SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur/TTL : L/P
Alamat :
NIK :
No Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa informasi yang saya berikan berkaitan dengan rencana
pemberian Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas Pelas ini adalah benar.

Apabila ternyata informasi yang saya berikan adalah tidak benar, saya bertanggung jawab
terhadap segala resikonya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia menerima Vaksinasi Covid-19.

Kediri,
Petugas, Yang membuat pernyataan,

(..........................................) (.......................................)

Saksi,

(...................................)