Anda di halaman 1dari 7

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : ......./SP/TPK/....../2016

Paket Pekerjaan :

.................................................

Desa Tanuerjo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWANDI

Jabatan : Ketua TPK Desa Tanurejo

Alamat : RT 04 RW 02 Desa Tanurejo Kecamatan Bansari

berdasarkan Berita Acara Negosiasi Nomor 01 /TPK.Tnj/VII /2016 tanggal 12


Juli 2016 , bersama ini memerintahkan:

Nama : MISRO

Alamat : RT 02 RW 01 Desa Tanurejo Kec. Bansari

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan


sebagai berikut :

1. Rincian Barang:
N Harga Total Harga
Jenis Barang Kuantitas
o Satuan (Rp.) (Rp.)

1. Pasir Pasang 2 Rit Truk 1.400.000 2.800.000


(±14m2)
PPh 3%

84.000

TOTAL 2.884.000

Terbilang : Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu


Rupiah (harga sudah termasuk pajak-pajak).

2. Tanggal barang diterima : .......................................;


3. Syarat-syarat pekerjaan :sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (tujuh) hari kalender terhitung
sejak tanggal .... - ...... 2016 dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal .... - ...... 2016 ;
5. Alamat pengiriman barang : .......................................
Desa Tanurejo Kec Bansari. Kab. Temanggung.
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN sesuai dengan angka 3.12.2 Syarat-Syarat Umum
Kontrak.

Tanurejo, …………………2016

Untuk dan atas nama Desa Tanurejo


Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama
Ketua TPK Desa Tanurejo

MISRO
SUWANDI Suplaiyer
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: ....... /BAPHP/TPK.Tnj/......../2016

Pada hari ini ……….. tanggal ………………. bulan …………….. tahun


2016, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : 1) Tuwardi
2) Turmudi
Jabatan : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan TPK Desa Tanurejo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Misro
Jabatan : Suplaiyer
Alamat : RT 02 RW 01 Desa Tanurejo Kec. Bansari
Sebagai Penyedia Barang/Jasa selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa berdasarkan Surat Pesanan No. : ……./SPMK/Juklak/2016 tanggal


………………..., Panitia Penerima Hasil Pekerjaan TPK Desa Tanurejo telah
melakukan pemeriksaan dan penelitian sebaik-baiknya terhadap pekerjaan
Pengadaan Barang/Material yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA dengan hasil
sebagai berikut:

Cek Fisik Keterangan


No Jenis dan Spesifikasi Volume dan
Spesifikasi Diterima/Ditolak

1 2 3 4 5

1. Pengadaan Pasir Pasang 2 Rit Sesuai Barang telah


Truk spesifikasi diterima dalam
(±14m2) kondisi baik, baru,
cukup dan telah
sesuai ketentuan
SP.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PANITIA PENERIMA HASIL


……………………. PEKERJAAN
TPK DESA TANUREJO
Nama Ttd

1. Tuwardi .....................

2. Turmudi .....................
MISRO
Suplaiyer
BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGADAAN BARANG

Nomor : ....../ BA-STB/TPK.Tnj/……/2016

Pada hari ini ………………… tanggal ………………. bulan .............. tahun


2016 bertempat di kantor Desa Tanuerjo, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:

1. N a m a : MISRO
Jabatan : Suplaiyer

Sebagai Penyedia Barang/Jasa selanjutnya disebut sebagai


PIHAK KESATU

2. N a m a : SUWANDI
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Tanurejo pada Desa
Tanurejo Kecamatan Bansari Kabupaten Temanggung selaku
Pemilik Pekerjaan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

bahwa sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan ……………………………..


pada Desa Tanurejo Kecamatan Bansari Kabupaten Temanggung sebagaimana
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor ...../SPMK/................./.............
tanggal ………………………….. dan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan
Nomor ........./BAPHP/TPK.Tnj/....../2016 tanggal …………., PIHAK KESATU
menyerahkan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Material kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan dengan rincian sebagai
berikut :

Harga Keterangan
Jumlah
No Jenis dan spesifikasi Volume Satuan
Harga (Rp) Diterima/Ditolak
(Rp)

1. Pengadaan Pasir 2 Rit 1.400.000 2.800.000 Barang diterima


Pasang Truk dalam kondisi
(±14m2) PPh 3% baik, baru, cukup
84.000 dan telah sesuai
ketentuan SPMK

Jumlah 2.884.000

Pembulatan 2.884.000
Harga sudah termasuk pajak, biaya operasional dan biaya penunjang lainnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan


sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyedia Barang
Desa Tanurejo

SUWANDI MISRO
Suplaiyer
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : ……./ BAP /…./2016

Pada hari ini ............................ tanggal ............................. bulan .....


…………... tahun 2016 yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BUDI ARDIAN

Jabatan : Bendahara Desa Tanurejo Kecamatan Bansari


Kabupaten Temanggung, bertindak untuk dan atas
nama Desa Tanurejo berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Desa ..................... Nomor: ………… Tahun …..
tanggal …………………. tentang Pengangkatan Sdr.
BUDI ARDIAN sebagai Kaur Keuangan Desa Tanurejo
Kec. Bansari Kab Temanggung.

Alamat Kantor : RT 02 RW 01 Desa Tanurejo Kec. Bansari

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : MISRO

Jabatan : Suplaiyer

Alamat : RT 02 RW 01 Desa Tanurejo Kec. Bansari

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan:

1. Peraturan Desa ........................... Nomor ....... Tahun 2016 tentang


Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tanurejo Tahun Anggaran 2016
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor
.........../SPMK/................../2016............... tanggal ..................
3. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan No. ....../BAPHP/...../2016 tanggal
.......... 2016

PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp.
2.884.000 ( Dua Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah) untuk
pembayaran Pengadaan Batu Belah pada kantor Desa Tanurejo Kec.Bansari
Kabupaten Temanggung TA 2016, harga sudah termasuk pajak-pajak, biaya
operasional dan biaya penunjang lainnya.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penyedia Barang

MISRO BUDI ARDIAN

Suplaiyer

MENGETAHUI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

SUWANDI

Anda mungkin juga menyukai