BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu masalah kesehatan yang kita hadapi sekarang ini adalah
penyakit saluran pencernaan seperti gastitis. Masyarakat pada umumnya mengenal
gastritis dengan sebutan penyakit maag yaitu penyakit yang menurut mereka
bukan suatu masalah yang besar, misalnya jika merasakan nyeri perut maka
mereka akan langsung mengatasinya dengan makan nasi, kemudian nyerinya
hilang. Penyakit gastritis ini bila tidak di atasi dengan cepat maka dapat
menimbulkan perdarahan (hemorha gastritis) sehingga banyak darah yang keluar
dan berkumpuldi lambung, selain itu juga dapat menimbulkan tukak lambung,
kanker lambung sehingga dapat menyebabkan kematian (Harison, 2000:1550,
dalam, Hastuti:2007).
Kasus dengan gastritis merupakan salah satu jenis kasus yang umumnya
diderita oleh kalangan remaja, khususnya penyakit ini meningkat pada kalangan
mahasiswa. disebabkan oleh berbagai faktor misalnya tidak teraturnya pola
makan, gaya hidup yang salah dan meningkatnya aktivitas (tugas perkuliahan)
sehingga mahasiswa tersebut tidak sempat untuk mengatur pola makannya dan
malas untuk makan.(Fahrur, 2009).
Penyebab dari gastritis menurut Herlan tahun 2001 yaitu asupan alkohol
berlebihan (20%), merokok (5%), makanan berbumbu (15%), obat-obatan (18%)
dan terapi radiasi (2%), sedangkan menurut Hasna dan Hurih tahun 2009 gastritis
bisa juga disebabkan karena, infeksi bakteri, stress, penyakit autoimun, radiasi dan
Chron’s Disease.
Salah satu penyebab dari gastritis adalah infeksi dari bakteri Helicobacter
pylori (H. pylori) dan merupakan satu – satunya bakteri yang hidup di lambung.
Bakteri ini dapat menginfeksi lambung sejak anak-anak dan menyebabkan
penyakit lambung kronis. Bahkan diperkirakan lebih dari 50% penduduk dunia
terinfeksi bakteri ini sejak kecil. Jika dibiarkan, akan menimbulkan masalah
sepanjang hidup (Soemoharjo, 2007). Menurut Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia (PGI) dan Kelompok Studi Helicobacter Pylori Indonesia (KSHPI)

1
tahun 2001, menyatakan diperkirakan 20 % dari penduduk Negara Indonesia telah
terinfeksi oleh H. Pylori (Daldiyono, 2004). Penemuan infeksi Helicobacter
pylori ini mungkin berdampak pada tingginya kejadian gastritis, pada beberapa
daerah di Indonesia menunjukkan angka kejadian gastritis yang cukup tinggi.
Gejala yang umum terjadi pada penderita gastritis adalah rasa tidak
nyaman  pada perut, perut kembung, sakit kepala dan mual yang dapat
menggangu aktivitas sehari-hari, rasa tak nyaman di epigastrium, nausea, muntah,
Perih atau sakit seperti terbakar pada perut bagian atas yang dapat menjadi lebih
baik atau lebih buruk ketika makan, hilang selera makan, bersendawa, dan
kembung. Dapat  pula disertai demam, menggigil (kedinginan), cegukan
(hiccups). Bila penyakit gastritis ini terus dibiarkan, akan berakibat semakin parah
dan akhirnya asam lambung akan membuat luka-luka (ulkus) yang dikenal dengan
tukak lambung. Bahkan bisa juga disertai muntah darah (Arifianto, 2009).
Menurut penelitian Surya dan Marshall pada tahun 2007 hingga 2008
mengatakan gastritis yang tidak ditangani dengan tepat akan menimbulkan
komplikasi yang mengarah kepada keparahan.yaitu kanker lambung dan peptic
ulcer.
Indonesia terus berupaya melakukan pembangunan Nasional, salah
satunya dibidang kesehatan yaitu MDGs.  Komitmen Negara terhadap rakyat
Indonesia dan Komitmen Indonesia kepada masyarakat global yang merupakan
suatu kesepakatan dan kemitraan global untuk memperbaiki kesejahteraan
masyarakat ditunjukkan oleh paket berisi tujuan yang mempunyai batas waktu dan
target terukur. Komitmen Indonesia mencapai MDGs adalah komitmen
meningkatkan kesejahteraan rakyat Indonesia (DKK Padang, 2011).
Permasalahan dalam sistem pencernaan tidak boleh diabaikan. Masalah
pencernaan yang paling umum terutama maag pada remaja adalah penyakit
meningkatknya asam lambung atau gastro-esophageal reflux, sebagian besar
dikenal sebagai penyakit maag. Gangguan ini harus diberi perlakuan khusus
karena dapat menimbulkan masalah yang lebih serius yang dapat mempengaruhi
sistem pernapasan. Pola makan adalah berbagai informasi yang memberikan
gambaran dan jumlah bahan makanan yang dimakan tiap hari guna untuk
mendapatkan kebutuhan zat gizi yang cukup untuk kelangsungan hidup,

