Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-

064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT

SECTION 1 – Komitment dan Kepemimpinan
1. Commitment to HSE through leadership
Komitment terhadap K3LL dalam kepemimpinan
a) How are senior managers personally involved in HSE management ?
Bagaimanakah secara pribadi manajer-manajer senior terlibat dalam pengelolaan K3LL?
(harap dijelaskan)

Lampirkan: Policy, Kegiatan Kunjungan kelapangan, MOM HSE yang dihadiri/dipimpin

Answer:
Dengan melakukan Manajemen Visit secara berkala minimum 1 bulan sekali, turut serta mengawasi
performance K3LL, menjadi role model dalam penerapan K3LL pada setiap kegiatan

Lampiran :
Kebijakan K3LL PT.Prima Hidrokarbon Internusa
b) Provide evidence of commitment at all levels of the organization ?
Berikan bukti komitmen pada semua jenjang organisasi?

Lampirkan : HSE MOM and participants list

Answer:
Sebagai bentuk komitmen terhadap K3LL, maka PT Prima Hidrokarbon Internusa melakukan K3LL meeting
yang membahas mengenai K3LL dan kebijakan mengenai K3LL

Lampiran :
MOM pertemuan K3LL dan daftar hadir
c) How do you promote a positive culture towards HSE matters?
Bagaimanakah anda mempromosikan budaya positif melalui masalah K3LL?
(berikan penjelasan)

Lampirkan: HSE meeting, posters, awards, etc.

Answer:
- Melalui poster-poster yang ditempel pada papan infomasi di depan kantor
- Training yang dilakukan mengenai K3LL

Lampiran :
K3LL Poster
SECTION 2: POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES
SECTION 2: Kebijakan dan Strategi Objektif
2.1. HSE Policy & Documents
a) Does your company have an HSE policy document?  Yes  No. If Yes, please attach.
Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3LL? Jika Ya, lampirkan.

Lampirkan : Copy dokumen kebijakan K3

Answer:
Ya, PT. Prima Hidrikarbon Internusa memiliki kebijakan K3LL dan obat – obatan terlarang

Lampiran :
Copy kebijakan K3LL dan Obat – obatan terlarang
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
b) Who has overall and final responsibility for HSE in your organization?
Siapakah yang mempunyai tanggung jawab akhir dan menyeluruh untuk K3LL dalam organisasi anda?

Lampirkan: Organization Charts with personnel highlighted

Answer:
Manager HES (Mr. Budi Kurniawan).
Lihat Structure Organisasi Perusahaan dan struktur organisasi P2K3LL

Lampiran :
Organisasi K3LL dan Organisasi Perusahaan
c) Who is the most senior person in the organization responsible for this policy being carried out at the
premises and on site where his employees are working?
Siapakah pejabat yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan
kebijakan ini di areal perusahaan dan tempat dimana karyawan bekerja?

Lampirkan: Organization charts yg menjelaskan HSE functions & responsibilities

Answer:
Operation Director sebagai lini depan dalam kegiatan di PT. Prima Hidrokarbon Internusa

Lampiran :
Organisasi K3LL dan Organisasi Perusahaan
2.2. Availability of Policy Statements to Employees
a) Itemize the methods by which you have drawn your policy statement to the attention of all your
employees?
Sebutkan metode-metode yang anda pergunakan untuk menarik perhatian semua karyawan anda
terhadap pernyataan tertulis mengenai kebijakan perusahaan anda?

Lampirkan : metode penyampaian seperti pada bulletin board, dan slip “ receipts it is read and or understood”

Answer:
Media melalui e-mail, New Hire dan Re-fresh Orientasi (New Hire Orientation) untuk karyawan baru dan lama.
Disamping itu juga dalam Bentuk Poster

Lampiran :
MOM pertemuan K3LL, K3LL poster, K3LL iduction
b) What are your arrangements for advising employees of changes in the policy?
Pengaturan apakah yang anda lakukan untuk memberitahukan karyawan mengenai perubahan-perubahan
kebijakan?

Lampirkan : emails, memo, bb version, receipt of statement

Answer:
Melalui e-mail, memo, pertemuan dan pada saat re-fresh orientation.

