayah Terpilih a. Rumah Tangga 1: └─┴─┘ b. Rumah Tangga 2: └─┴─┘ c. Rumah Tangga 3: └─┴─┘

DK01 DK02 DK03 DK04 DK00 DK05 DK06 D07

Nama Kepala Rumah Tangga Apakah RT[...] Apakah RT[...] APAKAH No NO APAKAH TULISKAN NOMOR ID
mempunyai mempunyai DK02 = 3 Urut URUT TERPILIH RUMAH TANGGA
anggota rumah anggota rumah DAN RAN- SEBAGAI TERPILIH YANG
tangga wanita tangga yang DOM SAMPEL? DIWAWANCARAI
DK03 = 3 ?
yang pernah berusia < 15 RU- 1. Ya
melahirkan/ tahun? MAH 3. Tidak
hamil dalam 2 TANG-
tahun terakhir? 6. Diganti
GA

1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓

DK02, DK03, DK04, DK05: 1. Ya 3. Tidak

Hal. └ ─ ┴ ─ ┘
Form S2 ID Desa└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

DK01 DK02 DK03 DK04 DK00 DK05 DK06 D07

Nama Kepala Rumah Tangga Apakah RT[...] Apakah RT[...] BERI No NO APAKAH TULISKAN NOMOR ID
mempunyai mempunyai KODE “1” Urut URUT TERPILIH RUMAH TANGGA
anggota rumah anggota rumah JIKA RU- SEBAGAI TERPILIH YANG
tangga wanita tangga yang DK02 = 3 MAH SAMPEL? DIWAWANCARAI
yang pernah berusia < 15 DAN TANG- 1. Ya
melahirkan/hamil tahun? GA
DK03 = 3 3. Tidak
dalam 2 tahun
terakhir? 6. Diganti

1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
1�DK00 3 1�DK00 3 1 3 1 3↓ 6↓
DK02, DK03, DK04, DK05: 1. Ya 3. Tidak

Hal. └ ─ ┴ ─ ┘
 Form PR Pelacakan Rumah Tangga W ILCAH └─ ┴─┴ ─┘

I nf ormasi Lokasi
LK 01 ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ └ ─ ┴ ─┘ LK 03 ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ __ └ ─┴─┴ ─┘
LK 02 ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ └ ─ ┴ ─┘ LK 04 ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ __ └ ─┴─┴ ─┘

I n f o rmas i Ru mah Tan gg a

RI D ID RUMAH T A NG G A
LK 1 2 JENI S RUM AH T A NG G A
AR 0 1 NAMA KEPA LA R U MA H TA N G GA
LK 0 9 ALAM AT RU MAH T AN G GA

LK 1 0 No. Telp/ HP
PR 0 4 Info rman:
a. Na ma
b. Al amat
c. No mor T e lp / HP
PR 0 6 Ha sil kunj u ng a n 2 0 0 8 d i l o k as i 1. Di w awa n c ar a i � P R 11
20 07 2. Me n ola k � P R 10
3. Pi n dah k e d ala m ke c ama t a n y ang sam a
4. Pi n dah k e l uar k ec a mat a n � S EL ESAI
PR 0 7 Al ama t bar u

PR 0 8 In for man d i l o kas i ba r u

a. Na ma
b. Al amat
c. No mor T e lp / HP
PR 0 9 Ha sil kunj u ng a n 2 0 0 8 d i l o k as i 1. Diwawancarai � PR11
ba ru 2. Menolak
3. Tidak ditemukan
PR 1 0 ALAS AN
_ _ _ __ _ ___ _ _ __ _ ___ _ _ __ _ ___ _ _ __ _ ____ ___ ___

In fo rmas i An gg ota Ru mah Tang ga

PR11 PR12 PR13 PR14 PR15 PR16 P R1 7
AR ID Nama Jenis H a s i l A lamat Baru Nama Ha si l a kh ir
Bu ku k un j un gan In forman k un jun gan
2 007 2 008 d i r um a h 2 008
t ang ga 200 7
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�
1 � P R 1 7 2 3� 1 2� 3�

