9

8
7
6
5
4
3
2
1

31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
No
DESA
Nomor Rumah
PUSKESMAS

Nama KK

Jumlah Jiwa

KB (IUD/
IM/KON/PIL/SUN)

Salin Nakes

K4

ASI Eksklusif
: CIKEUSAL KIDUL
: KARANGBANDUNG

Timbang Balita

Gizi Seimabng

Air Bersih (SG/ BOR/

PDAM/ MAT)

Jamban Sehat (P/

SP/ N/ BABS)

Buang Sampah
(TPS/ PK/ S)
HASIL PENGKAJIAN PHBS TATANAN RUMAH

Indikator PHBS Tatanan

32
33
34
 Lantai Rumah

Aktifitas Fisik

Tidak Merokok

Cuci Tangan
AN RUMAH TANGGA

dikator PHBS Tatanan Rumah Tangga

Gosok Gigi

Tidak Miras dan

Narkoba

JPK

PSN

Jenis Rumah
(P/ SP/ NP)
Air Minum ( Gal/
SG/ BOR/ PDAM/
MAT)
Bebas Jentik

SPAL (SAL/ COM)

Status Ekonomi ( C/
M/ SM)

P
P

S
N
IM

SP
SP

PK

NP

SG
SG
KB

PIL

TPS
IUD

GAL
SUN

MAT
MAT

BOR
BOR
KON

BABS

PDAM
PDAM
Air Bersih

Air Minum
Janis Rumah
Jamban Sehat

Buang Sampah

SPAL ( Saluran Pembuangan

SAL
COM
Status Ekonomi
 IUD
Implan
Kondom
PIL KB
Suntik
Air Bersih
Sumur gali
Sumur BOR
PDAM
Mata Air
Jamban Sehat
Permanen
Semi Permanen
Numpang
Buang Air Besar Sembarangan
Buang Sampah

Janis Rumah

Air Minum

SPAL ( Saluran Pembuangan Air Limbah)

Status Ekonomi