DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR 2714 TAHUN 2020

TENTANG

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19

DI PERKANTORAN SWASTA, BADAN USAHA MILIK NEGARA,
BADAN USAHA MILIK DAERAH DAN TEMPAT KERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

DAN ENERGI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta Nomor 1020 Tahun 2020 telah
ditetapkan Pemberlakuan Pelaksanaan Pembatasan Sosial
Berskala Besar pada masa transisi menuju masyarakat sehat,
aman dan produktif di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta;

b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (9) Peraturan

Gubernur Nomor 101 Tahun 2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Gubernur Nomor 79 Tahun 2020 tentang Penerapan
Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan Sebagai
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019,
diperlukan protokol pencegahan dan pengendalian Covid-19 di
Perkantoran Swasta, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah, dan Tempat Kerja;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b di atas, perlu

menetapkan Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi
dan Energi Provinsi DKI Jakarta tentang Protokol Pencegahan dan
Pengendalian Covid-19 di Perkantoran Swasta, Badan Usaha
Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah dan Tempat Kerja.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1951 tentang Pernyataan

berlakunya Undang-Undang Pengawasan Perburuhan Tahun
1948 NR 23 Dari Republik Indonesia Untuk Seluruh Indonesia;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja;

3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan

Daerah Khusus Ibukota Jakarta sebagai Ibukota Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2020 tentang

Pedoman Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka
Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

7. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI

Nomor.Per.04/Men/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja dan Tata Cara Penunjukan Ahli
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ;

8. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta

Nomor 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan;

9. Peraturan Gubernur Nomor 79 Tahun 2020 tentang Penerapan

Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan Sebagai
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019;

10. Peraturan Gubernur Nomor 101 Tahun 2020 tentang Perubahan

atas Peraturan Gubernur Nomor 79 Tahun 2020 tentang
Penerapan Disiplin dan Penegakan Hukum Protokol Kesehatan
Sebagai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease 2019;

11. Keputusan Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor

1020 Tahun 2020 tentang Pemberlakuan Pembatasan Sosial
Berskala Besar Pada Masa Transisi Menuju Masyarakat Sehat,
Aman dan Produktif.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi

Provinsi DKI Jakarta tentang Protokol Pencegahan dan Pengendalian
Covid-19 di Perkantoran Swasta, Badan Usaha Milik Negara, Badan
Usaha Milik Daerah dan Tempat Kerja.

KESATU : Pelaksanaan aktivitas bekerja di perkantoran swasta dan tempat

kerja dilakukan dengan mengatur mekanisme bekerja dari
rumah/tempat tinggal untuk seluruh karyawan atau menerapkan
batasan kapasitas jumlah orang paling banyak 50% (lima puluh
persen) yang berada dalam tempat kerja dalam satu waktu
bersamaan jika mekanisme bekerja dari rumah/tempat tinggal tidak
dapat dilakukan;

KEDUA : Terdapat pengecualian dari pelaksanaan aktivitas bekerja

sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU yang berlaku bagi
perkantoran swasta, BUMN, BUMD dan Tempat Kerja dengan
kategori:

a. Badan Usaha Milik Negara/Daerah yang turut serta dalam

penanganan Corona Virus Disease (COVID-19) dan/atau dalam
pemenuhan kebutuhan pokok masyarakat mengikuti pengaturan
dari kementerian terkait dan/atau Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta;

b. pelaku usaha yang bergerak pada sektor:

1) kesehatan;
2) bahan pangan/makanan/minuman;
3) energi;
4) komunikasi dan teknologi informasi;
5) keuangan;
6) logistik;
7) perhotelan;
8) konstruksi;
 9) industri strategis;
10) pelayanan dasar, utilitas publik dan industri yang ditetapkan
sebagai objek vital nasional dan objek tertentu; dan/atau;
11) kebutuhan sehari-hari.

c. Pelaku usaha yang memperoleh izin dari pemerintah pusat untuk

menjalankan aktivitas usaha selama masa pemberlakuan
Pembatasan Sosial Berskala Besar pada masa transisi menuju
masyarakat sehat, aman dan produktif.

