Nama Pasien : Ny.

L Usia : 63 Tahun
No. Register : - Tanggal MRS : -
Diagnosa : ESRD (End Stage Renal Disease)

Asessment Diagnosa Gizi Intervensi Terapi Monitoring

Data dasar Sintesa data Problem Etiologi Sign/Symptom dan Evaluasi
Antropometri Status gizi : NI.2.2 Dikaitkan Ditandai dengan ND.1.2 AD-1.1
over weight Kelebihan dengan Adanya Modifikasi jenis Berat badan
Usia : 63 tahun intake Kurangnya peningkatan makanan dan zat gizi pasien diukur
BB : 55,3 Kg makanan dan pengetahuan berat badan (tinggi protein 1,2 gr/kg 3 hari sekali
TB : 150 cm minuman terhadap yang tidak BBI/ hari, Fe : 8 mg/hari)
kecukupan disebabkan BD.1.5
IMT : kebutuhan karena odem Memantau
= BB(kg)/TB(m)2 makanan - Hasil E.1.3 Nilai normal
=55,3/(1,50)2 perhitungan Pemberian informasi RBC : 3,9-5,1
= 24 kg/m2 IMT 24 pengetahuan dan materi µ ,Hb : 12-16
(overweight) Menunjukk mengenai makanan dan g/dl . Nilai
an gizi yang sesuai laboratorium
overweight kebutuhan dan beragam diperoleh
BBI : yang bertujuan untuk dengan
= (TB – 100)- menambah pengetahuan mencatat
(15%x(TB-100)) NI.5.4 Dikaitkan Ditandai dengan pasien agar bisa memilih rekam medis
= (150-100)- Penurunan Zat dengan Kadar kreatinin makanan yang bergizi pasien
(15%x(TB-100)) Gizi (protein) Adanya darah tinggi dan beragam, alat yang (apabila ada
= 50 – 7,5 disfungsi digunakan untuk edukasi hasil terbaru)
= 42,5 ginjal (CKD) yaitu menggunakan
leaflet