2
pemulihan setelah sakit, beraktivitas, pertumbuhan dan perkembangan. Apabila
pola makan tidak sehat akan terjadi gangguan pola makan seperti timbulnya
gastritis. Maka perlu diperhatikan frekuensi, waktu dan jenis makanan dan pada
remeja yang paling rawan terserang penyakit ini 
( Erna:http://repository.unand.ac.id/id/eprint/18360 ).
Penyakit gastritis terjadi karena dua hal, yaitu gangguan fungsional dari
lambung yang tidak baik dan terdapat gangguan struktur anatomi. Gangguan
fungsional berhubungan dengan adanya gerakan dari lambung yang berkaitan
dengan sistem saraf di lambung atau hal-hal yang bersifat psikologis. Gangguan
suktur anatomi bisa berupa luka erosi atau juga tumor. Faktor kejiwaan atau stres
juga terhadap timbulnya serangan ulang penyakit gastritis (Sukarmin, 2011).
Gastritis biasanya dianggap sebagai suatu hal yang remeh namun gastritis
merupakan awal dari sebuah penyakit yang dapat menyusahkan kita. Persentase
dari angka kejadian gastritis di Indonesia menurut WHO adalah 40,8%. Angka
kejadian gastritis pada beberapa daerah di Indonesia cukup tinggi dengan
prevalensi 274,396 kasus dari 238,452,952 jiwa penduduk ( Kurnia, Rahmi:2011).
Sedangkan di Indonesia sudah pernah di lakukan penelitian kuman
Helicobacter Pylori tetapi belum dalam skala besar pada pasien gastritis yang
dapat menimbulkan ulkus lambung namun dari pemeriksaan yang dilakukan pada
pasien gastritis sekitar 60-70% ditemukan kuman (Harison, 2000:1551, dalam
Hastuti:2007).
Banyaknya angka kejadian Gastritis dimasyarakat harus mendapatkan
perhatian yang serius terutama dari pelayanan kesehatan. Sesuai dengan misi dan
keyakinan perawat yaitu membantu klien untuk memenuhi kebutuhannya secara
holistik yang mencangkup aspek bio-psiko-sosial-spiritual, maka perawat harus
memberikan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif melalui
pendekatan proses keperawatan agar klien dan lingkungannya dapat memandang
dirinya sebagai individu yang berharga dan dapat melakukan fungsi normal
sebagai individu yang memiliki konsep diri yang positif sehingga kebutuhannya
akan terpenuhi secara optimal.
Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menyusun
laporan yang berjudul kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. S

3
Dengan Diagnosa Medis Gastritis di Ruang Perawatan Umum Rumah Sakit
Hermina Kendari.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Untuk menerapkan dan mengetahui gambaran Asuhan Keperawatan pada
Gastritis di Ruang Perawatan Umum Rumah Sakit Hermina Kendari.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus pembuatan makalah ini diharapkan penulis mampu
a. Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data baik secara
anamnesa ataupun pemeriksaan fisik dan penunjang yang dibutuhkan
untuk menilai keadaan pasien secara menyeluruh pada pasien dengan
Gastritis
b. Menyusun diagnosa keperawatan pada pasien dengan Gastritis
c. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Gastritis
d. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Gastritis
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada
pasien dengan Gastritis
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah di laksanakan
sesuai proses asuhan keperawatan pada pasien dengan Gastritis

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup makalah ini adalah asuhan keperawatan pada pasien Ny. S
dengan Gstritis di ruang Perawatan Umum Rumah Sakit Hermina Kendari.
Pelaksanaan asuhan keperawatan selama 4 hari mulai tanggal 20 Februari
2021 sampai dengan tanggal 25 Februari 2021

D. Metode Penulisan
1. Data Primer
a. Pemeriksaan fisik untuk menentukan masalah klien, pemeriksaan
dapat dilakukan dengan cara : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

4
 b. Wawancara terhadap pasien dan keluarga
c. Mengobservasi langsung dengan melakukan pengamatan pada pasien
Ny. S
2. Data sekunder
a. Studi kepustakaan dengan mempelajari buku-buku yang berhubungan
dengan asuhan keperawatan kepada pasien dengan Gastritis
b. Studi dokumentasi
Merupakan salah satu cara mengumpulkan data melalui berkas rekam
medis pasien pada asuhan keperawatan yang dibuat oleh perawat
ruangan, catatan medis yang dibuat oleh dokter serta pemeriksaan –
pemeriksaan penunjang
E. Sistematika penulisan
Sistematika penulisan makalah ini terdiri dari 5 bab sebagai berikut :
BAB I : Pendahuluan
Meliputi latar belakang, tujuan umum, tujuan khusus,
ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika
penulisan
BAB II : Tinjauan Teori
A. Konsep Dasar Terdiri dari Pengertian, Jenis,
etiologi, tanda dan gejala, klasifikasi,
patofisiologi, pentalaksanaan dan penunjang
B. Konsep Asuhan Keperawatan terdiri dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, Intervensi
keperawatan.
BAB III : Tinjauan Kasus yang meliputi : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
keperawatan
BAB IV : Pembahasan kesenjangan antara teori dan kasus yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
BAB V : Penutup yang meliputi Kesimpulan dan saran.
DAFTAR PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN TEORI

5
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Kapita Selekta
Kedokteran, Edisi Ketiga Hal 492).
Gastritis adalah segala radang mukosa lambung (Buku Ajar Ilmu
Bedah, Edisi Revisihal749)
Gastritis merupakan keadaan peradangan atau pendarahan pada
mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis, difusi atau local
(Patofisiologi Sylvia A Price hal 422).
Gastritis merupakan peradangan lokal atau penyebaran pada
mukosa lambung dan berkembang di penuhi bakteri (Charlene. J, 2001,
hal : 138)
Gastritis (penyakit maag) adalah penyakit yang disebabkan oleh
adanya asam lambung yang berlebih atau meningkatnya asam lambung
sehingga mengakibatkan imflamasi atau peradangan dari mukosa
lambung seperti teriris atau nyeri pada ulu hati. Gejala yang terjadi yaitu
perut terasa perih dan mulas.
Gaster atau lambung Ventrikulum atau maag atau lambung atau
gaster merupakan saluran makanan yang paling dapat mengembang lebih
besar terutama pada epigastrium Bagian gaster atau ventrikulum ini terdiri
atas :
a. Osteum kardiak adalah bagian akhir esofagus yang masuk ke dalam
lambung
b. Fundus fentrikuli adalah bagian yang menonjol ke atas terletak
disebelah kiri osteum kardiak biasanya terisi gas
c. Korpus ventrikuli adalah badan lambung setinggi osteum kardiak
lekukan  pada bagian bawah kurvatura minor.
d. Kurvatura minor terletak disebelah kanan lambung dari osteum kardiak
sampai pylorus
e. Kurvatura mayor terletak disebelah kiri osteum kardiak melalui fundus
ventrikuli menuju kekanana sampai pilorus inferior

