Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPARAHAN LUKA KAKI
DIABETIK DENGAN DERAJAT WAGNER 4 DAN 5 DI KLINIK PRO CARE
MEMPAWAH

A. Karakteristik Responden
Petunjuk.
Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan pilihan
diisi dengan memberi tanda silang (x) pada jawaban yang tersedia.

1. Inisial Responden :
2. Usia/Tahun :
3. Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
4. Tingkat pendidikan
a. Tidak sekolah c. SMP e. Perguruan tinggi
b. SD d. SMA f. Lain-lain sebutkan: . . .
5. Pekerjaan
a. Tidak bekerja c. Petani/pedagang/buruh e. Karyawan
swasta/
b. PNS d. Lain-lain sebutkan: . . . f.. Lain-lain . . .
6. Status pernikahan
a. Menikah
b. Tidak menikah
c. Janda/duda
7. Lama menderita DM: . . . . . bulan....................tahun.
B. Kuesioner Diabetes Distres Scale (DDS)
(adaptasi dari polonsky, et al, 2005; Hanif, 2012)
PETUNJUK:
1. Pernyataan di bawah ini merupakan kesulitan yang berkaitan
dengan diabetes
2. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh
mana masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau
terganggu selama 1 bulan yang lalu.
3. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap
pernyataan.
Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda rasakan,
silahkan lingkari “1”. Jika hal tersebut sangat sering Anda
rasakan, Lingkari “6”
4. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh
mana masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau terganggu
selama 1 bulan yang lalu.
5. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap
pernyataan.
Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda rasakan,
silahkan lingkari “1”. Jika hal tersebut sangat sering Anda rasakan,
Lingkari “6”.
Keterangan penilaian adalah sebagai berikut:
Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah
1
Sesuai dengan saya atau jarang
2
Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-
kadang
3
Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak
sering
 4
Sesuai dengan saya, atau sering
5
Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering
6
6. Lingkarilah angka disamping pernyataan yang menunjukan sejauh mana
masalah tersebut telah membuat Anda tertekan atau terganggu selama 1
bulan yang lalu.
7. Terdapat enam pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan.
Jika Anda merasa bahwa hal tersebut tidak pernah Anda rasakan, silahkan
lingkari “1”. Jika hal tersebut sangat sering Anda rasakan, Lingkari “6”.
Keterangan penilaian adalah sebagai berikut:
Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah 1
Sesuai dengan saya atau jarang 2
Sedikit sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang 3
Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau agak sering 4
Sesuai dengan saya, atau sering 5
Sangat sesuai dengan saya atau sangat sering 6
 1 Saya merasa bahwa diabetes menghabiskan 1 2 3 4 5 6
terlalu banyak energi mental dan fisik saya setiap hari
2 Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak 1 2 3 4 5 6
cukup tahu tentang diabetes dan penanganan diabetes.
3 Saya merasa marah, takut, dan/atau tertekan 1 2 3 4 5 6
jika saya memikirkan tentang hidup dengan diabetes.
4 Saya merasa, bahwa tenaga kesehatan tidak 1 2 3 4 5 6
memberikan petunjuk yang begitu jelas tentang bagaimana
mengatasi diabetes saya
5 Saya merasa bahwa saya cukup tidak cukup 1 2 3 4 5 6
sering memeriksakan kadar gula darah saya.
6 Saya merasa bahwa saya sering gagal dengan 1 2 3 4 5 6
rutinitas yang berkaitan dengan diabetes saya
7 Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak cukup 1 2 3 4 5 6

mendukung usaha perawatan diri berkaitan dengan diabetes

(misalnya dengan jadwal saya, mendorong saya untuk makan
makanan yang “salah” )
8 Saya merasa bahwa diabetes mengontrol hidup 1 2 3 4 5 6
saya
9 Saya merasa bahwa tenaga kesehatan tidak 1 2 3 4 5 6
memperhatikan urusan/ kepentingan saya dengan cukup
serius.
1 Saya merasa tidak percaya diri dengan 1 2 3 4 5 6
0
kemampuan sehari hari saya untuk menangani diabetes.
1 Saya merasa bahwa saya akan mengalami 1 2 3 4 5 6
1
komplikasi jangka panjang yang serius, tidak peduli apa saja
yang telah saya lakukan
1 Saya merasa bahwa saya tidak mengatur cukup 1 2 3 4 5 6
2
ketat rencana makan yang baik
1 Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak menghargai 1 2 3 4 5 6
3
betapa sulitnya hidup dengan
diabetes.
1 Saya merasa kewalahan oleh tuntutan hidup 1 2 3 4 5 6
4
dengan diabetes melitus
1 Saya merasa bahwa saya tidak memiliki tetangga 1 2 3 4 5 6
5
kesehatan yang dapat saya temui dengan cukup teratur
untuk memeriksakan
kondisi dibetes saya.
1 Saya merasa termotivasi untuk mengikuti 1 2 3 4 5 6
6
penanganan diabetes saya secara mandiri.
1 Saya merasa bahwa teman atau keluarga tidak 1 2 3 4 5 6
7
memberi saya dukungan emosional yang saya inginkan.
(adaptasi dari polonsky, et al, 2005; Hanif, 2012)