Format Surat Keterangan Dan Pernyataan
Format Surat Keterangan Dan Pernyataan
Kepada :
Dengan hormat,
Agama : Pekerjaan :
Pendidikan :
Bersama ini perkenankanlah saya mohon kepada bapak untuk diterbitkan Surat
Keterangan :
-------------------------------
SURAT PERNYATAAN
dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar tidak pernah tersangkut perkara
pidana dan tidak pernah/sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak
pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.
Pernyataan ini saya buat guna untuk memenuhi persyaratan Pendaftaran Perangkat
Desa sebagai .................................., Desa ............................ Kecamatan
..................................................., Kabupaten Semarang Tahun 2017;
Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun
dan apabila saya mengingkari isi dari pernyataan ini maka saya bersedia diproses
secara hukum.
Ungaran, ........................................
Yang menyatakan,
Meterai
.................................................