Lampiran 2

Tempat Pemantauan : Kelurahan Muara Tuhup Nama Kasus Konfirmasi

Puskesmas : muara tuhup No. ID Petugas

Kabupaten : Murung Raya

Tanggal dan Hasil Pemantauan

No Nama Jk Umur No.Telpon Tgl Kontak terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3/22/2020 X X X X X X X X X
1 RUJI HARTONO LK 081549241711

3/22/2020 X X X X X X X B R
2 M.HANAFI LK

3/22/2020 X X X X X X X X B
3 H.JUHRI LK 082250561249

3/22/2020 X X X X X X X X X
4 SELIN LK 081251209726

3/22/2020 X X X X X X X X X
5 ANSARI LK 081254444874

3/22/2020 X X X X X X X X X
6 PARJI LK 081253051156

3/22/2020 X X X X X X X X X
7 ELY LK 085346835764

8 H.ADIM LK BELUM KEMBALI

9 GURDANSYAH LK BELUM KEMBALI

10 MAHARITAS LK BELUM KEMBALI

11 AMIN LK BELUM KEMBALI

12 DAYAT BELUM KEMBALI

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan
X = Sehat D = Demam B = Batuk S = Sesak Napas L = Gejala Lain, sebutkan
A = Aman (selesai dipantau) R = Rujuk RS

Keterangan : Form ini di isi oelh Petugas Kesehatan di Tempat pemantauan dan dikirim kan ke Dinas Kesehatan setempat serta di tembuskan ke PHEOC
 Kasus Konfirmasi :

mantauan Hasil Pemeriksaan

Jenis Penunjang
Spesimen Ket (Upaya yang
10 11 12 13 14 dilakukan, tempat
Lab Ro rujukan, kasus)

X X

X X
??? ODP ?????

R X
??? ODP ?????

X X
POS

X X

X X

X X

POS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

Tempat Pemantauan : Kelurahan Muara Tuhup Nama Kasus Konfirmasi

Puskesmas : muara tuhup No. ID Petugas

Kabupaten : Murung Raya

Tanggal dan Hasil Pemantauan

No Nama Jk Umur No.Telpon Tgl Kontak terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9

*) Isikan : tanggal dan hasil pemantauan

X = Sehat D = Demam B = Batuk S = Sesak Napas L = Gejala Lain, sebutkan
A = Aman (selesai dipantau) R = Rujuk RS

Keterangan : Form ini di isi oelh Petugas Kesehatan di Tempat pemantauan dan dikirim kan ke Dinas Kesehatan setempat serta di tembuskan ke PHEOC
 Kasus Konfirmasi :

mantauan Hasil Pemeriksaan

Jenis Penunjang
Spesimen Ket (Upaya yang
10 11 12 13 14 dilakukan, tempat
Lab Ro rujukan, kasus)