Tugas

RESUME PERTEMUAN 12

Oleh :

WAHYUDI
105111100519

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
TAHUN 2021

1.1 ASUHAN KEPERAWATAN

 Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang
berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat
darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah secara
bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematika
proses keperawatan, yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam
memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dallam rangka mengatasi
masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan
meliputi : pengkajian, diagnose keperawatan, tindakan keperawatan, dan
evaluasi.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi
system asuhan keperawatan antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan
jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu
3. Pengkajian, diagnosis, dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh
usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan
kecepatan dan ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang
berkerja di ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi diatas, prinsip umu asuhan keperawatan yang
diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi:
1. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip universal precaution dan mencegah penyebab infeksi.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan
diagnose keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang
berkelanjutan.
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan psikososial klien.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien -
perawat
5. System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6. System dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat
dan tepat.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu
dijaga.
1.2 PENGKAJIAN
Standart : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan
psikosisal di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah
keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap
klien gawat darurat
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dibagi dalam dua
bagian : pengkajian primer dan pengkajian sekunder.

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual /

potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan
pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada
inspensi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan,
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A. Airway (jalan nafas) dengan control servikal
B. Breathing dan ventilasi
C. Circulation dengan kotrol pendarahan
D. Disability
E. Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi

A. Airway dengan control servikal

Kaji :
1.) Bersihan jalan napas
2.) Adanya / tidaknya sumbatan jalan napas
3.) Distres pernapasan
4.) Tanda-tanda pendarahan di jalan nafas muntahan, edema laring
B. Breathing dan Ventilasi
Kaji :
1.) Frekuensi napas, usaha dan pergerakan dinding dada
2.) Suara pernapasan melalui hidung atau mulut
3.) Udara yang dikeluarkan dari jalan napas
C. Circulation\
Kaji :
1. Denyut nadi karotis
2. Tekanan darah
3. Warna kulit, kelembaban kulit
4. Tanda-tanda perdarahan external dan internal

D. Disability
Kaji :
1.) Tingkat kesadaran
 2.) Gerakan ektremitas
3.) Glasgow Coma Scale (GCS) atau pada anak tentukan; Alert (A),
Respon Verbal (V), respon nyeri /pain (P), tidak berespon /
unresponsive (U).
4.) Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
E. Exposure
Seluruh pakaian harus dibukauntuk memudahkan pengkajian menyeluruh.
Pada situasi resusitasi, pakaian harus digunting untuk mencapai akses
cepat kebagian tubuh. Jika penyediaan tanda bukti adalah suatu isu,
barang-barang tersebut harus ditangani sesuai aturan yang berlaku. Tanda
buti termasuk bagian-bagian pakaian, tempat-tempat tusukan, senjata obat-
obatan, dan peluru. Perawat gawat darurat seringkali dipanggil untuk
memberikan testimonial di pengadilan sehubungan dengan bukti-bukti
yang mereka kumpulkan dan perawatan klien mereka di unit gawat
darurat. Contoh dari tipe-tipe kasus dimana pengumpulan bukti adalah
sangat vital termasuk kasus perkosaan, Child abuse, kekerasan domestic,
pembunuhan, bunuh diri, overdosis obat dan penyiksaan.
Sekali pakaian dibuka, hipotermia dapat terjadi. Secara umum, hipotermia
menjadi komplikasi manajemen klien trauma dengna menyebabkan
terjadinya vasokontriksi, kesulitan oksigenasi dan ventilasi, koagulapati,
peningkatan pendarahan, dan metabolism obat di hati yang melambat
(Sedlak, 1995, dalam ignatavicius, 2006)

1.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

1. Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab,
dan data (problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat actual maupun
resiko tinggi.
2. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja
3. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besaranya ancaman terhadap
kehidupan pasien atau pun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien
4. Agar memudahkan pembuatan prioritas masalah maka digunakan
pedoman berdasarkan abjad ABCD
5. ABC selalu sam untuk semua kasusu dengan ancaman kematian (airway,
breathing, circulation)
6. DE tergantung kasus (trauma, non tarauma)

1.4 DIAGNOSIS MASALAH KEPERAWATAN

 1) Membersihkan jalan nafas yang tidak efektif
2) Adanya pola nafas yang tidak normal
3) Adanya gangguan pertukaran gas
4) Penurunan curah jantung
5) Gangguan perfusi jaringan perifer
6) Gangguan perfusi jaringan serebral
7) Nyeri dada
8) Gangguan volume cairan : kaurang dari kebutuhan atau lebih dari
kebutuhan
9) Gangguan kebutuhan nutrisi sel : kurang dari kebutuhan
10) Gangguan termolegurasi (hipertermi atau hopotermi)
11) Kecemasan atau panic
12) Resiko tinggi cedera berulang
13) Keterbatasan aktivitas

