LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN(DIABETES MELITUS)

Disusun Oleh :

Aisyah Andjar Hidayat E.0105.18.003

Dewi Meilani E.0105.18.011

Sania Nursaadah E.0105.18.0

PROGRAM STUDI DIPLOMA III

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

TA 2018/2021

1
 A. Pengertian

Diabetes Melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada
membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Mansjoer dkk,
2007)

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2005, diabetus

merupakan suatu kelompok panyakit metabolik dengan karakterristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
kedua-duanya.

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan defisiensi dari insulin dan

kehilangan toleransi terhadap glukosa ( Rab, 2008)

DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh

kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan
defisiensi insulin atau akibat kerja insulin yang tidak adekuat (Brunner & Suddart,
2002).

B. Etiologi
1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
a. Faktor Genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetik kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetik ini ditentukan
pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human
Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan proses
imunlainnya.
b. Faktorimunologi

2
 Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun.
Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan
tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktorlingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas,
sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau
toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat
menimbulkan destuksisel β pancreas.
2. Diabetes Mellitus taktergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor
genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya
resistensi insulin.Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai
dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin.
Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap
kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-
reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler
yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel.Pada
pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah
tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya
terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin
dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat
dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan
sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak
lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995).
Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen
bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada

3
 orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-
kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM
tipe II, diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65

tahun)
 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik

C. Manifestasi Klinis
MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan

berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada

penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat
badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka,
Keputihan

D. Klasifikasi
1. Klasifikasi klinis
a. DM
- Tipe I : IDDM
Disebabkan oleh distruksi sel beta pulau langerhans
- Tipe II : NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi
insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin

4
 untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer
dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati
 Tipe II dengan obesitas
 Tipe II tanpa obesitas
- Gangguan Toleransi Glukosa
- Diabetes Kehamilan
2. Klasifikasi resiko statistik
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa .
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa
E. FATOPISIOLOGI
Terjadi pada kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada penyandang
DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang
kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada
telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan
terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi
yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut
menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes (Askandar, 2001 dalam
Andra Safer,
2013).
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek
terhadap saraf perifer, kolagen, keratin, dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang
mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan
area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya
ruptur sampai

5
 permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan
luka abnormal menghalangi resolusi. Mikrooranisme yang masuk
mengadakan kolonasi di daerah ini. Drainase yang inadekuat
menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi
sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi
menyebar ke jaringan sekitarnya.

PATHWAY

- Faktor genetik Kerusakan sel Ketidakseimbangan Gula dalam darah

- Inveksi virus beta produksi insulin tidak dapat dibawa
- Pengerusakan masuk dalam sel
imunologik

Batas melebihi hiperglikemia Anabolisme

glukosuria
ambang ganjal protein menurun

Dieresis Vikositas darah Syok Kerusakan pada

meningkat hiperglikemi
osmotik antibodi

Poluri retensi Aliran darah Koma diabetik Kekebalan tubuh

urin lambat menurun

Kehilangan Iskemik jaringan Resiko infeksi Neuropati

elektrolit dalam sensori periper
sel
Ketidakefektifan Nekrosis luka
dehidrasi Klien tidak
pepusi jaringan merasa sakit
perifer

Kehilangan Gangrene Kerusakan

Resiko syok kalori integritas jaringan

Sel kekurangan Protein lemak

Merangsang BB menurun
bahan untuk bakar
hipotalamus
metabolisme

6
 Keletihan
Pusat lapar dan
Katabolisme Pemecah
haus
lemak protein

Polidipsia Asam lemak

Keton Ureum
polipagia

Ketidakseimbangan kateasidosis
nutrisi

F. Pemeriksaan diagnostik
1. Glukosa darah
2. Glukosa urine
3. Benda keton dalam urine
4. Pemeriksaan lain : fungsi ginjal, lemak darah, fungsi hati, antibodi
anti sel insulan langerhans
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
a. Obat (tablet OAD/oral antidiabetes)
b. Insulin
1) Indikasi penggunaan insulin
 DM tipe I
 DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat
dengan OAD
 DM kehamilan
 DM dan gangguan soal hati yang berat
 DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
 DM dan TBC paru akut
 DM dan Koma lain pada DM
 DM operasi