6
 f. Antrium pilorus adalah bagian lambung berbentuk seperti tabung
mempunyai otot tebal yang membentuk sfingter pilorus Fungsi gaster
antara lain :
 Tempat berkumpulnya makanan, menghancurkan , dan
menghaluskan makanan oleh peristaltik lambung dan getah
lambung
 Mempersiapkan makanan untuk dicerna oleh usus dengan semua
makan dicairkan dan dicampurkan dengan asam hidroklorida.
 Mengubah protein menjadi pepton oleh pepsin
 Membekukan susu dan kasein yang dikeluarkan oleh renin.
2. Jenis Gastritis
Ada dua jenis penyakit gastritis yaitu:
a. Gastritis Akut adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung
yang akut. Gatritis Akut paling sering diakibatkan oleh kesalahan diit,
mis. makan terlalu  banyak, terlalu cepat, makan makanan yang terlalu
banyak bumbu atau makanan yang terinfeksi. Penyebab lain termasuk
alcohol, aspirin, refluks empedu atau terapi radiasi.
b. Gastritis Kronis Gastritis kronik adalah Suatu peradangan bagian
permukaan mukosa lambung yang menahun yang disebabkan oleh
ulkus lambung jinak maupun ganas atau  bakteri Helicobacter pylori.
Bakteri ini berkoloni pada tempat dengan asam lambung yang pekat.
3. Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya
sebagai berikut
a. Gastritis Akut
Banyak faktor yang menyebabkan gastritis akut seperti:
 Obat-obatan seperti obat anti inflamasi nonsteroid, silfonamide
merupakan obat yang bersifat mengiritasi mukosa lambung.
 Minuman beralkohol
 Infeksi bakteri seperti H. pylori, H. heilmanii, streptococci
 Infeksi virus oleh sitomegalovirus
 Infeksi jamur seperti candidiasis, histoplosmosis, phycomycosis

7
  Stress fisik yang disebabkan oleh luka bakar, trauma,
pembedahan.
 Makanan dan minuman yang bersifat iritan. Makanan berbumbu
dan minuman dengan kandungan kafein dan alkohol merupakan
salah satu penyebab iritasi mukosa lambung.
b. Gastritis Kronik
Penyebab pasti dari gastritis kronik belum diketahui, tapi ada dua
predisposisi penting yang bisa meningkatkan kejadian gastritis kronik,
yaitu infeksi dan non-infeksi (Wehbi, 2008).
 Gastritis infeksi
Beberapa agen infeksi bisa masuk ke mukosa lambung dan
memberikan manifestasi peradangan kronik. Beberapa agen yang
diidentifikasi meliputi hal-hal  berikut.
 H. Pylori. Beberapa peneliti menyebutkan bakteri itu
merupakan penyebab utama dari gastritis kronik (Anderson,
2007).
 Helicobacter heilmanii, Mycobacteriosis dan Syphilis
(Quentin, 2006)
 Infeksi parasit (Wehbi, 2008).
 Infeksi virus (Wehbi, 2008).
 Gastritis non-infeksi
 Gastropai akbiat kimia, dihubungkan dengan kondisi refluks
garam empedu kronis dan kontak dengan OAINS atau aspirin
(Mukherjee, 2009).
 Gastropati uremik, terjadi pada gagal ginjal kronik yang
menyebabkan ureum terlalu banyak beredar pada mukosa
lambung (Wehbi, 2008).

4. Tanda dan Gejala Gastritis

a. Tanda dan gejala gastritis akut
Biasanya didapatkan keluhan abdomen yang tidak jelas seperti mual,
muntah dan anoreksia sehingga menyebabkan pemenuhan kebutuhan

8
 nutrisi harian berkurang intake nutrisi tidak adekuat, kehilangan cairan
dan elektrolit. Pada beberapa orang didapat keluhan yang lebih berat
seperti nyeri epigastrium, muntah, perdarahan dan hematemesis yang
menimbulkan manifestasi kecemasan secara individu.
b. Tanda dan gejala gastritis kronis.
 Nyeri yang menetap pada daerah epigastrium.
 Nausea sampai muntah empedu.
 Dyspepsia.
 Anoreksia.
 Berat badan menurun.
 Keluhan berhubungan dengan anemia.

5. Patofisiologi
1. Gastritis Akut. Zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan
mengiitasi mukosa lambung. Jika mukosa lambung teriritasi ada 2 hal
yang akan terjadi :
 Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasi
lambung. Lambung akan meningkat sekresi mukosa yang berupa
HCO3, di lambung HCO3 akan  berikatan dengan NaCL sehingga
menghasilkan HCI dan NaCO3.Hasil dari  penyawaan tersebut
akan meningkatkan asam lambung . Jika asam lambung
meningkat maka akan meningkatkan mual muntah, maka akan
terjadi gangguan nutrisi cairan & elektrolit.
 Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inflamasi,
jika mukus yang dihasilkan dapat melindungi mukosa lambung
dari kerusakan HCL maka akan terjadi hemostatis dan akhirnya
akan terjadi penyembuhan tetapi jika mukus gagal melindungi
mukosa lambung maka akan terjadi erosi pada mukosa lambung.
Jika erosi ini terjadi dan sampai pada lapisan pembuluh darah
maka akan terjadi  perdarahan yang akan menyebabkan nyeri dan
hypovolemik.

9
2. Gastritis Kronik. Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang
berulang sehingga terjadi iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang
dan terjadi  penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan terjadi
atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief.
Karena sel pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL. Pepsin
dan fungsi intinsik lainnya akan menurun dan dinding lambung juga
menjadi tipis serta mukosanya rata, Gastritis itu bisa sembuh dan juga
bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser.