Lampiran :
MOM pertemuan K3LL, K3LL poster, K3LL iduction
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND
DOCUMENTATION
SECTION 3: ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. Organizations – Commitment and Communication
a) How is management involved in HSE activities, objective setting and monitoring?
Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3LL, dalam penetapan sasaran dan pemantauan?

Lampirkan: HSE objectives, MOM HSE, etc.

Answer:
Dengan dilakukannya meeting mengenai pembahasan target K3LLdanmengenai isu yang terjadi dilapangan
dan tindak lanjutnya yang dihadiri oleh seluruh manager di PT Prima Hidrokarbon Internusa

Lampiran :
- HSE Objectives
- MOM K3LL meeting
b) Do you have a safety organization? X Yes  No.
If Yes, please provide an organization chart and a description of responsibilities.
Apakah anda memiliki organisasi keselamatan kerja? Jika Ya, berikan Bagan Organisasi dan uraian
tanggung jawabnya.

Lampirkan : Bagan Organisasi (ref 2.1.c)

Answer:
Ya, PT. PHI memiliki Organisasi K3LL

Lampiran :
Organisasi K3LL PT. Prima Hidrokarbon Internusa
c) How is your company structured to manage and communicate HSE effectively?
Bagaimanakah perusahaan anda mengelola dan mengkomunikasikan masalah K3LL secara efektif?
(berikan penjelasan)

Lampirkan: dokumentasi hasil penyelenggaraan komunikasi K3LL

Answer:
Dengan diakannya pertemuan dilakukan setiap minggu yang membahas mengenai isu K3LL yang terjadi di
daerah operasi PT PHI

Lampiran :
Daftar Hadir rapat mingguan K3LL
3.2. Competence and Training of Manager/Supervisors/Senior Site Staff/HSE Advisor
Have the managers and supervisors at all levels that will plan, monitor, oversee and carry out the work
received formal HSE training in their responsibilities with respect to conducting work to HSE requirements?
Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan
dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam kaitannya
dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan K3LL?

If Yes please give details. Where the training is given in-house please describe the content and duration of
courses.
Jika sudah, berikan rincian. Jika Pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
(Gunakan lembar tambahan)

 Yes/Sudah  No/Belum
Lampirkan: Training Certificate, dan Training Need Analysis (TNA)
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire

Answer :
Ya, para manajer sudah mendapatkan training mengenai :
- Basic K3LL
- Alat Pelindung Diri
- Risk Assesment

Lampiran :
Training certificate dan training need analysis
3.3. Competence and General HSE Training/Kemampuan dan Pelatihan K3LL Umum

a) What arrangements does your company have to ensure employees have knowledge of basic industrial
HSE, and to keep this knowledge up to date?
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai
pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu
tidak ketinggalan perubahan?

Lampirkan : ref 3.2

Answer:
Ya, PT. Prima Hidrokarbon Internusa memiliki prosedur mengani training dan competency

Lampiran :
Copy prosedur PHI-HSE MS-PROC-02-01 mengenai training dan training plan yang di miliki oleh PT PHI

b) What arrangements does your company have to ensure new employees, including sub contractors, also
have knowledge of your HSE policies and practices?
Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara K3LL anda?

Lampirkan : training certificate & Induction prg.

Answer:
Prosedur PHI-HSE MS-PROC-02-01 mengenai training dan competency

Lampiran :
Copy prosedur PHI-HSE MS-PROC-02-01 mengenai training dan training plan yang di miliki oleh PT PHI

c) What arrangements does your company have to ensure new employees and new subcontractor
employee have been instructed and have received information on any specific hazards arising out of the
nature of the activities? What training do you provide to ensure that all employees are aware of company
requirements?
Pengaturan apa saja yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan
subkontraktor yang baru telah diberi dan menerima informasi mengenai bahaya khusus yang timbul dari
sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah anda berikan untuk memastikan bahwa semua karyawan
mengetahui semua persyaratan-persyaratan Perusahaan?

Lampirkan: Risk analisis, HSE induction & training certificate or attendance list.