Biokimia NC.2.2 Dikaitkan Ditandai dengan

WBC : 6,7 x^3/uL Perubahan dengan Kadar kreatinin RC.1.1 FH.1.2.1
HGB : 6,7 g/dl - Rendah nilai Adanya 8,3 mg/dl, kadar Kolaborasi dengan Mengontrol
RBC : 2,7 x 10^3/ laboratrium gangguan pada hb 6,7 g/dl tenaga laboratorium atau Asupan
- Rendah
uL - Tinggi terkait gizi ginjal perawat untuk makan pasien
Creatinin : 8,3 - Tinggi pengambilan sampel agar sesuai
BUN : 102,5 darah pasien dengan target
Na : 141 (energy
Kalium : 7,31 NI.5.1 Dikaitkan Ditandai dengan 1487,5 kkal,
PLT : 292 - Tinggi Peningkatan dengan Nilai hb rendah Tujuan Diet : karbohidrat
Chlorida : 120 kebutuhan zat Adanya 6,7 g/dl - Mencegah defisiensi 314,7 gr,
Albumin : 3,16 gizi spesifik Anemia zat gizi protein 204
(fe) - Mempertahankan gr, lemak
atau memperbaiki 24,7) selam 1
Fisik Klinis status gizi hari dengan
Nafsu Makan : NI.2.1 Dikaitkan Ditandai dengan - Menjaga metode recall
kurang Inadequate dengan Asupan yang keseimbangan 24h
TD (mmHG) : Oral Intake Penurunan dikonsumsi cairan dan elektrolit
120/80 nafsu makan kurang - Menjaga agar
Nadi/menit : 87 E: 1045,1 akumulasi produk PD.1.1.9
RR/Menit : 20 P: 40,3 sisa metabolisme Memantau
Suhu/0 C : 360 L: 34,5 Idak berlebihan Tanda-tanda
Kh: 172,4 vital pasien
Prinsip Diet sesuai dengan
Dietary Tinggi protein angka normal
 Dahulu meliputi
a) Alergi NC.1.4 Dikaitkan Ditandai dengan Syarat Diet tekanan darah
makanan : tidak Perubahan dengan Penurunan nafsu 90-
ada fungsi Gangguan makan - Energi diberikan 30- 120mmHg,
b) Pola Makan : gastrointestinal fungsi ginjal 35 kkal/kkalBBI/Hari nadi 60-100
 Pola makan (>60 tahun) kali/menit,
teratur 2x - Protein 1.2 suhu 36,5-
sehari 3 ctg g/kgBBI/hari, 50% 37,5, diukur
nasi NB.1.1 Dikaitkan Ditandai dengan berasal dari bahan saat waktu
 Lauk hewani Pengetahuan dengan Kurangnya makanan bernilai pemeriksaan
yang sering yang kurang Kebiasaan asupan zat gizi biologis Tinggi
dikonsumsi dikaitkan makan yang dalam tubuh - Lemak 15-30% total
dengan
 yaitu telur 2btr makanan dan kurang kalori. FH.1.4
(3x/mgg) ayam zat gizi beragam - Karbohidrat diberikan Pengethuan
2ptg (3x/mgg) sisa perhitungan dari tentang
dan daging energy, lemak protein makanan dan
2ptg (2x/mgg) - Natrium diberikan 2gr gizi
 Lauk nabati Natrium meningkat
yang sering - Cairan dibatasi terutama
dikonsumsi sejumlah urine 24 jam mengenai
pasien yaitu ditambah 500-750 ml pemilihan
tempe 3ptg bahan
(2x/mgg) dan makanan
tahu 3ptg (dapat
(2x/mgg) dievaluasi
 Buah yang pada saat
sering Perhitungan : melakukan
dikonsumsi waawancara
pasien yaitu BEE: atau
buah jeruk 3bh = 655+(9,6XBB) konsultasi
(2x/mgg), apel +(1,8XTB)-(4,7XU) dengan pasien
2bh(2x/mgg) = dengancara
dan papaya 2bh 655+(9,6x55,5)+(1,8x15 menanyakan
(3x/mgg) 8) – (4,7x63) pemilihan
 Minuman yang = 655+530,88+270-296,1 bahan
sering = 1159,88 makanan
dikonsumsi yang telah
pasien yaitu teh TEE: dilakukan)
manis/tawar BEE x AF x SF
1gelas 1159,88 x 1,7 x 1,2
(2x/mgg) dan = 2364,36 –
susu nephrisol 500(pengurangan kalori
(2x/hari) diakibatkan status gizi
overweight)
 Sekarang = 1864,3
 Pasien
mengalami Energi
penurunan nafsu = 35kkal/kg BB ideal
makan = 35 kkal x BBI
 Pasien dan = 35 x 42,5
keluarga belum = 1487,5
pernah
mendapat Protein
edukasi = 1,2 g/kg BBI
 Hasil recall 1 x = 1,2 x 42,5
24 jam sebelum = 51 x 4
intervensi adalah = 204
sebagai berikut:
E: 1045,1 Lemak
P : 40,3 = 15% x total kalori
L : 34,5 = 1487,5 : 9
KH : 172,4 = 24,7

Sosial Ekonomi: Karbohidrat

= energy total – (Protein
Pasien adalah ibu + lemak)
rumah tangga. = 1487,5 – (204 + 24,7)
Pasien tinggal = 1258,8 : 4
bersama suami, = 314,7
dan tiga anaknya.
Pasien berasal dari
keluarga dengan
perekonomian
yang cukup.
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

Lampiran 1. Hasil recall 24 hours

Nama Pasien : Ny. L Usia : 63 tahun

No Register :- Tanggal MRS : -

Diagnosa : ESRD (End Stage Renal Disease)
Tanggal Antropometr Biokimia Fisik Klinis Dietary Edukasi Identifikasi Diagnosa Rencana
i masalah Gizi baru Tindak
baru Lanjut
Hari - 2 - - - Hasil recall Menjelaskan - Asupan Tidak ada Memberikan
pasien dan makanan perubahan diet,
E: 1729,6 memberikan pasien diagnosa perencanaan
P: 47,9 leaflet cara berlebih menu,
L: 25,6 pengolahan rekomendasi
Kh: 312,2 dan makanan
pemilihan dan cara
bahan pengolahan
makanan yang sesuai
dengan
keadaan
pasien
Hari - 2 - - - Hasil recall Menjelaskan - Asupan Tidak ada Memberikan
pasien dan makanan perubahan diet,
E : 1938,0 memberikan pasien diagnosa perencanaan
P : 65,2 leaflet cara berlebih menu,
L : 24,9 pengolahan rekomendasi
Kh : 352,1 dan makanan
pemilihan dan cara
bahan pengolahan
makanan yang sesuai
dengan
keadaan
pasien
Contoh Menu Sehari untuk Pasien

Nama Pasien : Ny. L

Diagnosa : ESRD (End Stage Renal Disease)
Kebutuhan
Energi : 1487,5
Protein : 204
Lemak : 24,7
Karbohidrat : 314,7

Pagi
Nama Bahan Jumlah Energi Protei Lema Karbohidra Serat Kolestero Vit C Sodium Fe
Menu Makanan n k t l
g Kkal g g g g mg mg mg mg
Nasi tim Beras giling 50 gr 180 3,3 0,6 79,5 0,8 0 0 0 0,6
Tumis Jamur 15 4,1 0,3 0,1 0,8 0,3 0 0,6 0,3 0,3
jamur kuping
Minyak 10 86, 2 0 10 0 0 0 0 0 0
kelapa sawit
Sayur bucis Buncis 15 5,2 0,3 0 1,2 0,5 0 1,5 0,4 0,2
wortel
Wortel 15 5,4 0,2 0,1 1,2 0,2 0 2,7 10,5 0,2
Jumlah 280 7,5 10,8 82,7 1,8 0 4,8 11,2 1,3
Snack pagi
Nama Bahan Jumlah Energy Protei Lema Karbohidra Serat Kolestero Vit C Sodium Fe
menu makanan n k t l
g Kkal g G g g Mg Mg Mg Mg
Agar –agar Agar-agar 15 gr 42,8 0 0 17,1 0 0 0 0 0
Biscuit Biscuit 20 gr 91,5 1,4 2,9 15,0 0 0 0 0 0,5
Jumlah 134,3 1,4 2,9 32,1 0 0 0 0 0,5
Makan siang
Nama Bahan Jumlah Energy Protei Lema Karbohidra Serat Kolestero Vit C Sodium Fe
menu makanan n k t l
g Kkal g g g g Mg Mg mg Mg
Nasi tim Beras giling 50 gr 180 3,3 0,6 79,5 0,8 0 0 0 0,6
Sop sayur Kembang kol 10 2,5 0,1 0 0,5 0,2 0 3,2 1,8 0,1
bihun Bihun 25 95,5 0,1 0 22,8 0,2 0 0 0 0,1
Kentang 30 18,6 0,6 0,1 4,1 0,2 0 0 0 0,2
Pepes ikan Ikan tongkol 30 gr 30,0 4,1 0,4 2,4 0 0 0 60,6 0,5
Jumlah 326 11,6 1,1 109,3 1,4 0 3,2 62,4 1,5
Snack siang
Nama Bahan Jumlah Enrgy Protei Lema Karbohidra Serat Kolestero Vit C Sodium Fe
menu makanan n k t l
g kkal g g g g mg mg mg Mg
Susu Susu 40 gr 75,1 2,6 0,4 15 3,5 0 0 172 1,1
nephrisol
Buah Papaya 60 gr 23,4 0,4 0,1 5,9 1,1 0 37,2 1,8 0,1
papaya
Jumlah 98,5 3 0,5 20,9 4,6 0 37,2 173,8 1,2
Makan malam
Nama Bahan Jumlah Energy Protei Lema Karbohidra Serat Kolestero Vit c Sodium Fe
menu makanan n k t l
g kkal g g g g mg mg mg mg
Nasi tim Beras giling 50 gr 180 3,3 0,3 39,8 0,4 0 0 0 0,3
Semur Daging 30 gr 81 5,3 6,6 0 0 0 0 27,9 0,8
daging
Tumis labu Labu siam 20 gr 4,0 0,2 0,1 0,9 0,3 0 1,2 0,2 0,1
siam , Minyak 10 gr 86,2 0 10 0 0 0 0 0 0
tempe tahu kelapa sawit
Tempe 30 gr 59,7 5,7 2,3 5,1 0,4 0 0 1,8 0,7
Tahu 30 gr 22,8 2,4 1,4 0,6 0,4 0 0 2,1 1,6
Jumlah 433,7 16,9 20,7 46,4 1,5 0 1,2 32 3,5
Snack malam
Nama Bahan Jumlah Energy Protei Lema Karbohidra Serat Kolestero Vit C Sodium Fe
menu makanan n k t l
g kkal g g g g mg mg mg mg
Buah Jeruk 40 gr 55,2 4,5 0,9 10,4 2,1 0 24,4 90,4 19,6
potong
Susu Susu 40 gr 75,1 2,6 0,4 15 3,5 0 0 172 1,1
Jumlah 130,3 7,1 1,3 25,4 5,6 0 24,4 262,4 20,7
JUMLAH 1402,8 45,5 37,3 316,8 14,9 0 70,8 541,8 28,7
KEBUTUHAN 1487,5 204 24,7 314,7 25 200 75 1400 8
% PEMENUHAN KEBUTUHAN 94,3 22,3 151,02 106 59,6 0 94,4 38,7 358