KETIGA : Protokol Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 di Perkantoran

Swasta, Tempat Kerja, BUMN dan BUMD dilaksanakan dengan cara
sebagai berikut:

a. pimpinan perusahaan mengeluarkan Surat Keputusan

pembentukan Tim Penanganan Covid-19 yang terdiri dari
pimpinan Perusahaan, bagian kepegawaian, Petugas
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), Tenaga Medis pada
pelayanan kesehatan kerja/Poliklinik perusahaan dan petugas
keamanan/sekuriti;

b. pimpinan perusahaan bersama dengan tim penanganan Covid-19

membuat rencana tata kelola kegiatan perusahaan dengan
memanfaatkan teknologi informasi dalam rangka pemantauan,
pengendalian serta pencegahan Covid-19 di perusahaan, serta
melaporkan pelaksanaan rencana tersebut secara tertulis kepada
Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi;

c. tim penanganan Covid-19 sebagaimana huruf a di atas

melakukan pelaporan melalui tautan bit.ly/covid19perusahaan
kepada Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI
Jakarta dalam hal ditemukan adanya pekerja yang menjadi
Kontak Erat, Suspek, Probable, Konfirmasi atau Pelaku
Perjalanan;

d. membatasi kapasitas jumlah orang yang berada pada tempat

kerja paling banyak 50% (lima puluh persen) dalam waktu yang
bersamaan bagi perusahaan yang tidak termasuk dalam kategori
sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KEDUA;

e. melakukan penyesuaian jam kerja dan shift kerja dengan jeda

minimal antar shift 3 (tiga) jam bagi perusahaan yang termasuk
dalam kategori yang dikecualikan sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KEDUA;

f. mewajibkan seluruh pekerja dan tamu / pengunjung

menggunakan masker dan alat pelindung diri lainnya sesuai
kebutuhan (sarung tangan dan/atau face shield) dan ketentuan
yang berlaku;

g. membuat sistem pendataan pengunjung di perusahaan yang

sekurang-kurangnya terdiri atas nama pengunjung, Nomor Induk
Kependudukan (NIK), nomor handphone, waktu (jam datang dan
meninggalkan perusahaan), serta wajib menyerahkan data
pengunjung dimaksud kepada Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi
dan Energi apabila diminta;

h. melakukan pembersihan dan disinfeksi di lingkungan kerja

secara berkala menggunakan pembersih dan disinfektan yang
sesuai serta menjaga kebersihan lingkungan kerja, termasuk
pegangan pintu dan tangga, tombol lift, peralatan kantor yang
digunakan bersama, area dan fasilitas umum lainnya;

i. melakukan pengukuran suhu tubuh (skrining) sebelum masuk

tempat kerja;

j. menyediakan area/ruangan tersendiri untuk observasi pekerja,

 tamu/pengunjung yang ditemukan gejala saat dilakukan
skrining;

k. menyediakan hand sanitizer di setiap area pintu masuk dan

ruangan tempat kerja;

l. menyediakan sarana cuci tangan dengan air mengalir pada setiap

pintu masuk tempat kerja;

m. tidak melakukan Pemutusan Hubungan Kerja dan tetap

memberikan hak-hak yang biasa diterima oleh pekerja yang
sedang melakukan isolasi mandiri / karantina mandiri;

n. melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi seluruh

pekerja untuk memastikan pekerja dalam kondisi tidak terjangkit
Covid-19 serta mewajibkan tamu / pengunjung untuk mengisi
Form Self-Assessment;

o. melakukan pembatasan interaksi fisik dengan rentang jarak

paling sedikit 1 (satu) meter dalam setiap melakukan aktivitas
kerja (physical distancing);

p. melakukan pengaturan penggunaan fasilitas pekerja untuk

mencegah terjadinya kerumunan (lift, sarana ibadah, kantin,
tempat istirahat, sarana olahraga, sarana hiburan, dan lain- lain);

q. memaksimalkan penggunaan teknologi dan/atau rekayasa

engineering dalam melaksanakan aktivitas kerja serta untuk
mencegah kerumunan;

r. Tim Penanganan Covid-19 melakukan pemantauan kesehatan

pekerja secara proaktif;

s. memberikan sanksi bagi pekerja yang tidak melaksanakan

protokol pencegahan dan pengendalian Covid-19;

t. menghimbau pekerja untuk menggunakan kendaraan pribadi,

diutamakan sepeda dan jalan kaki;

u. menyediakan fasilitas pendukung bagi pekerja yang bersepeda

(tempat parkir, fasilitas shower, dan lain lain);

v. menempel Pakta Integritas di area perusahaan yang mudah

dibaca;

w. melakukan penghentian sementara aktivitas

perusahaan/tempat kerja dalam rangka pembersihan dan
disinfeksi selama 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam apabila
ditemukan pekerja dan/atau anggota masyarakat di
perusahaan/tempat kerja yang terkonfirmasi positif Covid-19
baik yang ditemukan oleh perusahaan maupun hasil tracing
Puskesmas/Dinas Kesehatan.

x. memberikan perlindungan kesehatan terhadap pekerja yang

terpapar Covid-19.

KEEMPAT : Tim Penanganan Covid-19 sebagaimana dimaksud pada DIKTUM

KETIGA huruf a dapat dilaksanakan oleh Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( P2K3).

KELIMA : Tim Penanganan Covid-19 dimaksud wajib berperan aktif serta

membuat laporan secara berkala terkait pelaksanaan pencegahan
dan pengendalian Covid-19 di perusahaan.

KEENAM : Melaporkan pelaksanaan seluruh ketentuan yang terdapat pada

DIKTUM KETIGA Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja,
 Transmigrasi dan Energi ini sebagai persyaratan yang wajib dipenuhi
perusahaan dalam melaksanakan kegiatan pada masa PSBB Transisi
melalui tautan bit.ly/transisi-kembali

KETUJUH : Melakukan pelaporan melalui tautan bit.ly/covid19perusahaan

dalam hal ditemukan adanya pekerja yang menjadi Kontak Erat,
Suspek, Probable, Konfirmasi atau Pelaku Perjalanan.

KEDELAPAN : Membuat Pakta Integritas pelaksanaan protokol pencegahan dan

pengendalian Covid-19 di perkantoran swasta, BUMN, BUMD dan
tempat kerja sebagaimana Lampiran II Surat Keputusan ini.

KESEMBILAN : Pelanggaran terhadap pelaksanaan protokol pencegahan dan

pengendalian Covid-19 di perkantoran swasta, BUMN, BUMD dan
tempat kerja sebagaimana DIKTUM KETIGA dapat dikenakan sanksi
merujuk pada ketentuan Pasal 8 ayat (5), (6) dan (7) Peraturan
Gubernur Nomor 101 Tahun 2020 Perubahan atas Peraturan
Gubernur Nomor 79 Tahun 2020 tentang Penerapan Disiplin dan
Penegakan Hukum Protokol Kesehatan Sebagai Upaya Pencegahan
dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019.

KESEPULUH : Pada saat Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta ini ditetapkan, Keputusan Kepala Dinas
Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta Nomor
1986 tentang Protokol Pencegahan dan Pengendalian Covid-
19 di Serkantoran Swasta, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah dan Tempat Kerja dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Oktober 2020

KEPALA DINAS TENAGA KERJA,

TRANSMIGRASI DAN ENERGI PROVINSI DKI
JAKARTA

ANDRI YANSYAH
NIP. 197009271991011001

Tembusan:
1. Gubernur Provinsi DKI Jakarta
2. Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta
3. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta
4. Asisten Perekonomian dan Keuangan Sekda Provinsi DKI Jakarta
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
6. Kasudin Nakertrans dan Energi Lima wilayah Kota Administrasi DKI Jakarta dan
Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Energi
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 2714 Tahun 2020
Tanggal : 12 Oktober 2020

CEKLIS
PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19
DI PERKANTORAN SWASTA, BUMN, BUMD DAN TEMPAT KERJA

I DATA UMUM

1 Nama dan Alamat Perusahaan :

2 Jenis Usaha :

3 Sektor/Sub-sektor :

4 Data Tenaga Kerja : Jumlah Seluruh Pekerja ....... orang

Jumlah Pekerja WFO
: ........ orang
Selama Masa Transisi
II PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

Pelaksanaan Sudah Belum

Pencegahan dan Pengendalian Dilakukan Dilakukan

pimpinan perusahaan mengeluarkan Surat

Keputusan pembentukan Tim Penanganan
Covid-19 yang terdiri dari pimpinan Perusahaan,
1
bagian kepegawaian, Petugas Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3), Tenaga Medis pada
pelayanan kesehatan kerja/Poliklinik
perusahaan dan petugas keamanan/sekuriti

pimpinan perusahaan bersama dengan tim

penanganan Covid-19 wajib membuat
rencana tata kelola kegiatan perusahaan dengan
memanfaatkan teknologi informasi dalam rangka
2
pemantauan, pengendalian serta pencegahan
Covid-19 di perusahaan, serta melaporkan
pelaksanaan rencana tersebut secara tertulis
kepada Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Energi

tim penanganan Covid-19 melakukan pelaporan

melalui tautan bit.ly/covid19perusahaan kepada
Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi
3
Provinsi DKI Jakarta dalam hal ditemukan
adanya pekerja yang menjadi Kontak Erat,
Suspek, Probable, Konfirmasi atau Pelaku
Perjalanan

membatasi kapasitas jumlah orang yang berada

pada tempat kerja paling banyak 50% (lima puluh
4
persen) dalam waktu yang bersamaan bagi
perusahaan yang tidak termasuk dalam
kategori yang dikecualikan

melakukan penyesuaian jam kerja dan shift

5 kerja dengan jeda minimal antar shift 3 (tiga)
jam bagi perusahaan yang termasuk dalam
kategori yang dikecualikan
 mewajibkan seluruh pekerja dan tamu /
pengunjung menggunakan masker dan alat
6
pelindung diri lainnya sesuai kebutuhan (sarung
tangan dan/atau face shield) dan ketentuan
yang berlaku

membuat sistem pendataan pengunjung di

perusahaan yang sekurang-kurangnya terdiri
atas nama pengunjung, Nomor Induk
7 Kependudukan (NIK), nomor handphone, waktu
(jam datang dan meninggalkan perusahaan),
serta wajib menyerahkan data pengunjung
dimaksud kepada Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Energi apabila diminta

melakukan pembersihan dan disinfeksi di

lingkungan kerja secara berkala menggunakan
pembersih dan disinfektan yang sesuai serta
8
menjaga kebersihan lingkungan kerja, termasuk
pegangan pintu dan tangga, tombol lift, peralatan
kantor yang digunakan bersama, area
dan fasilitas umum lainnya

9 melakukan pengukuran suhu tubuh (skrining)

sebelum masuk tempat kerja

menyediakan area/ruangan tersendiri untuk

10
observasi pekerja, tamu/pengunjung yang
ditemukan gejala saat dilakukan skrining

11 menyediakan hand sanitizer di setiap area pintu

masuk dan ruangan tempat kerja

12 menyediakan sarana cuci tangan dengan air

mengalir pada setiap pintu masuk tempat kerja

tidak melakukan Pemutusan Hubungan Kerja

13 dan tetap memberikan hak-hak yang biasa
diterima oleh pekerja yang sedang melakukan
isolasi mandiri / karantina mandiri

melakukan pemeriksaan kesehatan secara

berkala bagi seluruh pekerja untuk memastikan
14
pekerja dalam kondisi tidak terjangkit Covid-19
serta mewajibkan tamu / pengunjung untuk
mengisi Form Self-Assessment

melakukan pembatasan interaksi fisik dengan

15 rentang jarak paling sedikit 1 (satu) meter dalam
setiap melakukan aktivitas kerja (physical
distancing)

melakukan pengaturan penggunaan fasilitas

16 pekerja untuk mencegah terjadinya kerumunan
(lift, sarana ibadah, kantin, tempat istirahat,
sarana olahraga, sarana hiburan, dan lain-lain

memaksimalkan penggunaan teknologi dan/atau

17
rekayasa engineering dalam melaksanakan
aktivitas kerja serta untuk mencegah kerumunan

18 Tim Penanganan Covid-19 melakukan

pemantauan kesehatan pekerja secara proaktif
 memberikan sanksi bagi pekerja yang tidak
19
melaksanakan protokol pencegahan dan
pengendalian Covid-19

menghimbau pekerja untuk menggunakan

20
kendaraan pribadi, diutamakan sepeda dan jalan
kaki

menyediakan fasilitas pendukung bagi pekerja

21
yang bersepeda (tempat parkir, fasilitas shower,
dan lain lain

22 menempel Pakta Integritas di area perusahaan

yang mudah dibaca

melakukan penghentian sementara aktivitas

perusahaan/tempat kerja dalam rangka
pembersihan dan disinfeksi selama 3 x 24 (tiga
23
kali dua puluh empat) jam apabila ditemukan
pekerja dan/atau anggota masyarakat di
perusahaan/tempat kerja yang terkonfirmasi
positif Covid-19
memberikan perlindungan kesehatan terhadap
24 pekerja yang terpapar Covid-19 sesuai ketentuan
peraturan perundangan

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

DAN ENERGI PROVINSI DKI JAKARTA

ANDRI YANSYAH
NIP. 197009271991011001
 Lampiran II : Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Energi
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 2714 Tahun 2020
Tanggal : 12 Oktober 2020

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Nama :
Jabatan :
Nama dan Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam mematuhi protokol pencegahan dan
pengendalian Covid-19:

1. Bersedia mematuhi kebijakan dan operasional perusahaan beserta fasilitasnya untuk

melindungi kesehatan karyawan sesuai protokol pencegahan dan pengendalian Covid- 19
di perkantoran / tempat kerja.
2. Bersedia mengambil tindakan untuk memastikan penerapan protokol pencegahan dan
pengendalian Covid-19 di perkantoran / tempat kerja.
3. Bersedia menjalankan komunikasi dengan karyawan dan publik mengenai protokol
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di perkantoran / tempat kerja.
4. Bersedia melakukan tindakan untuk memastikan akses yang adil ke layanan penting di
perkantoran / tempat kerja.
5. Bersedia bekerjasama dalam proses penyelidikan epidemiologi / contact tracing oleh
SKPD terkait.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan benar. Apabila saya melanggar Pakta
Integritas ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta,… ..................... 2020

Hormat saya,

Meterai 6.000

Tanda tangan dan nama jelas

 Lampiran III : Surat Keputusan Kepala Dinas Tenaga
Kerja, Transmigrasi dan Energi
Provinsi DKI Jakarta
Nomor : 2714 Tahun 2020
Tanggal : 12 Oktober 2020

Sanksi Terhadap Pelanggaran Ketentuan Peraturan Gubernur Nomor 101 Tahun 2020

Pasal 8 SANKSI

Pelaku usaha, pengelola,

penyelenggara, atau
penanggung jawab perkantoran,
tempat kerja, tempat usaha,
tempat industri,
Ayat Penutupan Sementara paling lama 3 x 24
perhotelan/penginapan lain yang
5 (tiga kali dua puluh empat) jam.
sejenis atau tempat wisata, yang
tidak melaksanakan kewajiban
perlindungan kesehatan
masyarakat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1)

Bagi setiap pelaku usaha,

pengelola, penyelenggara atau Pelanggaran
Pelanggaran
penanggung jawab perkantoran, Pelanggaran berulang 3
berulang 2
tempat kerja, tempat usaha, berulang 1 (satu) (tiga) kali
(dua) kali
tempat industri, kali dikenakan dikenakan
dikenakan
perhotelan/penginapan lain yang denda denda
Ayat denda
sejenis atau tempat wisata, yang administratif administratif
6 administratif
mengulangi pelanggaran tidak sebesar Rp. sebesar Rp.
sebesar Rp.
melaksanakan kewajiban 50.000.000 (lima 150.000.000
100.000.000
perlindungan kesehatan puluh juta (seratus lima
(seratus juta
masyarakat sebagaimana rupiah). puluh juta
rupiah).
dimaksud pada ayat (1), rupiah).
dikenakan sanksi denda
administratif sebagai berikut:
Apabila setiap Pelaku usaha,
pengelola, penyelenggara, atau
penanggung jawab perkantoran,
tempat kerja, tempat usaha,
tempat industri,
Ayat perhotelan/penginapan lain yang Penutupan sementara sampai dilaksanakan
7 sejenis atau tempat wisata, yang pemenuhan pembayaran denda administratif.
tidak memenuhi kewajiban
pembayaran denda administratif
sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) dalam waktu paling lama
7 (tujuh) hari kerja

KEPALA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI

DAN ENERGI PROVINSI DKI JAKARTA

ANDRI YANSYAH
NIP. 197009271991011001
 CONTOH FORM SELF ASSESMENT PENGUNJUNG

( UNTUK FORM SELF ASSESMENT SEBAIKNYA DILAKUKAN SECARA DIGITAL, CONTOH:

MELALUI GOOGLE FORM)

No. PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah pernah keluar rumah / tempat umum

(pasar, fasyankes, kerumunan orang dan lain
1 lain) ?

Apakah pernah menggunakan transportasi

2 umum ?

Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar

kota / internasional ? (wilayah yang terjangkit /
3 zona merah)

Apakah anda mengikuti kegiatan yang

4 melibatkan orang banyak ?

Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan

orang yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm
5 COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada
dalam satu ruangan/ satu rumah) ?

Apakah pernah mengalami demam / batuk /

6 pilek / sakit tenggorokan / sesak dalam 14 hari
terakhir ?
 CONTOH ISIAN PENDATAAN PENGUNJUNG

( UNTUK PENDATAAN PENGUNJUNG SEBAIKNYA DILAKUKAN SECARA DIGITAL, CONTOH:

MELALUI GOOGLE FORM)

NO. Waktu Waktu Nama Lengkap NIK No. Handphone

Datang Pulang

1. 07.45 09.00 Fulan 327106145XXXXXXX 080989999xx

2. 08.15 14.00 Siti 327190273XXXXXXX 089412839xx

Keterangan
1. NIK hanya diisi 6 angka pertama

2 Nomor handphone pengunjung wajib langsung dipastikan keabsahannya oleh pengelola

Perkantoran Swasta, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan Tempat Kerja
3 Data pengunjung WAJIB dijaga kerahasiaannya dan hanya diserahkan apabila diperlukan untuk
contact tracing
4 Setiap rombongan cukup mencatat satu nama beserta jumlah rombongan

5 Menginformasikan data nama dan nomor handphone pengelola Perkantoran Swasta, Badan
Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan Tempat Kerja kepada pengunjung