Answer:
Setiap karyawan baru dan sub-kontraktor mendapatkan orientasi/ induksi berkaitan dengan K3LL, Operasi,
Kebijakan dan Peraturan-peraturan Perusahaan dan PT PHI sudah melakukan risk asessment terhadap kegiatan
yang ada pad PT PHI

Lampiran :
- Copy prosedur PHI-HSE MS-PROC-02-01 mengenai training dan training plan yang di miliki oleh PT PHI
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
- Copy prosedure No. PHI/HSE MS-PROC-02-10 mengenai identifikasi bahaya dan penilaian risiko
- Hasil Risk Assesment
3.4. Specialized Training/Pelatihan Khusus

a) How have you identified areas of your company’s operations where specialized training is required to
deal with potential hazards? Please itemize and provide details of training given?.......
Bagaimana anda telah mengidentifikasi lokasi dalam operasi anda dimana pelatihan khusus diperlukan
untuk menghadapi bahaya yang mungkin teerjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihaan yang
diberikan?

Lampirkan : Hazards list and Training program for each – first aid, fire fighting, evacuation drill

Answer:
Dengan melakukan :
- Identifikasi risk/ hazard dan aspect/ impact
- Training :Alat Pelindung Diri, Material safety Data Sheet (MSDS). Absensi dan record terlampir

Lampiran :
- Absensi training
- Hasil identifikasi risk/hazard

b) If the specialized work involves radioactive, asbestos removal, chemical or other occupational health
hazards, how are the hazards identified, assessed and controlled?
Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?

Lampirkan : procedures and implementation records (samples), HSE certificates

Answer:
Dilakukan Identifikasi, pengisian permit (seperti pengelasan), JSA sebelum memulai pekerjaan, untuk handling
bahan kimia mengacu kepada MSDS yang tersedia.

Lampiran :
- MSDS, JSA, Work Permit
- Absensi training mengenai APD dan MSDS
3.5. HSE Qualified Staff – Additional Training/Karyawan yang mempunyai kemampuan K3LL –
Pelatihan Tambahan
Does you company employ any staffs that possess HSE qualifications that aim to provide training in
more than the basic requirements?
 Yes/Ya  No/Tidak
What format of safety qualifications does your staff have? Describe!

Apakah perusahaan anda mempekerjakan staf yang memiliki qualifikasi K3LL yang ditujukan untuk
memberikan pelatihan yang lebih dari sekedar persyaratan dasar?
Format kualifikasi keselamatan apa yang dipunyai oleh staff anda? Jelaskan!

Lampirkan: Certificate, Training program and attendance list.

Answer:
 HSE Manager adalah Sarjana K3 dan Lingkungan
 HSE Manager memiliki sertifikat Ahli K3 Umum

Lampiran :
Sertifikat yang dimiliki HSE Manager berikut curiculum vitae

3.6. Assessment of Suitability of Subcontractors / Other Companies

 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire

a) How do you assess/Bagaimana anda menilai:

HSE competence / Kemampuan K3LL

HSE record of the subcontractors and companies with whom you place contract?
Catatan K3LL subcontractor dan perusahaan-perusahaan yang anda kontrak?

Lampirkan: copy halaman contract yang menunjukkan HSE statement.

Answer :
PT. Prima Hidrokarbon Internusa tidak memiliki subkontraktor

Lampiran :
Copy Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-05 Prosedur Pengendalian K3LL Untuk Sub Kontraktor dan Pemasok

b) Where do you spell out the standards you require your contractors to meet?
Dimana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor anda?

Lampirkan: copy halaman contract yang menunjukkan HSE statement dan sanksinya.

Answer:

c) How do you ensure these standards are met and verified?

 Safety training for employee working.
 Recruiting process for employee working for your work.
 Employees understand the company, commitments, policy, objective & standard.
 Interface plan with sub-contractor? If any?
Bagaimana anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
 Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja
 Proses penerimaan karyawan yang kan bekerja untuk proyek anda
 Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan
 Rencana berhubungan dengan sub-kontraktor? Kalau ada

Lampirkan: halaman contract atau memo or MOM (PJA?)

Answer:

d) Please provide the names of major sub-contractor, if known, at this time!

Berikan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui!

Answer:

3.7. Standards/Standar
a) Where do you spell out the HSE performance standards you require to be met?
Di mana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi?

Lampirkan: hal yg menjelaskan standar (ref pages dari manual)

Answer:
Hal tersebut terdapat pada prosedure mengenai pemeliharaan peraturan dan standart

Lampiran :
Copy prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-38 mengenai pemeliharaan peraturan dan standart
b) How do you ensure these are met and verified?
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
Bagaimana caranya anda memastikan standar-standar ini dipenuhi dan diperiksa?