Zat – Zat Korosif

Gangguan Difus
Barier Mukosa

Peningkatan Asam
Lambung

Iritasi Mukosa
Lambung

Hipotalamus
Nyeri

Aktifitas Lambung
Menigkat

Kontraksi Otot
Lambung

Anoreksia, Mual,
Muntah

Masukan Nutrien
Inadekuat

10
Gangguan Pola Makan (Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh)
Berhubungan Dengan Pemenuhan
Nutrisi Tidak Adekuat
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap, bertujuan untuk mengetahui anemia
b. Pemeriksaan serum vitamin B12, bertujuan untuk mengetahui adanya
defisiensi B12
c. Analisa feses bertujuan untuk mengetahui adanya darah dalam feses
d. Analisa gaster, bertujuan untuk mengetahui kandungan HCI lambung.
Acholohidria menunjukan adanya gastritis atropi
e. Tes antibody serum, bertujuan adanya antibody sel parietal dan faktor
intriksik lambung terhadap Helikobacter pylori
f. Endoskopy, biopsy, dan pemeriksaan urine biasanya dilakukan bila
ada kecurigaan berkembangnya ulkus peptikum
g. Sitologi. Bertujuan untuk mengetahui adanya keganasan sel lambung.

7. Penatalaksanaan
Pengobatan gastritis meliputi : 
a. Mengatasi kedaruratan medis yang terjadi. 
b. Mengatasi atau menghindari penyebab apabila dapat dijumpai.
c. Pemberian obat-obat antasid atau obat- obat ulkus lambung yang lain
Pada gastritis, penatalaksanaannya dapat dilakukan dengan : 
a. Gastritis akut
 Instruksikan pasien untuk menghindari alkohol.
 Bila pasien mampu makan melalui mulut diet mengandung gizi
dianjurkan.
 Bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parenteral.
 Bila perdarahan terjadi, lakukan penatalaksanaan untuk hemoragi
saluran Gastromfestinal
 Untuk menetralisir asam gunakan antasida umum.
 Untuk menetralisir alkali gunakan jus lemon encer atau cuka
encer.

11
  Pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk mengangkat 
gangren atau perforasi.
 Reaksi lambung diperlukan untuk mengatasi obstruksi pilorus.

b. Gastritis kronis
 Dapat diatasi dengan memodifikasi diet pasien, diet makan  lunak
diberikan sedikit tapi lebih sering.
 Mengurangi stress
 H. Pylori diatasi dengan antiobiotik (seperti tetraciklin ¼,
amoxillin) dan gram bismuth (pepto-bismol).
Terapi Farmakologi
Pengobatan yang dilakukan terhadap gastritis bergantung pada
penyebabnya. Pada banyak kasus gastritis, pengurangan dari asam
lambung dengan bantuan  obat sangat bermanfaat. Antibiotik digunakan
untuk menghilangkan infeksi. Penggunaan dari obat-obatan yang
mengiritasi lambung juga harus  dihentikan. Pengobatan lain juga
diperlukan bila timbul komplikasi atau akibat  lain dari gastritis.
Kategori obat pada gastritis adalah:
a. Antasid : menetralisir asam lambung dan menghilangkan nyeri
b. Acid blocker : membantu mengurangi jumlah asam lambung yang
diproduksi.
c. Proton pump inhibitor : menghentikan produksi asam lambung dan
menghambat H.pylori.
d. Cytoprotective agent : melindungi jaringan mukosa lambung dan usus
halus.
Terapi berdasarkan penyebabnya :
a. Jika penyebabnya adalah infeksi oleh Helicobacter pylori, maka
diberikan bismuth, antibiotik (misalnya amoxicillin dan claritromycin
dan obat anti-tukak (omeprazole). 
b. Penderita gastritis karena stres akut banyak yang mengalami
penyembuhan setelah penyebabnya (penyakit berat, cedera atau
perdarahan) berhasil diatasi. Tetapi sekitar 2% penderita gastritis

12
 karena stres akut mengalami perdarahan yang sering berakibat fatal.
Karena itu dilakukan pencegahan dengan memberikan antasid (untuk
menetralkan asam lambung) dan obat anti-ulkus yang kuat (untuk
mengurangi atau menghentikan pembentukan asam lambung). 
c. Perdarahan hebat karena gastritis akibat stres akut bisa diatasi dengan
menutup sumber perdarahan pada tindakan endoskopi. Jika perdarahan
berlanjut, mungkin seluruh lambung harus diangkat. 
d. Gastritis erosif kronis bisa diobati dengan antasid.  Penderita sebaiknya
menghindari obat tertentu (misalnya aspirin atau obat anti peradangan
non-steroid lainnya) dan makanan yang menyebabkan iritasi lambung.
Misoprostol mungkin bisa mengurangi resiko terbentuknya ulkus
karena obat anti peradangan non-steroid.
e. Untuk meringankan penyumbatan di saluran keluar lambung pada
gastritis eosinofilik, bisa diberikan kortikosteroid atau dilakukan
pembedahan.
f. Gastritis atrofik tidak dapat disembuhkan. Sebagian besar penderita
harus mendapatkan suntikan tambahan vitamin B12.
g. Penyakit Meniere bisa disembuhkan dengan mengangkat sebagian atau
seluruh lambung.
h. Gastritis sel plasma bisa diobati dengan obat anti ulkus yang
menghalangi pelepasan asam lambung.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan
dalam praktek keperawatan. Hal ini biasanya disebut sebagai suatu
pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu teknik dan keterampilan
interversional dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien. (Iyert el, al,
1996)
1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah pertama dari proses keperawatan melalui
kegiatan pengumpulan data atau perolehan data yang akurat dapat pasien

13
guna mengetahui berbagai permasalahan yang ada.(Aziz Alimul. 2009 : h
85)
Adapun data yang diperlukan pada klien Gastritis adalah sebagai
berikut :
a. Data dasar
Adapun data dasar yang dikumpulkan meliputi :
 Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah
sakit dan diagnose medis.
 Riwayat kesehatan sekarang
Meliputi perjalanan penyakitnya, awal dari gejala yang
dirasakan klien, keluhan timbul secara mendadak atau bertahap,
factor pencetus, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
tersebut.
 Riwayat kesehatan masa lalu
Meliputi penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
riwayat kecelakaan, riwayat dirawat dirumah sakit dan riwayat
pemakaian obat.
 Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi adakah keluarga yang mempunyai penyakit keturunan
seperti hipertensi, jantung, DM, dan lain-lain.
 Riwayat psikososial
Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk
mengatasi masalah dan bagaimana motivasi kesembuhan dan
cara klien menerima keadaannya.
 Pola kebiasaan sehari-hari
Meliputi cairan, nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat
tidur, aktivitas  dan latihan serta kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan.
 Pemeriksaan fisik