7
 2) Insulin diperlukan pada keadaan :
 Penurunan berat badan yang cepat
 Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
 Ketoasidosis diabetik
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Diet
Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebetuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
Diet DM sesuai dengan paket – paket yang telah disesuaikan dengan
kandungan kalori nya ;
1. Diit DM I :1100 kalori
2. Diit DM II:1300 kalori
3. Diit DM III:1500 kalori
4. Diit DM IV:1700 kalori
5. Diit DM V:1900 kalori
6. Diit DM VI:2100 kalori
7. Diit DM VII:2300 kalori
8. Diit DM VIII:2500. Kalori

Diit I s/d III:diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit IV s/d V:diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VII :diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remajaatau
diabetes komplikasi

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Melitus harus disesuaikan

oleh status gizi pendirita, penentuan gizi dilaksakan dengan menghitung
percentage of relative body weight (BBR = berat badan normal) dengan
rumus

8
BB (Kg)

BBR = -----------------x 100%

TB (cm) – 100

1. Kurus (underweight) : BBR < 90 %

2. Normal (ideal) :
BBR 90 – 100%
3. Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4. Obesitas apabila : BBR > 120 %
a. Obesitas ringan : BBR120 – 130 %
b. Obesitas sedang : BBR 130 – 130 %
c. Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
d. Morbid :
BBR > 200%

Sebagai pedoman jumlah yang diperlukan sehari – hari untuk penderita DM

yang bekerja biasa adalah :

1) Kurus : BB
x 40 – 60 kalori sehari
2) Normal : BB
x 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB
x 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB
x 10 – 15 kalori sehari
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurukan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.

9
 c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita dapat mengatur terapinya secara optimal
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri
dari mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

H. Komplikasi

Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

1. Akut
o Hipoglikemia dan hiperglikemia
o Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar,
penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh
darah kapiler).
o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil,
retinopati, nefropati.
o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf
otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler
(Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
o Neuropati diabetic
o Retinopatidiabetik
o Nefropati diabetik
o Proteinuria
o Kelainan koroner

10
 o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka

 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

11
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses

keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak - sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya

12
 penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,
obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.

f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya
serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.

c. Sistem Endokrin
Sering kencing, selalu merasa haus,kelelahan, mual dan
muntah,kenaikan atau penurunan berat badan.

d. Sistem integumen

13
 Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar
ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku.

e. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
f. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
g. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar
abdomen, obesitas.
h. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
i. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
j. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

14
 b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( +
+++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah
bata ( ++++ ).

d. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS: Pikositas darah meningkat perfusi perifer tidak

- Parastesia efektif
- Nyeri ekstremitas
DO: Aliran darahn lambat
- Pengisiann kapiler >3
detik
- Nadi perifer menurun Iskemik jaringan
atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat Ketidakefektifan perfusi
- Turgor kulit menurun perifer
- Edema

2 DS : - Neuropati sensori perifer Gangguan integritas kulit

D0 : - Kerusakan jaringan dan
atau lapisan kulit
- Nyeri klien tidak berasa sakit

15
 - Pendarahan
- Kemerahan gangrene
- Hematoma

kerusakan integritas
3 DS Merangsang hipotalamus Defisit nutrisi
- Cepat kenyang setelah
makan
- Kram nyeri abdomen Pusat lapar dan haus
- Nafsu makan menurun
DO
- Berat badan menurun Polidipsia polipagia
10% di bawah rentang
ideal
- Membrane mukosa Defisit nutrisi
pucat
- Diare
4 DS - Dieresis Resiko syok
DO -

Poluri retensi urin

Kehilangan elektrolit dalam

Dehidrasi

Resiko syok
6 DS – Anabolisme protein Resiko infeksi
DO – menurun

Kerusakan pada antibody

Kekebalan tubuh menurun

Resiko infeksi

16
 C. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual
atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki

diabetik adalah sebagai berikut :

1. perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan melemahnya /

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
5. Resiko syok berhubungan dengan elektrolit
6. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan tubuh

D. Intervensi
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan
mencegah masalah keperawatan penderita.Tahapan ini disebut
perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa
keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi
dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan

17
No Masalah Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
dx
1 perfusi perifer tidak Tujuan : mempertahankan 1. Perawatan sirkulasi dengan mobilisasi
efektif berhubungan sirkulasi perifer tetap (mengidentifikasi dan meningkatkan sirkulasi
dengan normal. merawat area lokal darah
melemahnya/menurunnya Kriteria Hasil : dengan keterbatasan
aliran darah ke daerah - Denyut nadi perifer sirkulasi perifer)
gangren teraba kuat dan regular Observasi
- Warna kulit sekitar luka -Periksa sirkulasi perifer 1.meningkatkan
tidak pucat/sianosis (mis,nadi perifer, melancarkan aliran darah
- Kulit sekitar luka teraba edema,pengisian balik sehingga tidak
hangat. kapiler,warna,suhu,ankle terjadi oedema.
- Oedema tidak terjadi brachial index)
dan luka tidak bertambah -identifikasi faktor resiko 2.untuk mengetahui
parah. gangguan sirkulasi faktor penyebab
- Sensorik dan motorik (mis,diabetes,perokok,hi terjadinya gangguan
membaik pertensi) sirkulasi
-Monitor panas 3.dengan memonitor
,kemerahan,nyeri atau adanya
bengkak pada panas,kemerahan,nyeri
ekstermitas atau bengkak pada
ekstremitas dapat
menentukan tindakan
keperawatan lebih lanjut
serta mencegah
terjadinya resiko
kerusakan jaringan
Teurapeutik
-Hindari pengukuran 1.untuk memantau jika
darah pada ekstermitas konsentrasi HB tidak

18
 dengan keterbatasan menurun
perfusi
-Lakukan pencegahan 2. guna mencegah
infeksi bakteri atau virus masuk
kedalam tubuh.
Edukasi
-Anjurkan minum obat 1.kolestrol tinggi dapat
secara teratur mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok
dapat menyebabkan
terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah,
relaksasi untuk
mengurangi efek dari
stres.
-Anjurkan program diet 2. pemberian vasodilator
untuk memperbaiki akan meningkatkan
sirkulasi(mis,rendah dilatasi pembuluh darah
lemak jenuh) sehingga perfusi jaringan
dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan
gula darah secara rutin
dapat mengetahui
perkembangan dan
keadaan pasien, HBO
untuk memperbaiki
oksigenasi daerah
ulkus/gangren.

2 Ganguan integritas Tujuan : Tercapainya Perawatan integritas 1. Pengkajian yang tepat

jaringan berhubungan proses penyembuhan luka. kulit terhadap luka dan proses

19
dengan adanya gangren Kriteria hasil : (mengidentifikasi dan penyembuhan akan
pada ekstrimitas 1.Berkurangnya oedema merawat kulit untuk membantu dalam
sekitar luka menjaga keutuhan, menentukan tindakan
2.pus dan jaringan kelembaban, dan selanjutnya
berkurang mencegahanperkemb 2. merawat luka dengan
3. Adanya jaringan angan teknik aseptik, dapat
granulasi mikroorganisme menjaga kontaminasi
4. Bau busuk luka luka dan larutan yang
berkurang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang
timbul, sisa balutan
jaringan nekrosis dapat
menghambat proses
granulasi
3. insulin akan
menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan
kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman
dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula
darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit

Observasi
-Identifikasi penyebab 1.untuk mengetahui
gangguan integritasn penyebab kerusakan
kulit (perubahan jaringan yang
sirkulasi,prubahan status disebabkan oleh