Lampirkan: observasi, Inspection yang dilakukan, etc.

Answer:
Melakukan Audit K3LL, Inspection K3LL dan Observation Card

Lampiran :
Hasil Audit K3LL, Inspection K3LL dan Observation Card
c) How do you identify new industry or regulatory standards that may be applicable to your
activities?
Bagaimana anda mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin berlaku
bagi aktivitas anda?

Lampirkan: sources or list

Answer:
melalui milis : K3_LH@yahoogroups.com, migas_indonesia@yahoogroups.com, Browse ke Web site : MIGAS
Indonesia, K3L, KLH, ANSI, OHSAS, IPA, NFPA, dll.

Lampiran :
Copy prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-38 mengenai pemeliharaan peraturan dan standart
d) Is there an overall structure for producing, updating and disseminating standards?
Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbaruhi dan menyebarkan standar?

Lampirkan: email, receipt

Answer:
Melalui Pengumuman/ Pemberitahuan, e-mail dan memo.

Lampiran :
Copy prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-38 mengenai pemeliharaan peraturan dan standart
e) List your HSE procedures manuals. Please submit current copies
Buatlah daftar prosedur/panduan K3LL anda. Sertakan copy yang terbaru!

Lampirkan: HSE Manual/prosedur yang ada

Answer:
Lihat Lampiran daftar prosedur PT Prima Hidrokarbon Internusa

Lampiran :
Daftar isi prosedur PT Prima Hidrokarbon Internusa
SECTION 4: HAZARDS AND EFFECT MANAGEMENT
SECTION 4: PENGELOLAAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazards and Effect Management ? Penanganan Bahaya dan Dampak
What techniques are used within your company for the identification, assessment, control and
mitigation of hazards and effects?
Teknik apa yang anda gunakan dalam perusahaan anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi
dan mengurangi bahaya dan dampak?

Lampirkan: samples Risk Analisis? Procedures (ref pages)

Answer:
Dengan melakukan identifikasi Risk/ Hazard dan Aspek/ Dampak JSA sebelum memulai pekerjaan.
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
Lampiran :
- Copy prosedure No.PHI/HSE MS-PROC-02-10 mengenai identifikasi bahaya dan penilaian risiko
- Hasil identifikasi bahaya
- Copy JSA
- Copy Work Permit
- Inspection report
4.2. Exposures of the Workforce
What systems are in place to monitor the exposure of your workforce to chemical or physical agents?
Sistim apa yang ada untuk memantau paparan pekerja anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur
fisik?

Lampirkan: Inspection Samples, Risk Assessment?

Answer:
Dengan melengkapi PPE sesuai resiko pekerjaan Serta Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Tahunan (Medical
Check Up)

Lampiran :
- Kelengkapan APD
- Hasil Medical Check Up
- Hasil Inspeksi
- Hasil Risk Assessment

4.3. Handling of Potential Hazards

How is your workforce advised on potential hazards, e.g. chemicals, noise, radiation, etc., encountered
in the course of their work?
Bagaimana pekerja anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,
kebisingan, radiasi, dsb, dalam pekerjaan mereka?

Lampirkan : Memo, related MOM

Answer:
Melalui training mengenai bahaya yang ada pada tempat kerja dan melalui HSE induction pada saat karyawan
baru bergabung pada PT PHI

Lampiran :
- K3LL Induction form
- Daftar hadir K3LL training
4.4. Personnel Protective Equipment
a) What arrangements does your company have for provision and distribution of protective
equipment and clothing, both standards issue, and that required for specialized activities?
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian alat
pelindung dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-
kegiatan khusus?

Lampirkan: PPE Procedure, PPE Stock Records and maintenance

Answer:
Seluruh pegawai diberikan PPE dan dilengkapi sesuai dengan resiko bahaya yang mungkin terjadi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila PPE yang diberikan rusak akibat dari pekerjaannya maka
akan langsung diganti.

Lampiran :
- Copy prosedure PHI/HSE MS-PROC-02-13 mengenai Alat Pelindung Diri
- Copy list Alat Pelindung Diri dan daftar APD yang telah di berikan kepada karyawan
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
b) Do you provide appropriate personal protective equipment (PPE) for your employees? Please
provide a listing of the PPE for the scope of this work.
Apakah anda mennyediakan PPE yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar PPE untuk
lingkup kerja ini.