1.5 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Rencana tindakan keperawatan
a. Rencana tindakan observasi, pemantauan/ monitor
b. Tindakan mandiri keperawatan
c. Kolaborasi
1. Intervensi Observasi : tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi
klien, penyelamatan hidup dasar,pendidikan kesehatan, atau pun
pelaksanaan tindakan keperawatan lainnya sesuai dengan kondisi
kegawat daruratan klien.
2. Intervensi Mandiri : Airway :head tilt, chin lift, jaw trust, Heimlich
maneuver, suction, pasang OPA,NA. Breathing : posisi semi
powler, observasi frekuensi nafas, (Resp rate) irama latihan nafas
dalam, latihan batuk,bagging dll Ciculation : BHD, monitor TTV,
monitor intake out put,monitor tetesan infuse,menghentikan
perdarahan denganbalut tekan.
 3. Intervensi kolaborasi : tindakan kerja sama dengan kesehatan
lainnya dengan lingkup yang sesuai dengan aturan profesi
keperawatan.

1.6 EVALUASI PENANGANAN GAWAT DARURAT

Evaluasi yang dilakukan di ruang gawat darurat meliputi evaluasi tentang
pelaksanaan triage, keadaan dan status kesehatan pasien, dokumentasi
dilakukan setiap tindakan selesai atau selama perawatan di unit gawat darurat,
dan evaluasi dengan cara subjektif, obyektif, analisis dan planning (SOAP).

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawat daruratan klien : 1,

5, 15, 30 menit, atau1jam sesuai dengan kondisi klien.konsep penanganan
pasien dengan kegawat daruratan harus dapat di tangani hanya dalam 2 - 6
jam.

1.7 DOKUMENTASI GAWAT DARURAT

Dokumentasi :
1. Tujuan melaksanakandokumentasi keperawatan adalah :
a. Merupakan perangkat asuhan keperawatan
b. Untukmelakukan komunikasi antar petugas
c. Merupakan dokumen legaldapat digunakan sebagai bahan dalam
penelitian
d. Digunakan pencatatan secara statistic
e. Sebagai bahan pendidikan
f. Berguna untuk audit pelayana,audit kematian dll
2. Model dokumentasi keperawatan di IGD/IRD
Prinsip pendokumentasian adalah memperhatikan kemudahan, kecepatan
pencatatan dan dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Bentuk dokumentasi askep gawat darurat
a. Grafik/flow shett : untukcatatn dat observas/ monitoring yang
dicatat berulan-ulang.
b. Rencana catatan keperawatan : sebaiknya menggunakan chek list
dan komputerisasi
c. Catatn pengobatan yang diberikan/ direncanakan
 d. Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/ penunjang
e. Laporan kegiaatan spesifik
f. Rencana pulang : (follow up care,rujukan).

1.8 Glasgow Coma Scale (GCS)

Skala koma Glasgow adalah ukuran untuk mengetahui tingkat kesadaran
pasien. Skala ini bukan berupa pemeriksaan neurologis secara utuh. Skala
Koma Glasgow meliputi respons tiga area khusus yang terdiri dari atas :
pembukaan mata, respon verbal, dan respon motoric. Perawat unit gawat
darurat harus mengingat bahwa pasien yang lumpuh secara kimia tidak dapat
dievakuasi dengan menggunakan skala ini.
Beberapa system penilaian berbeda telah dikembangkan untuk
memperkirakan kondisi akhir pasien trauma. Penilaian ini pada umumnya
berdasarkan cedera khusus, data psikologis, atau kombinasi keduanya.
Skoring trauma adalah satu contoh system penilaian yang popular. System
tersebut melibatkan Skala Koma Glasgow dan beberapa parameter psikologis
untuk mendapatkan skor dari 0 sampai 12. System tersebut mudah untuk
digunakan dan sudah diterapkan pada kondisi trauma fase pra-rumah sakit.
System skoring trauma dapat memprediksi peluang pasien selamat, meskipun
tidak seakurat system penilaian berdasarkan cedera.

1.9 Prinsip Proses keperawatan Pasien Gawat Darurat

1. Life Support, perlu diprioritaskan kondisi yang memerlukan tindakan
segera. Terkadang tindakan dilakukan bersamaan dengan pengkajian.
Penulisan dapat dilakukan setelah keselamatan terjamin atau sudah
teratasi.
2. Ringkas dan mudah dimengerti oleh karenanya harus dibuat singkat dan
jelas
3. Mayor kondisi dan holistic. Diprioritaskan pada kondisi-kondisi utama
yang mengganggu kehidupan atau kebutuhan dasar pasien dan keluarga
dari segi fisik-psiko-sosial.
4. Actual dan benar. Keakuratan dalam pengkajian dan perumusan diagnose
keperawatan dan tindakan keperawatan merupakan hal utama yang harus
diingat.