20
 nutrisi,penurunan perubahan penurunan
kelembaban,suhu,penuru mobilisasi fisik.
nan mobilitas fisik)
Teurapeutik
-Ubah posisi tiap 2 jam 1.untuk mencegah
jika tirah baring terjadinya infeksi atau
kerusakan jaringan
seperti lecet (decubitus)
-lakukan pemijatan pada 2. untuk melancarkan
area penonjolan tulang aliran darah dan
Edukasi mengurangi rasa pegal
-Anjurkan menggunakan 1.untuk menjaga
pelembab kelembaban kulit agar
tidak mudah lecet.
-Anjurkan minum air 2. untuk menjaga
yang cukup keseimbangan cairan
didalam tubuh

3 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Pasien dapat Dukungan ambulasi 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan mencapai tingkat (memfasilitasi pasien derajat kekuatan otot-
adanya ulkus di kaki. kemampuan aktivitas yang untuk meningkatkan otot kaki pasien.
optimal. aktivitas berpindah) 2. Pasien mengerti
Kriteria Hasil : pentingnya aktivitas
1. Pergerakan paien sehingga dapat
bertambah luas kooperatif dalam
2. Pasien dapat tindakan keperawatan
melaksanakan aktivitas 3. Untuk melatih otot –
sesuai dengan kemampuan otot kaki sehingg
( duduk, berdiri, berfungsi dengan baik
berjalan ). 4. Agar kebutuhan
3. Rasa nyeri berkurang. pasien tetap dapat

21
4. Pasien dapat memenuhi terpenuhi.
kebutuhan sendiri secara 5. Analgesik dapat
bertahap sesuai d membantu mengurangi
rasa nyeri, fisioterapi
untuk melatih pasien
melakukan aktivitas
secara bertahap dan
benar

Observasi
-identifikasi adanya nyeri 1.untuk menentukan
atau keluhan fisik lainnya tindakan keperawatan
yang akan dilakukan
-identifikasi toleransi 2. untuk mengetahui
fisik melakukan ambulasi kemampuan fisik klien
untuk melakukan
aktivitas.
Teurapeutik
- Fasilitas aktivasi -Untuk memenuhi
ambulasi dengan alat kebutuhan pasien selama
bantu (mis,tongkat,kruk) melakukan ambulasi.
-libatkan keluarga untuk -untuk membantu pasien
membantu pasien dalam dalam melakukan
meningkatkan ambulasi ambulasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan -untuk meningkatkan
prosedur ambulasi pengetahuan pasien
tentang pentingnya
ambulasi
-anjurkan ambulasi dini -untuk mencegah
terjadinya kekakuan

22
 terhadap otot kaki
-anjurkan ambulasi yang - untuk pemenuhan
sederhana mis,berjalan ambulasi pasien
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi)

4 Defisit nutrisi Tujuan : Kebutuhan Manajemen Nutrusi 1. Untuk mengetahui

berhubungan dengan nutrisi dapat terpenuhi (mengidentifikasi dan tentang keadaan dan
intake makanan yang Kriteria hasil : mengelola asupan nutrisi kebutuhan nutrisi
kurang 1. Berat badan dan tinggi yang seimbang) pasien sehingga dapat
badan ideal. diberikan tindakan dan
2. Pasien mematuhi pengaturan diet yang
dietnya. adekuat.
3. Kadar gula darah dalam 2. Kepatuhan terhadap
batas normal. diet dapat mencegah
4. Tidak ada tanda-tanda komplikasi terjadinya
hiperglikemia/hipoglikemi hipoglikemia/hiperglik
a. emia.
3. Mengetahui
perkembangan berat
badan pasien ( berat
badan merupakan salah
satu indikasi untuk
menentukan diet ).

Observasi
-Monitor asupan makanan -untuk memantau
asupan makanan pada
pasien agar dapat
memilih makanan yang

23
 dapat dikonsumsi oleh
pasien
-Monitor berat badan -untuk
mempertahankan berat
badan yang ideal dan
mencegah terjadinya
obesitas
-Identifikasi kebutuhan - untuk mengontrol
kalori dan jenis nutrisi kadar kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi
Teurapeutik
-sajikan makanan secara -makanan yang
menarik dan suhu yang menarik dapat
sesuai membantu
meningkatkan nafsu
makan pada pasien
-berikan makanan tinggi -dengan mengkonsumsi
serat untuk mencegah makanan tinggi serat
konstipasi dapat melancarkan
pola eliminasi pada
Edukasi klien
-Ajurkan posisi duduk -dengan mengajarkan
posisi duduk guna
memberikan
kenyamanan untuk
pasien
-Ajarkan diet yang di -dengan mengajarkan
programkan diet yang telah
doprogramkan guna
mempertahankan kadar
gula didalam tubuh dan