Lampirkan: employee,s receipt

Answer:
Ya, Karyawan PT PHI mendapatkan PPE sesuai dengan pekerjaannya masing - masing

Lampiran :
Loog book PPE karyawan
c) Do you provide training on how to use PPE? Explain the content of the training and any
follow up?
Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan PPE? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya.

Lampirkan: attendant list

Answer:
Ya, PT PHI melakukan training mengenai PPE kepada karyawan

Lampiran :
Materi training dan daftar hadir training

d) Do you have a program to ensure that PPE is impacted and maintained

Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa PPE digunakan dan dijaga?

Lampirkan: Observation cards / inspection report

Answer:
melalui HES Inspeksi yang mencakup pemeriksaan PPE serta review Log Book PPE.

Lampiran :
Inspection report

4.5. Waste Management / Penanganan Limbah

a) What systems are place for identification, classification, minimization and management of
waste?
Sistim apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penaganan limbah?

Lampirkan: Ref pages of Manuals or procedures

Answer:
Prosedur Penanganan PHI/HSE MS-PROC-02-35 PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Lampiran :
Copy Prosedur Penanganan PHI/HSE MS-PROC-02-35 PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
b) Please provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount
greater than $50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports
submitted!
Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang
melebihi $ 50,000 untuk 24 bulan terakhir.
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
Lampirkan: copy laporan yang dikirim ke pemerintah!

Answer:
Tidak Ada.

c) Do you have procedures for waste disposal?  Yes / Ya  No / Tidak

Apakah anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?

Lampirkan : 4.5a

Answer:
Ya.

Lampiran :
Copy Prosedur Penanganan PHI/HSE MS-PROC-02-35 PROSEDUR PENGELOLAAN LIMBAH
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
d) Do you have procedures for spill reporting?  Yes / Ya  No / Tidak
Apakah anda mempunyai prosedur pelaporan tumpahan minyak?

Lampirkan : prosedur pelaporan

Answer:
Ya.

Lampiran :
Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-37 mengenai Perhitungan Bahan Pencemar Lingkungan dan Pelaporan
Pencemaran
e) Please provide details at any of your equipment related to environmental matters.
Berikan rincian mengenai peralatan anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan!

Lampirkan: related equipment list.

Answer:
Hand Pump, Serbuk Gergaji, Oil Dispersant Sprayer, Waste Bins
f) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasi masalah lingkungan dan bagaimana dengan
pengalamannya?

Lampirkan: Organization Chart & Experience records?

Answer:
HES Manager

4.6. Industrial Hygiene/Kesehatan Industri

a) Do you have an industrial hygiene program?  Yes / Ya  No / Tidak
If yes, what are included in the program?
Apakah anda mempunyai program kesehatan industri?
Jika ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?

Lampirkan: Medical check-up, Asuransi kesehatan, policy mengenai pengobatan

Answer:
Ya. Program Hygiene Industri meliputi;
 Pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) Secara berkala bagi setiap karyawan lama maupun karyawan
baru.
 Hygiene Inspeksi
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire

Lampiran :
Hasil MCU dan hasil hygiene inspection
b) Do you have a risk assessment, or similar type effort, for identifying work place hazards? Please
describe this process.
Apakah anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di
tempat kerja? Jelaskan proses ini!

Lampirkan: contoh Risk Assessment yang dibuat

Answer:
Melakukan identifikasi risk/ hazard saat berada pada lokasi baru ataupun suatu pekerjaan baru.

Lampiran :
- Copy prosedure No. PHI/HSE MS-PROC-02-10 mengenai identifikasi bahaya dan penilaian risiko
- Hasil risk assessment
c) If you introduce hazardous materials/substances into the work site, describe the process you will
use to document and control them.
Jika anda mendatangkan bahan/zat berbahaya ke tempat kerja proses yang akan anda gunakan
untuk mendokumentasi dan mengawasinya.

Lampirkan: Flow chart.

Answer:
Memastikan bahan tersebut dilengkapi MSDS, melakukan Job Safety Analysis (JSA) untuk penanganan bahan
tersebut, dan menginformasikan kandungan material tersebut, bahaya yang ditimbulkan, PPE yang dibutuhkan
dan penanganan jika terkena bahan tersebut sesuai MSDS.