KODE PR13 KODE PR14 KODE PR17

1. BUKU 1B 1 . Ad a d i l o k a s i 2 0 0 7� P R 1 7 1 . D iw aw a n c a r a i
2. BUKU 1C 2. Pindah dalam kecamatan yang sama 2. Menolak �
3. BUKU 1D 3. Pindah ke kecamatan yang berbeda � 3. Tidak ditemukan �
 Form R1                                                          ID Wilcah└─┴─┴─┘     

Daftar Responden Rumah Tangga

32. Jawa Barat 53. Nusa Tenggara Timur 75. Gorontalo
LK01 Propinsi 35. Jawa Timur 71. Sulawesi Utara Kode: └─┴─┘
LK02 Kabupaten/Kota _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┘

LK03 Kecamatan _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

 
LK04a Nama Desa/Kelurahan 1 _______________________________________________________________
Kode: └─┴─┴─┘
LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK
 

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara
01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 

LK04a Nama Desa/Kelurahan 1 _______________________________________________________________

Kode: └─┴─┴─┘
LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK
 

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara
01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

Hal. └─┴─┘ 
 Form R1                                                          ID Wilcah└─┴─┴─┘     

LK04a Nama Desa/Kelurahan 3 _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK

 

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara

01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 

LK04a Nama Desa/Kelurahan 4 _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK

 

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara

01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 

Hal. └─┴─┘ 
 Form R1                                                          ID Wilcah└─┴─┴─┘     

LK04a Nama Desa/Kelurahan 5 _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara

01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 

LK04a Nama Desa/Kelurahan 6 _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara

01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 

Hal. └─┴─┘ 
 Form R1                                                          ID Wilcah└─┴─┴─┘     

LK04a Nama Desa/Kelurahan 7 _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara

01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 

LK04a Nama Desa/Kelurahan 8 _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘

LK04b Desa Panel Rumah Tangga 1. YA 3. TIDAK

RR00a RR01a RR02a RR03a RR04a

No Nama Kepala Rumah Tangga Terpilih No. ID Rumah Hasil Wawancara Alasan
Urut Tangga 1. Selesai
2. Selesai Sebagian
3. Tidak Dapat Di Wawancara

01  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

02  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

03  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

04  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

05  └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3

    └─┴─┘  1 ↓ 2 3
 
Hal. └─┴─┘ 
Form R3 ID Wilcah└─┴─┴─┘

Daftar Responden Buku 1B, 1C, dan 1D

LK01 Propinsi 32. Jawa Barat 53. Nusa Tenggara Timur 75. Gorontalo Kode: └─┴─┘
35. Jawa Timur 71. Sulawesi Utara
LK02 Kabupaten/Kota _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┘
LK03 Kecamatan _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘
LK04 Desa/Kelurahan _______________________________________________________________ Kode: └─┴─┴─┘
LK04a Status Desa/Kelurahan 1. Desa Rumah Tangga Panel 3. Desa Rumah Tangga Baru
RA00 RA01 RA02 RA03 RA04 RA05 RA06
No Nama Sample/Responden No. ID ART Jenis Jenis Buku Hasil Alasan
Urut Sampel Wawancara
01 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
02 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
03 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
04 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
05 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
06 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
07 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
08 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
09 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
10 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
11 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
12 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
13 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
14 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
15 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
16 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
17 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
18 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
19 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
20 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
21 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
22 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
23 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
24 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
25 1 3 1 2 3 1↓ 2 3
RA03: 1. Responden Panel RA04: 1. 1B RA05 : 1. Selesai
3. Responden Baru 2. 1C 2. Selesai sebagian
3. 1D 3. Tidak Dapat Diwawancarai

Hal. └ ─ ┴ ─ ┘
Form R3 ID Wilcah└─┴─┴─┘

RA00 RA01 RA02 RA03 RA04 RA05 RA06

No Jenis Hasil
Nama Sample/Responden No. ID ART Jenis Buku Alasan
Urut Sampel Wawancara
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
1 3 1 2 3 1↓ 2 3
RA03: 1. Responden Panel RA04: 1. 1B RA05 : 1. Selesai
3. Responden Baru 2. 1C 2. Selesai sebagian
3. 1D 3. Tidak Dapat Diwawancarai

Hal. └ ─ ┴ ─ ┘