14
 Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung rambut sampai
ujung kaki dengan menggunakan 4 teknik yaitu palpasi,
inspeksi, auskultasi dan perkusi.
b. Menurut Doengoes, 2000 adapun hasil pengkajiannya yaitu :
 Aktivitas/istirahat
Gejala : Lemah, lemas, gangguan pola tidur dan istirahat, kram
abdomen, nyeri ulu hati.
Tanda : Nyeri ulu hati saat istirahat.
 Sirkulasi
Gejala : Keringat dingin (menunjukkan status syok, nyeri akut,
respon psikologik)
 Eliminasi
Gejala : Bising usus hiperperaktif atau hipoaktif, abdomen
teraba keras. Distensi perubahan pola BAB.
Tanda : Feses encer atau bercampur darah (melena), bau busuk,
konstipasi.
 Integritas ego
Gejala : Stress (keuangan, hubungan kerja). Perasaan tidak
berdaya.
Tanda : Ansietas, misalnya : gelisah, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit, gemetar.
 Makanan dan cairan
Gejala : Anoreksia, mual dan muntah, nyeri ulu hati, kram pada
abdomen, sendawa bau busa, penurunan berat badan.
Tanda : Membrane mukosa kering, muntah berupa cairan yang
berwarna kekuning-kuningan, distensi abdomen, kram pada
abdomen.
 Neurosensori
Gejala : Pusing, pandangan berkunang-kunang, kelemahan pada
otot
Tanda : Lethargi, disorientasi (mengantuk)

15
  Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri epigastrium kiri samping tengah atau ulu hati,
nyeri yang digambarkan sampai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih.
Tanda : Meringis, ekspresi wajah tegang.
 Pernafasan
Gejala : Sedikit sesak
 Penyuluhan
Gejala : Faktor makanan, pola makan yang tidak teratur, diet
yang salah, gaya hidup yang salah.
2. Diagnosa
Menurut Doengoes, 2000 diagnosa keperawatan pada klien dengan
Gastritis adalah :
a. Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang kurang dan pengeluaran yang
berlebihan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
intake klien
terpenuhi.
Kriteria Hasil :
 Intake terpenuhi
 TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60-80
x/mnt, S : 36-370 C)
 Turgor kulit elastis
Intervensi :
 Kaji turgor kulit
 Catat intake dan output cairan
 Pertahankan intake oral dan tingkatkan sesuai toleransi.
 Hindari cairan yang bersifat asam yang dapat meningkatkan
asam lambung
 Observasi TTV
 Kolaborasi dalam pemberian antiemetic

16
b. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mukosa
lambung yang teriritasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
masalah gangguan rasa nyaman : nyeri teratasi
Kriteria Hasil :
 Rasa nyeri berkurang
 Keadaan klien tampak rileks
 Skala nyeri : 0
 TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60-80
x/mnt, RR : 16-20 x/mnt, S : 36-370 C)
Intervensi :
 Catat lokasi, lama, intensitas nyeri
 Kompres hangat pada daerah nyeri
 Observasi TTV
 Berikan posisi yang nyaman
 Ajarkan teknik manajemen nyeri
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Rasional : menghilangkan nyeri sedang sampai berat.
c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil :
 Nafsu makan bertambah
 Mual dan muntah berkurang
 Makan habis 1 porsi
 Berat badan bertambah secara bertahap
Intervensi :
 Kaji faktor penyebab klien tidak nafsu makan
 Berikan makanan yang hangat dalam porsi sedikit tapi sering

17
  Hindari pemberian makanan yang dapat merangsang
peningkatan asam lambung
 Hilangkan bau-bau yang menusuk dari lingkungan
 Tanyakan pada klien tentang makanan yang disukai atau
tidak disukai. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antiemetik dan antibiotik
 Kolaborasi dengan dokter ahli gizi
d. Personal hygiene rambut, kulit kotor berhubungan dengan
kelemahan fisik.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
personal hygiene klien terpenuhi.
Kriteria hasil :
 Klien merasa segar
 Klien tampak tenang
 Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
Intervensi :
 Dorong perawatan diri
 Bantu pasien untuk merawat dirinya
 Kaji kemampuan pasien untuk memenuhi personal hygiene
 Libatkan keluarga dan klien saat memandikan
 Gunakan perlengkapan khusus sesuai kebuutuhan seperti
handuk dan baju
e. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya
insersi IVFD yang menyebabkan masuknya mikroorganisme
pathogen.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
tanda-tanda infeksi tidak ada.
Kriteria hasil :
 Tanda-tanda infeksi tidak terjadi.
 TTV dalam batas normal (TD : 120/80 mmHg, N : 60-80
x/mnt, RR : 16-20 x/mnt, S : 36-370  C)

18
  Klien tampak tenang
Intervensi :
 Berikan perawatan infus setiap hari
 Kaji tanda-tanda infeksi
 Kaji TTV
 Gunakan teknik aseptic
f. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan
kurangnya informasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
mengerti tentang penyakitnya.
Kriteria hasil :
 Klien mengerti tentang penyakitnya
 Pengetahuan klien bertambah

Intervensi :
 Beri penkes tentang penyakitnya
 Berikan kesempatan pada klien untuk menanyakan hal yang
ingin diketahui berhubungan dengan penyakit yang
dideritanya.
 Berikan kesempatan pada klien untuk mengulangi kembali
penjelasan yang diberikan perawat
 Lakukan evaluasi

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
I. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Makassar, 23 Desember 1982
Usia : 38 Tahun
Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : BTN Tunggala Permai Blok G/6
Pendidikan : S1
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Muh. Rustam Hanu
Jenis kelamin : Laki - Laki
Usia : 40 Tahun

20
 Pendidikan : S1
Alamat : BTN Tunggala Permai Blok G/6

II. Anamnesa
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri uluhati
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri uluhati sejak 1 hari yang lalu sebelum
masuk Rumah Sakit, muntah 1 kali, mual ada
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat gastritis kronik
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
5. Obat dari Rumah : Tidak ada
6. Pernah mendapatakan obat pengencer darah : Tidak pernah
7. Riwayat Alergi : Tidak ada
8. Nyeri : NRS
Dengan Skala Nyeri : 5 (0-10)
Quality : Seperti tertusuk-tusuk bend
tajam.
Region : Uluhati
Time/Durasi nyeri : 2 menit / hilang timbul
9. Riwayat tranfusi darah : Tidak pernah
10. Golongan Darah :-
11. Riawayat Merokok : Tidak
12. Riwayat minuman keras : Tidak
13. Riawayat penggunaan obat penenang : Tidak
14. Riawayat Pernikahan : Menikah
Lama Menikah : 12 tahun
Pernikahan Keberapa : Pertama
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis

21
3. GCS :E4 M6 V5
4. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
0
Suhu : 36,5 C
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
5. Atropometri : BB : 80 Kg
6. Pengkajian persistem dan pengkajian fungsi
a. Sistem susunan saraf pusat
1) Kepala : Pusing
2) Ubun-ubun : Datar
3) Wajah : Tidak ada kelainan
4) Leher : Terdapat nyeri di tengkuk
5) Kejang : Tidak
6) Sensorik : Tidak ada kelainan
7) Motorik : Tidak ada kelainan
b. Sistem penglihatan/Mata
1) Gangguan penglihatan : Tidak ada kelainan
2) Posisi Mata : Simetris
3) Pupil : Isokor
4) Kelopak mata : Tidak ada kelainan
5) Konjungtiva : Merah Muda
6) Sklera : Putih
7) Alat bantu penglihatan : Tidak ada kelainan
c. Sistem pendengaran : Tidak ada kelainan
Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan
d. Sistem penciuman : Tidak ada kelainan
e. Sistem pernafasan
1) Pola nafas : Normal
2) Retraksi : Tidak
3) Nafas Cuping Hidung : Tidak
4) Jenis pernafasan : Dada
5) Irama Nafas : Teratur

22
 6) Terpasang WSD : Tidak
7) Kesulitan bernafas : Tidak
8) Batuk dan sekresi : Ya (non produktif)
9) Warna : Putih
10) Suara nafas : Vesikuler
11) Perkusi : Sonor
f. Sistem cardiovaskuler :
1) Warna kulit : Normal
2) Clubbing Finger : Tidak
3) Denyut nadi : Teratur
4) Sirkulasi : Akral hangat
5) Pulsasi : Kuat
6) CRT : < 2 Detik
7) Bunyi jantung : Normal
g. Sistem pencernaan :
1) Mulut : Tidak ada kelainan
2) Gigi : Tidak ada kelainan
3) Lidah : Bersih
4) Tenggorokan : Tidak ada kelainan
5) Abdomen : Tidak ada kelainan
6) Peristaltik usus : Tidak ada kelainan
7) Anus : Tidak ada kelainan
8) BAB : Tidak ada kelainan
h. Sistem genital urinaria :
1) Kebersihan : Bersih
2) Kelainan : Tidak ada kelainan
3) BAK : Tidak ada kelainan
4) Palpasi : Tidak ada kelainan
5) Perkusi : Tidak ada kelainan
i. Sistem reproduksi
1.) Menarche : 15 tahun, Siklus Haid 26
Hari, Lama Haid 6 hari

23
 2.) Gangguan Haid : Tidak ada kelainan
3.) Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak
4.) Payudara : TAK,
5.) Putting susu : Menonjol
j. Sistem integument :
1) Turgor : Baik, elastic
2) Warna : Tidak ada kelainan
3) Integritas : Utuh
6.) Sistem Muskuloskeletal :
a) Pegerakan sendi : Bebas
b) Kekuatan otot : Lemah
c) Nyeri sendi : Tidak ada
d) Oedema : Tidak ada
e) Fraktur : Tidak ada
f) Parase : Tidak ada
g) Postur tubuh : Normal
7.) Sistem Mendokrin Metabolik:
1) Mata : Tidak ada kelainan
2) Leher : Tidak ada kelainan
3) Ekstermitas : Tidak ada kelainan
IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik
1. Kognitif : Orientasi Penuh
2. Motorik :
a. Aktifitas sehari-hari : Dibantu
b. Berjalan : Perlu bantuan
c. Riwayat patah tulang : Tidak ada riwayat
d. Alat bantu : Tidak menggunakan
e. Ekstermitas atas : Tidak ada kesulitan
f. Ekstermitas bawah : Lemas/mudah cape
g. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan
h. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan
i. Kesimpulan gangguan fungsi: Tidak (Tidak perlu konsul DPJP)

24
 3. Pengkajian resiko pasien jatuh
Risiko jatuh morse ( pasien dewasa dan pasien yang dirawat diruang
Perawatan Umum: Resiko jatuh > 45 Resiko jatuh tinggi
4. Proteksi
a. Status mental : Orientasi
b. Penggunain restain : Tidak
5. Psikologi
Satus psikologi : Tenang
6. Kebutuhan pendidikan
a. Bicara : Normal
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia
c. Penerjemah : Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak
e. Cara belajar yang disukai : Membaca
f. Pasien dan keluarga menginginkan informasi : Ya
g. Pasien dan keluarga menginginkan informasi tentang :
1) Proses penyakit
2) Terapi obat
3) Manajemen nyeri
h. Perencanaan edukasi : Manejemen nyeri
i. Skrining Gizi Oleh Perawat
Skor
No Kriteria
0 1 2 3
1 Penurunan berat badan sebesar > 5 % : Tidak 0
2 Atau ada penurunan asupan makan dari kebutuhan 0
dalam seminggu terakhir : Ya, sebesar 50 %
3 Ada penyakit penyerta/kebutuhan khusus : Tidak 0
4 Usia pasien < 70 Tahun 0
Total Skor 0
Risiko Nutrisi : Tidak (Total Skor 0)
j. Perencanaan Perawatan Interdisiplin/Referal
1. Diet dan nutrisi : Tidak
2. Rehabilitasi Medik : Tidak
3. Farmasi : Farmakologi

25
 4. Perawatan Luka : Tidak
5. Manajemen nyeri : Ya
6. Lain-lain : Tidak
k. Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : Ya
Lama perawatan rata-rata 4 hari, tanggal rencana pulang 24
Februari 2021
Jika tidak dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai
berikut :
1. Perawatan diri/personal hygiene
2. Pemantauan pemberian obat

l. Asesmen Transportasi
1. Transportasi pulang : Mandiri
2. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi
Tanggal : 20 – 02 – 2020
Waktu : 22.30 sampai selesai
Perawat yang mengkaji : Sr.Sartina

m. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 12.7
Hematokrit : 38.7
Leukosit : 9100
Trombosit : 357.000
LED : 11
Eritrosit Hitung Jumlah : 4860000
SGOT : >450
SGPT : 283.2
Glukosa Dalam Darah : 112.8
HBsAg Rapid : Non Reaktif
Anti Hepatitis Virus C : Non Reaktif

26
 Foto Thorax
Thoraks PA : Foto thoraks dalam batas normal
USG Abdomen : Multiple Cholelithiasis
n. Terapi dokter
 NaCl 0,9 % 28 tpm
 Pumpisel / 12 jam / IV
 Braxidin 0 – 0 – 1
 Hp Pro 3 x 2
 Episan 3 x 1
 Alprazolam 0,5 0 – 0 – 1

B. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Pasien mengatakan nyeri uluhati - Keadaan umum sakit sedang

- Pasien mengatakan Lemas - Tampak lemas

- Pasien mengatakan muntah 1 kali - Skala nyeri 5

- Pasien mengatakan mual ada - Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/m,

RR: 20 x/m, S: 36,5oC

C. Analisa Data

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : Peradangan pada Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri dinding mukosa
uluhati lambung (gaster)
- Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul
DO :
- Tampak lemas

27
 - Skala nyeri 5
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg,
N : 90 x/m,
RR: 20 x/m,
S: 36,5oC
2. DS: Pemenuhan nutrisi Gangguan
- Pasien mengatakan muntah tidak adekuat pola makan:
1 kali dan mual kurang dari
- Pasien mengatakan sering kebutuhan
merasa kenyang tubuh
DO :
- Keadaan umum sakit
sedang
- Tampak lemas
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg,
N : 90 x/m,
RR: 20 x/m,
S: 36,5oC

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan peradangan pada
dinding mukosa lambung
2. Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan
dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat

28
 E. PERNCANAAN KEPERAWATAN PADA PASEIN DENGAN HIPERTENSI

Tgl Ditegakan PERENCANAAN

Tujuan / Kriteria Rencana Tindakan
No Diagnosa dan Nama
Hasil
Perawat
1. Gangguan rasa nyaman 20 Februari 2021 Tujuan : Observasi
Rasa Nyeri pasien
(Nyeri) berhubungan dengan  Monitor tanda-tanda vital
Tina berkurang dengan
peradangan pada dinding tidak ada   Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Jam 22.30 peradangan atau
mukosa lambung frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
iritasi pada mukosa
DS : lambung waktu 2 x  Identifikasi skala nyeri
24 jam
- Pasien mengatakan nyeri Terapeutik
uluhati Dengan kriteria:  Ciptakan lingkungan yang tenang, kurangi
Skala Nyeri
- Pasien mengatakan kebisingan, dan atur pencahayaan cukup
berkurang
nyerinya hilang timbul Tidak merasa  Atur posisi tidur/duduk yang nyaman
nyeri pada
DO :
epigastrium (uluhati)  Pertahankan posisi imobilisasi pada bagian yang
- Tampak lemas - Tidak meringis
sakit dengan tirah baring
- Skala nyeri 5 (tidak nyeri tekan
abdomen)  Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
- Tanda-tanda vital :
kepada pasien
TD : 120/80 mmHg,
N : 90 x/m,

29
 RR: 20 x/m,
S: 36,5oC
2. Gangguan pola makan 20 Februari 2021 Pola Makan teratur Observasi
(kurang dari kebutuhan  Monitor tanda-tanda vital
Tina dengan cukup
tubuh) berhubungan dengan  Monitor keadaan Umum
Jam 22.30 memenuhi
pemenuhan nutrisi tidak  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam
adekuat kebutuhan nutrisi waktu yang sering dan teratur
DS:
dalam waktu 2 x  Tentukan makanan yang tidak membentuk gas.
- Pasien mengatakan Terapeutik
24 jam
muntah 1 kali dan mual  Berikan posisi tidur semi fowler
- Pasien mengatakan sering
 Libatkan pasien untuk aktivitas dan peningkatan
merasa kenyang
Kriteria hasil : istirahat yang tepat
DO :
.- Pasien tidak mual Edukasi
- KU sakit sedang - Pasien tidak merasa
- Tampak lemas nyeri akibat gastritis  Pentingnya istirahat untuk proses penyembuhan
atau iritasi dari Kolaborasi
- Tanda-tanda vital : mukosa lambung
TD : 120/80 mmHg,
1. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai

N : 90 x/m, indikasi
P: 20 x/m, S: 36,5 o

30
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TGL TTD
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
JAM PERAWAT
Sabtu, 20 Februari 2021, 1. Mengobservasi KU pasien
22.00 KU sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat dan teratur, nafas spontan, tampak
lemas, skala nyeri 5
TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,5oC.
23.00 2. Mengajarkan tehnik relasasi nafas dalam
Pasien tampak melakukan tehnik relaksasi nafas dalam saat nyeri
24.00 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pasien nyaman
Minggu, 21 Februari 2021 4. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasien
05.00 Keluarga tidak terlibat dalam pemenuhan ADL pasien oleh karena pasien dirawat
diruang intensif
06.00 5. Melakukan kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi
Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai dengan DPJP
06.00 S : Pasien mengatakan nyeri uluhati dan nyeri pinggang
O : KU sedang, kesadaran CM, Akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, nafas spontan
Skala nyeri 5, tampak lemas, masih kurang nafsu makan, porsi makan tidak dihabiskan
Mual ada, muntah tidak
TD: 110/80 mmHg, HR: 86 x/m, SB: 36,7 Oc, RR: 20 x/m
A : DX I : Nyeri Akut belum teratasi

31
 DX II : Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) belum teratasi
P : Intervensi I,II, Dilanjutkan
Rencana :
- Obs KU dan TTV
- Kaji skala nyeri
- Anjurkan pasien untuk tehnik nafas dalam
- Libatkan Keluarga dalam pemenuhan ADL
- Kolaborasi dengan DPJP
Senin , 22 Februari 2021
15.00 1. Mengobservasi KU dan TTV
KU sedang, kesadaran cm, akral hangat, nadi kuat dan teratur, tampak lemas,
TD : 130/90 mmHg, N : 78 x/m, RR: 20 x/m, S: 36,5oC,, Skala nyeri 4
16.00 2. Menganjurkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam jika nyeri
Pasien mengerti
17.00 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pasien tampak bristirahat, lingkungan tenang.
18.00 4. Melibatkan keluarga untuk perawatan pasien
Keluarga terlibat
19.00 5. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi
Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai dengan DPJP

20.00 S : Pasien mengatakan sakit kepala, nyeri uluhati dan nyeri pinggang berkurang
O : Ku sedang, kesadaran cm, akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, nafas spontan
32
 ,lemas ada, pusing ada , skala nyeri 4, mual tidak, muntah tidak, makan minum baik,
porsi makan tidak dihabiskan
TD: 130/90 mmHg, HR: 78 x/m, SB: 36,5 oC, RR: 20 x/m
A : DX I : Nyeri Akut belum teratasi
DX II : Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) belum teratasi
P : Intervensi I,II Dilanjutkan
Rencana :
- Observasi Ku dan TTV
- Anjurkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam jika nyeri
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Libatkan keluarga tehnik distraksi
- Kolaborasi dengan DPJP
Selasa, 23 Februari 2021,
15.00 1. Mengobservasi KU dan TTV
KU sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat dan teratur, napas spontan, tampak
lemas, skala nyeri 4
TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/m, SB: 36,2 oC, RR: 20 x/m

16.00 2. Menganjurkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam jika nyeri

Pasien mengerti
17.00 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pasien tampak bristirahat, lingkungan tenang.
18.00 4. Melibatkan keluarga untuk perawatan pasien
33
 Keluarga terlibat
19.00 5. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi
Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai dengan DPJP
20.00 S : Pasien mengatakan nyeri uluhati dan nyeri pinggang berkurang
O : Ku sedang, kesadaran cm, akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, tampak lemas,
pusing tidak, nyeri uluhati berkurang, skala nyeri 3, mual tidak, muntah tidak, porsi
makan dihabiskan ½ porsi
TD: 130/70 mmHg, HR: 82 x/m, SB: 36,4 oC, RR: 20 x/m
A : DX I : Nyeri Akut belum teratasi
DX II : Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) belum teratasi
P : Intervensi I,II Dilanjutkan
Rencana :
- Observasi Ku dan TTV
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurka pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Libatkan keluarga tehnik distraksi
- Kolaborasi dengan DPJP
Rabu, 24 Februari 2021 1. Mengobservasi KU dan TTV
08.00 KU sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat dan teratur, napas spontan, tampak
lemas, skala nyeri 2
TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/m, SB: 36,2 oC, RR: 20 x/m
09.00 2. Menganjurkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam jika nyeri
Pasien mengerti
34
 10.00 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pasien tampak bristirahat, lingkungan tenang.
11.00 4. Melibatkan keluarga untuk perawatan pasien
Keluarga terlibat
12.00 5. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi
Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai dengan DPJP
13.00 S : Pasien mengatakan nyeri uluhati dan nyeri pinggang berkurang
O : Ku sedang, kesadaran cm, akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, tampak lemas,
pusing tidak, nyeri uluhati berkurang, skala nyeri 2, mual tidak, muntah tidak, porsi
makan dihabiskan ½ porsi
TD: 110/70 mmHg, HR: 80 x/m, SB: 36,5 oC, RR: 20 x/m
A : DX I : Nyeri Akut belum teratasi
DX II : Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) belum teratasi
P : Intervensi I,II Dilanjutkan

Rencana :
- Observasi Ku dan TTV
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurka pasien untuk makan sedikit tapi sering
- Libatkan keluarga tehnik distraksi
- Kolaborasi dengan DPJP
Kamis, 25 Februari 2021 1. Mengobservasi KU dan TTV
08.00 KU sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat dan teratur, napas spontan, lemas
35
 tidak, skala nyeri 0
TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/m, SB: 36,2 oC, RR: 20 x/m
09.00 2. Menganjurkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam jika nyeri
Pasien mengerti
10.00 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pasien tampak bristirahat, lingkungan tenang.
11.00 4. Melibatkan keluarga untuk perawatan pasien
Keluarga terlibat
12.00 5. Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi
Kolaborasi tidak dilakukan, therapi sesuai dengan DPJP
13.00 S : Pasien mengatakan nyeri uluhati dan nyeri pinggang berkurang
O : Ku sedang, kesadaran cm, akral hangat, nadi teraba kuat dan teratur, tampak lemas,
pusing tidak, nyeri uluhati berkurang, skala nyeri 0, mual tidak, muntah tidak, porsi
makan dihabiskan.
TD: 110/70 mmHg, HR: 80 x/m, SB: 36,5 oC, RR: 20 x/m
A : DX I : Nyeri akut teratasi
DX II : Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) teratasi
P : Intervensi I,II Dihentikan ( Pasien pulang )

36
 

37