Lampiran :
Copy prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-36 mengenai PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA
4.7. Drugs and Alcohol
Do you have a drugs and alcohol policy in your organization? If so, does it include pre-employment
and random testing?
Apakah anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi
anda? Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?

Lampiran: Policy & sanction, halaman yg mengacu subyek ini.

Answer:
Ya.

Lampiran :
- Drug and Alcohol Policy PT Prima Hidrokarbon Internusa
- Hasil MCU
SECTION 5: PLANNING AND PROCEDURES
SECTION 5: PROSEDUR DAN MANUAL OPERASI
5.1. HSE or Operations Manuals
1). Do you have a company HSE manual or Operations Manual with relevant sections on HSE which
describes in detail your company approved HSE working practices and safety instructions such as
those covering scaffolding, lifting, heavy equipment, pressurized cylinders or excavation?
Apakah anda mempunyai buku panduan K3LL perusahaan atau buku panduan operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
keselamatan yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah, alat pengangkat,
alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?  Yes / Ya  No / Tidak
If the answer is “Yes” please attach a copy of supporting documentation!
Jika jawabannya Ya,

lampirkan copy dari dokumen pendukungnya! 3.7e

Answer:
Ya.

Lampiran :
- Copy buku panduan K3LL PT. Prima Hidrokarbon Internusa
- Copy Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-26 mengenai PERKAKAS DAYA DAN PERKAKAS TANGAN
2). How do you ensure that the working practices and procedures used by your employees on-site are
consistently in accordance with your HSE policy objectives and arrangements?
Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL anda?

Lampirkan : Work permit, HSE pocket

Answer:
Melalui K3LL Inspeksi dan Dengan langkah observasi & Pembahasan dimanajemen review.

Lampiran :
Hasil Inspeksi K3LL
5.2. Equipment Control and Maintenance / Pengawasan dan Perawatan Peralatan
How do you ensure that plant and equipment used within your premises, on-site, or at other locations
by your employees are correctly registered, certified with regulatory requirement, inspected, controlled
and maintained in a safe working condition?
Bagaimana anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja anda, lokasi
atau pada lokasi lain oleh karyawan anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan,
diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?

Lampirkan: Maintenance Schedule & Maintenance Records

Answer:
Seluruh Peralatan yang dimiliki oleh PT PHI dilakukan kalibrasi secara rutin

Lampiran :
- Prosedure PHI/HSE MS-PROC-02-16 mengenai Manajemen Peralatan
- Daftar Kalibrasi alat
- Sertfikat kalibrasi peralatan

5.3. Transport Safety Management and Maintenance / Penanganan dan Perawatan

Keselamatan Transportasi

What arrangement does your company have for vehicle incidents prevention?
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?

Lampirkan: Ref procedures, posters & driving safety check list.

Answer:
Memberikan in-house training tentang Defensive Driving Course Mewajibkan setiap pengemudi untuk
melakukan Pre-Trip Inspeksi sebelum mengendarai kendaraan
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
Lampiran :
- Prosedure PHI/HSE MS-PROC-02-34 mengenai Keselamatan Berkendara Di Darat
- Pre – Trip inspeksi
SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING
SECTION 6: IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3L
6.1. HSE Management and Performance Monitoring of Work Activities
a) What arrangement(s) does your company have for supervision and monitoring of HSE
performance?
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
K3LL ?

Lampirkan: Meeting Schedule & speaker, MOM & clear topics

Answer:
Key Performance Indicator (KPI)

Lampiran :
Copy KPI

b) What type of performance criteria are used in your company? give examples!
Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan anda ? Berikan contoh!

Lampirkan ; prosedure (Ref of pages)

Answer:
Kriteria Kinerja yaitu Leading Indicator dan Lagging Indicator.

Lampiran :
Copy KPI

c) What arrangements does your company have for passing on any results and findings of this
supervision and monitoring to your:
Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk menyampaikan setiap hasil dan
termuan dari pengawasan dan pemantauan kepada :

Answer:
i) Base management ?
Base management anda ?
Non Conformity Report (NC)

ii) Site employees?