24
 agar berat badan tetap
dalam batas normal
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli - untuk menentukan
gizi jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang di
butuhkan
5 Resiko syok berhubungan Tujuan : tidak terjadi syok Pencegahan syok Tujuan : tidak terjadi
dengan elektrolit Kriteria hasil penyebaran infeksi
-nadi dalam batas yang di Kriteria hasil :
harapkan 1. Tanda – tanda
-irama jantung dalam infeksi tidak ada
batas yang diharapkan 2. Tanda – tanda vital
-frekuensi nafas dalam dalam batas normal
yang diharapkan 3. Keadaan luka baik
dan kadar gula darah
normal
Observasi
-Monitor tingkat kesadaran -untuk mengetahui
dan respon pupil tingkat kesadaran pada
pasien
-monitor status cairan - untuk mengetahui
(masukan dan jumlah kebutuhan
keluaran,turgor kulit,crt) cairan dalam tubuh dan
oengeluaran cairan
dalam tubuh
Teurapeutik

6 Resiko infeksi Tujuan : tidak terjadi 1. Kaji adanya tanda – 1. pengkajian yang
berhubungan dengan penyebaran infeksi tanda penyebab infeksi tepat tentang tanda –

25
ketidakadekuatan tubuh Kriteria hasil : pada luka tanda penyebaran
1. Tanda – tanda infeksi 2. Anjurkan kepada pasien infeksi dapat
tidak ada dan keluarga untuk selalu membantu menentukan
2. Tanda – tanda vital menjaga kebersihan diri tindakan selanjutnya
dalam batas normal selama perawatan 2. kebersihan diri yang
3. Keadaan luka baik dan 3. Lakukan perawatan luka baik merupakan salah
kadar gula darah normal secara aseptik satu cara mencegah
4. Anjurkan pada pasien infeksi kuman
agar menaati diet, latihan 3. untuk mencegah
fisik, pengobatan yang kontaminasi luka dan
ditetapkan penyebaran infeksi
5 Kolaborasi dengan 4. diet yang tepat,
dokter untuk pemberian latihan fisik yang
antibiotik dan insulin. cukup dapat
meningkatkan daya
tahan tubuh,
pengobatan yang tepat,
mempercepat
kesembuhan,
memperkecil
kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi
5: antibiotik dapat
membunuh kuman,
pemberian insulin akan
menurun kan kadar
gula dalam darah
sehingga proses
penyembuhan
Obsevasi :
Identifikasi riwayat

26
kesehatan dan riwayat
alergi
- Identifikasi status -untuk meningkatkan
imunisasi setiap derajat kesehatan
kunjungan ke dengan melakukan
pelayanan imunisasi yang telah
kesehatan diprogramkan
Teurapetik
- Berikan suntikan -untuk meningkatkan
pada bayi dibagian sistem kekebalan pada
paha anterolateral tubuh
- Jadwalkan -untuk meningkatkan
imunisasi pada derajat kesehatan
interval waktu dengan cara melakukan
yang tepat imunisasi secara
bertahap yang telah
Edukasi diprogramkan
- Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi -untuk meningkatkan
yang terjadi pengetahuan terhadap

- Informasikan pasien

imunisasi yang -untuk meningkatkan

diwajibkan derajat kesehatan yang

pemerintah mis telah terfasilitasi oleh

(hepatitis B, BCG, pemerintah secara

diftero, dll) bertahap

27
DAFTAR PUSTAKA

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International

Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) :

Measurement of Health Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari :

http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia(SDKI) Edisi I Cetakan

III(Revisi).Jakarta

PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia(SIKI) Edisi Cetakan

II.Jakarta

28