a. Unit Farmasi
7. Unit terkait b. Poli Umum
c. PONED
Resep
8. Dokumen
terkait
8.Rekaman
histori No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah pasien dipanggil sesuai nomer?
2 Apakah Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang diperlukan?
3 Apakah obat disesuaikan dengan diagnosis yang telah
ditegakan?
4 Apakah Efek samping dan resiko obat diberitahukan
secara singkat kepada pasien?
5 Apakah Apoteker memanggil pasien untuk pemberian
obat dan menjelaskan dosis yang sesuai?
6 Apakah Apoteker menanyakan kembali apakah
penjelasan yang disampaikan sudah jelas?
7 Apakah Apoteker memberikan penjelasan jika terjadi
efek samping segera kembali ke puskesmas?
Jumlah
CR: …………………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)