LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr F dengan

Cidera kepala berat

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing:
Triana Arisdiani, S.Kep.,Ns., M.Kep. MB

Disusun Oleh:
Zuhri Ika Permana S.kep
SK. 320.044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH ILMU KESEHATAN KENDAL
 TAHUN AKADEMIK 2020/2021

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama : sdr f
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Status : belum menikah
Pendidikan : mahasiswa
Agama : Islam
Pekerjaan : belum bekerja
Alamat : Jl. kutilang
DX Medis :
No. Reg : 12345680
Tanggal masuk : 27 maret 2021
Tanggal dikaji : 27 Maret 2021
Penanggung Jawab :
Nama : Tn S
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Hub. dengan klien : ayah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Karena kecelakan lalu lintas
b. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran post KLL
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Keluarga klien mengatakan klien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan
berat seperti sekarang ini dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut
sebelumnya seperti hipertensi dan DM.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien Tn M tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang
sama

1. Riwayat penyakit keluarga

a. Klien tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya.
b. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki sakit serupa dengan klien.
c. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Cidera kepala berat
d. Keluarga merasa khawatir dan sedih saat ada anggota keluarga yang sakit.

A. GENOGRAM

Ny D

Keterangan :
: pasien
X : meninggal
: laki-laki
: perempuan
: garis keturunan
 : tinggal satu rumah

B. DIMENSI BIOLOGIS
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Respirasi
Klien mengatakan sesak napas, terdapat bunyi nafas tambahan, pasien terlihat terpasang
alat bantu pernapasan, RR 24x/ menit
b. Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi / sakit jantung pada klien.
Edema periorbital (-), edema ekstremitas (-), kesemutan (-), kebas (-), TD: 136/85
mmHg, Frekuensi nadi: 82x/menit, Suhu: 36,7◦C. Bunyi jantung Lup dup.
2. Nyeri dan kenyamanan
Klien mengatakan adanya nyeri di bagian kepala belakang yang membuwat pasien tidak
nyaman
P : nyeri bertambah saat beraktifitas dan nyeri berkurang saat istirahat
Q : seperti di tusuk - tusuk
R : di kepala bagian belakang.
S : 6 (0-10) menggunakan angka
T : terus menerus
3. Aktivitas
Sebelum sakit klien beraktivitas seperti biasa dan berjalan-jalan sebentar dipagi hari, klien
mulai beraktivitas dipagi hari sekitar pukul 05.00 WIB, saat sakit klien tidak dapat
melakukan aktivitas apapun, klien mengalami gangguan aktivitas saat sakit.
4. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien tidur selama kurang lebih 8 jam/ hari, saat sakit tidur klien terganggu
karena menahan rasa nyeri. Sebelum sakit klien selalu berbincang-bincang, nonton tv
dengan anaknya untuk mengisi waktu luang, klien tidak menyediakan waktu khusus untuk
beristirahat. Klien tidak menggunakan obat untuk membantu tidur, klien tidak melakukan
aktivitas apapun.
5. Cairan
Sebelum sakit klien minum air putih kurang lebih 6-8 gelas /hari,
 saat sakit klien minum 4-5 gelas /hari. Klien biasa minum air putih . Tidak ada minuman
yang dipantang. Klien tidak minum alkohol dan tidak ada program pembatasan cairan

6. Nutrisi
Klien makan nasi, telur, tempe, tahu, dan sayur. Sebelum sakit klien makan 3x/ hari habis 1
porsi, saat sakit klien makan lunak 3x/ hari habis ½ porsi. Tidak ada makanan yang
dipantang, tidak memiliki riwayat alergi makanan. Tidak ada kesulitan menelan/
mengunyah. Terpasang infus RL 20 tpm, gigi lengkap dan utuh (28 gigi).
7. Eliminasi
Sebelum sakait: klien mengatakan BAK 4-5 hari dengan warna kuning jernih, BAB 1 x/
hari dengan konsitensi Padat, warna kuning, dengan pola teratur.
Sesudah sakit: klien mengatakan pada saat di rumah sakit BAK 4-5 x/hari dengan
pengeluaran urin sedikit. BAB 2 x/ hari dengan konsitensi padat, dengan warna kuning
8. Personal hygiene
Klien mandi 2x sehari di kamar mandi, namun hanya mengelap badan (karena area
abdomen tidak boleh dibasuh air). Klien menggosok gigi setiap mandi pagi dan sebelum
tidur, serta mengganti pakaiannya setiap hari.
9. Seksualitas
Tidak terkaji

C. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
Tidak terkaji.
2. Hubungan sosial
Klien mempunyai teman dekat, klien percaya dengan istri , klien mengikuti kegiatan rutin
pengajian dan tahlilan dilingkungan rumahnya. Klien bekerja sebagai buruh, dan klien
mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
3. Spiritual
 Klien menganut agama islam, dan klien melakukan ibadah sholat 5 wkatu dengan baik,
namun ketika sakit klien merasa terganggu ibadahnya, klien percaya bahwa Tuhan akan
memberikan kesembuhan baginya. Klien percaya bahwa ia akan sembuh.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis E:2 V:2 M:4 =15
Kondisi umum: terjadi tanda tanda penurunan kesadaran
Tekanan Darah : 136/85 mmhg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7‘C
RR : 24 x/menit
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Antropometri :
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. Status Gizi : terpenuhi
2. Pemeriksaan head to toe
- Kepala dan leher
1) Bentuk kepala abnormal, warna kulit sawo matang, pertumbuhan rambut merata,
rambut warna hitam, terdapat jejas, luka robek di bagian kepala belakang, dan ada
benjolan.
2) Mata: bersih, tidak terkaji dengan baik.
3) Telinga: simetris, sedikit kotor, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran
baik, tidak ada nyeri, aurikel teratur
4) Hidung: dapat membedakan bau-bauan/ aroma, bernafas spontan, tidak ada polip,
tidak ada sekret, tidak ada nyeri
5) Leher: gerakan tidak kaku, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pembesaran
tonsil, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak nyeri telan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe di leher dan ketiak.
- Dada
1) Inspeksi: bentuk dada simetris, irama nafas reguler, terdapat retraksi dinding dada,
tidak menggunakan otot bantu pernafasan
2) Palpasi: vokal fremitus teraba keras, tidak ada masa, tidak ada krepitasi, tidak ada
nyeri tekan
3) Perkusi: paru (pekak pada IC 3, 4, 5 dextra)
Perkusi jantung: batas atas, ICS II linea para sternalis dextra
Batas bawah, ICS IV linea para sternalis dextra
Batas kiri, ICS II linea para sternalis dextra
Batas kanan, ICS IV linea medio clavicularis sinistra
4) Auskultasi paru: terdengar bunyi sonor
Auskultasi jantung: terdengar bunyi lup dup
- Abdomen
1) Inspeksi: supel, tidak ada jejas, acites ( + )
2) Auskultasi :bising usus, peristaltik usus 12x/ menit
3) Palpasi : Acites (+), terdapat nyeri tekan (+), dan ginjal dextra ex sinistra teraba.
4) Perkusi : thympani (perut kiri atas, perut kiri bawah, dan perut kanan bawah),
terdengar pekak (perut kanan atas)
- Genetalia, anus, dan rektum
1) Inspeksi : tidak ada luka
2) Palpasi : tidak ada penumpukan urin dan feses, dan tidak ada nyeri tekan.
- Integument.
Warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya area ekimosis pada kulit
- Ekstremitas
Atas : terpasang ivfd RL 10 tpm ditangan kiri,edema ( +/+) di kaki, CRT 3 detik, akral
dingin
Bawah : terdapat lesi, edema ( +/+), pitting edema ( +/+) +4 mm, CRT 3 detik, kekuatan
otot dextra/ sinistra (55/45).
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ Tanggal : Rabu, 27 maret 2021
Pemeriksaan : Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Darah rutin:
Hemoglobin 10,0 gr/dL 11,5 – 16,5
Leukosit 9,0 10^3/uL 4,0 – 10,0
Trombosit 186 10^3/uL 150 – 500
Hematokrit 19 (H) % 35,0 – 49,0

Kimia klinik
Ureum 91 mg/dL 10 – 50
Kreatini 3,o mg/dL 0,50 – 1,10

Pemeriksaan diagnostic:
1. X Ray/ CT scan
a) Hematoma serebal
b) Edema serebal
c) Perdarahan intracranial
d) Fraktur tulang belakang

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds: tidak terkaji Cidera kepala Ketidak efektifan
Do: perfusi jaringan
1. Ku: penurunan kesadaran otak.
2. Kesadaran somnolen
3. RR: 24 x/ menit
N: 82 x/ menit
TD 138/68 mmHg
4. Pupil isokor
5. Kebiruan sekitar mata
6. Kepala bengkak dan asimetris
2 Ds: tidak terkaji Kerusakan Ketidak efektifan
Do: neurovaskuler pola napas
1. Terdapat bunyi napas tambahan
tambahan
2. RR: 24 X/ menit.