Karyawan lapangan ?
Sharing Report.

d) Has your company received any award for HSE performance achievement?
Pernahkah perusahaan anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL ?
 Yes / Sudah  No / Belum

Lampirkan: copy penghargaan

Answer:
Belum pernah mendapatkan penghargaan K3LL
6.2. Safety Program/Program Keselamatan
a) Do you organize in-house safety meetings?
Apakah anda menyelenggarakan satety meeting ditempat anda sendiri ?
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
 Yes / Ya  No / Tidak
Please describe the frequency, attendance and topics !
Jelaskan frekwensi, peserta, dan topiknya !

Lampiran: sama dgn 6.1

Answer:
Ya. PT. PHI melakukan safety meeting setiap 1 (satu) minggu sekali pada hari senin di kantor pusat jakarta

Lampiran :
MOM HSE Meeting dan daftar hadir

b) Do you organize campaigns to stimulate safe working practices?

Apakah anda mengorganisir kampanye untuk menstimulir cara kerja yang aman ?
 Yes / Ya  No / Tidak
If so, please give details !
Kalau Ya, berikan rincian !

Lampirkan: Sosialisasi attendance list, posters, awards receiver (name)

Answer:
Ya

Lampiran :
HSE Poster

6.3. Statutory Notifiable Incidents/Dangerous Occurrences, Improvement Requirement and

Prohibition Notices
Has your company suffered any improvement requirement or prohibition notices on statutory notifiable
incidents/dangerous occurrences by the relevant national body, regulatory body for HSE or other
enforcing authority or been prosecuted under any HSE legislation in the last five years?
Pernahkan perusahaan anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya menurut undang-undang oleh lembaga nasional terkait, badan yang
berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan dibawah undang-
undang K3LL selama lima tahun terakhir ini ?  Yes / Ya  No / Tidak

If your answer is Yes, please give details !

Jika jawaban anda Pernah, berikan rinciannya !

Lampirkan: HSE statistics 5 year coverage for the following data 6.4

Answer:
Tidak.

Lampiran :
Terlampir HSE performance.
6.4. HSE Performance Records
a) Have you maintained records of your incidents and HSE performance for the last five years?
Apakah anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LL anda untuk lima tahun
terakhir ?  Yes / Ya  No / Tidak
Answer:
If yes, Please provide the following :
Jika Ya, berikan yang berikut ini :
 Number of Fatalities/Jumlah korban
 Lost Time Injuries
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
 Lost Workday Cases/Kasus kehilangan hari kerja
 Medical Treatment Cases/Kasus tindakan medis
 Restricted Work Day Cases
 Fatal Accident Rate
 Lost Time Injury Frequency
 Total Recordable Incident Rate for each year

Please include your company definitions of the above-mentioned terms in separate pieces of
paper!
Sertakan definisi perusahaan anda mengenai istilah-istilah diatas dalam lembaran terpisah !

Lampirkan: definisi dalam prosedur (pages or ref.)

Answer:
Ya.

Lampiran :
- Copy prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-04 mengenai PENCATATAN
- HSE Performance

b) How is health performance recorded?

Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan ?

Lampirkan: dokumentasi kinerja kesehatan.

Answer:
Lihat HES Performance

Lampiran :
HSE Performance
c) How is environmental performance recorded?
Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan ?

Lampirkan: dokumentasi kinerja.

Answer:
Lihat HES Performance

Lampiran :
HSE Perfomance
d) How often is HSE performance reviewed? By whom ?
Setiap berapa lama kinerja K3LL anda ditinjau ? Oleh siapa ?

Lampirkan: dokumentasi hasil pengkajian yang dilakukan.

Answer:
Pada setiap satu tahun sekali oleh Manajemen PT PHI dalam HSE meeting dan management review meeting

Lampiran :
Hasil HSE Meeting dan Management review meeting
6.5. Incident Investigation and Reporting
a) Do you have a procedure for the investigation, reporting and follow-up of accidents, dangerous
occurrences or occupational illnesses? If yes, please attach
Apakah anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden,
kejadian berbahaya atau penyakit ditempat kerja ?
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
Lampirkan: prosedur Investigasi, pelaporan dan tindak lanjut insiden.

Answer:
Ya

Lampiran :
- Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-12 Pelaporan & Penyelidikan Kecelakaan Dan Polusi Lingkungan
- Formulir Accident Investigasi
b) How are the findings following an investigation, or a relevant incident occurring elsewhere,
communicated to your employees?
Bagaimana temuan dari investigasi maupun insiden lain yang relevan yang terjadi ditempat lain
dikomunikasikan kepada karyawan anda ?

