SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kediri, …………………………..

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

_______________________ _______________________

Mengetahui,

KEPALA DESA BUTUH

HARI PRISTIONO