3 Ds pasien mengatakan nyeri di bagian Nyeri akut Agen cidera fisik

kepala belakang.
P : nyeri bertambah saat
beraktifitas dan nyeri berkurang
saat istirahat
Q : seperti di tusuk - tusuk
R : di kepala bagian belakang.
S : 6 (0-10) menggunakan angka
T : terus menerus

Do
1. Pasien tampak meringis kesakitan
2. Terdapat pembekuan darah di
bagian rongga kepala
 3. TD 138/68 mmHg
N 82 x/ menit
S 36,7 ℃
RR 24 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan otak.b.d meningkatnuya aliran darah ke otak
2. Resiko ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler
3. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Dx. KEP. TUJUAN DAN NIC

O KRITERIA HASIL (ONEC)
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
perfusi jaringan keperawatan 1 x 24 jam 2. Catat respon pasien terhadap
serebal.b.d diharapan ketidak efektifan stimulasi
meningkatnuya aliran perfusi jaringan otak dapat 3. Posisikan pasien pada posisi semi
darah ke otak teratasi dengan KH fowler
1. Tekanan systole dan 4. Kolab dengan dokter dalam
diastole dalam rentang pemberian antibiotik
normal
2. Tidak ada tanda tanda
tekanan intracranial
 3. Tidaka ada nyeri kepala
4. Tidak ada muntah
5. Memonitor tingkat
kesadaran
2 Resiko Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor TTV
ketidakefektifan pola keperawatan 1 x 24 jam 2. Buka jalan napas
napas b.d kerusakan masalah ketidakefektifan 3. Pertahankan ventilasi
neurovaskuler polan nafas dapat tertasi 4. Auskultasi suara napas tambahan
dengan Kh 5. Pertahankan posisi klien
1. Respiratory rate dalam
rentang normal
2. Tidak ada retraksi dada
3. Tidak mengalami
dyspnea
4. Tidak di temukan
atelectasis
3 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
cidera fisik keperawatan selama 1x 60 2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
menit di harapkan masalah adekuat
nyeri akut dapat teratasi 3. Jelaskan tentang penyebab nyeri
dengan KH 4. Lakukan teknik non farmakologi
1. Tidak ada gangguan
5. Kolab pemberian analgetik.
tidur
2. Tidak ada gangguan
konsentrasi
3. Tidak ada gangguan
interpersonal
4. Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
5. Tidak ada tegangan otot
IMPLEMENTASI

SHIFT : Pagi

NO Dx. KEP. Tgl/Jam IMPLEMENTASI TTD

1 DX 1 27 maret 2021 1. Melakuakn moonitor TTV
08.00 WIB 2. mencatatatat respon
pasien terhadap stimulasi
3. memposisikan pasien
pada posisi semi fowler
4. melakukan kolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian antibiotic
2 DX 2 27 maret 2021 1. memonitor TTV
10.00 WIB 2. membuka jalan napas
3. mempertahankan ventilasi
4. menguskultasi suara napas
tambahan
5.mempertahankan posisi klien
3 DX 3 27 maret 2021 1. memonitor TTV
11.00 WIB 2. meningkatkan istirahat dan
tidur yang adekuat
3. menjelaskan tentang
penyebab nyeri
4. melakukan teknik non
farmakologi
5. Kolaborasi pemberian
 analgetik.

SOAP

NO Dx. KEP. HASIL (SOAP) TTD/NAMA

1 DX 1 Ds: tidak terkaji
Do:
1. Ku: penurunan kesadaran
2. Kesadaran somnolen
3. RR: 24 x/ menit
N: 82 x/ menit
TD 138/68 mmHg
4. Pupil isokor
5. Kebiruan sekitar mata
Kepala bengkak dan asimetris
A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2 DX 2 Ds: tidak terkaji
Do:
1. Terdapat bunyi napas tambahan
tambahan
RR: 24 X/ menit.
A: masalah ketidakefektifan pola napas belum
tertasi
P: lanjutkan intervensi
3 DX 3 Ds pasien mengatakan nyeri di bagian kepala
belakang.
 P : nyeri bertambah saat beraktifitas dan
nyeri berkurang saat istirahat
Q : seperti di tusuk - tusuk
R : di kepala bagian belakang.
S : 6 (0-10) menggunakan angka
T : terus menerus

Do
1. Pasien tampak meringis kesakitan
2. Terdapat pembekuan darah di bagian
rongga kepala
3. TD 138/68 mmHg
N 82 x/ menit
S 36,7 ℃
RR 24 x/mnt
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P lanjutkan intervensi