Lampirkan: dokumentasi distribusi, apakah melalui B. Boards, Reports list, MOM?

Answer:
Sharing Lesson Learn dari hasil investigasi insiden disampaikan dalam standown meeting

Lampiran :
- Hasil Investigasi dari accident yang pernah terjadi
- Daftar hadir standown meeting mengenai accident tersebut

c) Are near miss safety learning reported ?

Apakah pembelajaran keselamatan dari near miss dilaporkan ?

Lampirkan: dokumentasi pelaporan, sample of near miss report

Answer:
Ya.

d) Please provide copies of investigation reports for the last 12 months !

Sediakan copy dari laporan investigasi untuk dua belas bulan terakhir !

Lampirkan : laporan investigasi yang dilakukan selama 12 bulan terakhir

Answer:
Dokumen Terlampir.

SECTION 7: AUDIT AND REVIEW

SECTION 7: AUDIT DAN PENGKAJIAN K3L
a) Do you have a written policy on HSE auditing?
Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3L
Yes / Ya  No / Tidak

Lampirkan : copy prosedur audit. K3L

Answer:
Ya.

Lampiran :
Copy Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-09 Mengenai Audit Sistem manajemen K3LL
b) How does this policy specify the standards for auditing, including unsafe act auditing and the
qualifications for auditors?
Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk mengenai tindakan yang
tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire

Lampiran: Audit yang dilakukan

Answer:
Hal tersebut tertuang dalam Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-09 Mengenai Audit Sistem manajemen K3LL

Lampiran :
Copy Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-09 Mengenai Audit Sistem manajemen K3LL
c) Do your company HSE Plans include schedules for auditing?
Apakah rencana K3LL perusahaan anda menyertakan jadwal audit?
Yes / Ya  No / Tidak

What range of auditing is covered?
Bidang audit mana yang dicakup?

Lampiran: Ref HSE Plan for this year (copy)

Answer:
Audit untuk Sistem K3LL

Lampiran :
Jadwal Internal Audit

d) How is the effectiveness of auditing verified and how does management report and follow up
audits?
Bagaimana efektifitas auditing diperiksa, dan bagaimana manajemen melaporkan dan
menindaklanjuti hasil audit?

Lampirkan: dokumentasi tindak lanjut terhadap Audit/inspection yang dilakukan, report/ copies

Answer:
Temuan dikeluarkan NC untuk dibahas dalam management review meeting, untuk ditindak lanjuti.
Lampiran :
Hasil NC (Non Comformity) report
SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE
SECTION 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Do you have an emergency response plan?  Yes / Ya  No / Tidak
Apakah anda mempunyai rencana tanggap darurat?

Please provide a list of procedures!

Describe how emergency preparedness is maintained and the command structure in case of emergency!
Berikan daftar prosedurnya!
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.

Lampirkan: Procedures, Daftar petugas dengan tanggung jawab masing-masing?

Answer:
Ya. PT Prima Hidrokarbon Internusa memiliki prosedur mengenai emergency respons

Lampiran :
Copy Prosedur PHI/HSE MS-PROC-02-14 mengenai Tanggap Darurat Dan Penanggulangan
SECTION 9: SHE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURES
SECTION 9: PENGELOLAAN K3L – PROGRAM-PROGRAM TAMBAHAN
a) Does your company have any other HSE features or arrangements not described elsewhere in your
Response to the questionnaire?
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems FOR-HSE-
064,Rev.:00
SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
Pre
KONTRAKTOR
Qualification
Questionnaire
Apakah perusahaan anda mempunyai program lain atau kepesertaan dalam sistim ataupun program K3LL
lain yang belum dicantumkan pada tanggapan anda dalam kuestioner?

Lampirkan: HSE membership cards or certificates

Answer:
Sebagai anggota KADIN (Kamar Dagang dan Industri)

Lampiran : Copy Sertifikat KADIN

b) Describe the nature and extent of your company’s participation in relevant industry, trade, and
governmental organizations?
Jelaskan sifat dan sejauhmana partisipasi anda dalam organisasi yang relevan dengan industri,
perdagangan dan pemerintahan?

Lampiran : Program K3L tambahan yang dilakukan.

Answer: