Format Halaman Sampul

Logo
Ormawa

Laporan
SPJ
Program Kerja No. 1/n
(................ judul .................)

Jenis Kegiatan
Karakter/Keilmuan/Peminatan/Pengabdian*

Didanai didanai dari DIPA Politeknik Negeri Bandung/Dana Swadaya*

Tahun Anggaran 20......

Diajukan oleh:
Nama : ......................................
NIM : .........................................
Ketua : ........................................
NIM : ..........................................

(.......... Nama Ormawa..........)

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
(.........Tahun........)
*coret/hapus yang tidak sesuai
 DAFTAR PERIKSA
No Uraian Pembina Kajur BEM
1 Daftar Sumber Daya yang Digunakan
Tabel bukti penggunaan sumber daya urut sesuai RAB
2 Bukti Penggunaan Sumber Daya
Rekatkan bukti penggunaan (bon, kuitansi, dll tanpa coretan dan tertera
nama toko/perusahaan dengan jelas)
3 Format
Sesuai dengan panduan
4 Sumber Daya yang Digunakan
Sesuai dengan panduan dan kesepakatan, serta tersusun rapih
Catatan:
1. Penanggungjawab terkait melakukan paraf pada kolom yang sesuai.
2. Ormawa pengusul menyerahkan berkas laporan ke BEM serta mengunggah ke
laman kemahasiswan.polban.ac.id (scan harus rapih dan bagus yang berakibat
laporan dikembalikan).
3. Setelah di tanda tangani, BEM menyerahkan berkas asli ke staf PD3.
Format Lembar Persetujuan Program Kerja HMJ (diletakkan di dalam

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN SPJ

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : ..............................................................................................
Nama Ormawa : ..............................................................................................
Nama Ketua Ormawa : ......................................................................................( L/P )
NIM : ..............................................................................................
Jurusan/Prodi : .................................../..........................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Nama Ketua Pelaksana : ..............................................................................................
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Jenis Kegiatan : Pelatihan/Seminar/Lomba/ ................................................
Biaya yang diperlukan : Rp. .................................
Sumber Biaya : Polban/Swadaya/Sponsor

Menyetujui, Bandung, ........................

Pembina Ketua (..nama ormawa..) Ka. Pelaksana

(Nama) (Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIP ................................. NIM................................ NIM..............................

Mengetahui Memeriksa, Menyetujui,

Pembantu Direktur Bid. Ka. BEM Ketua Jurusan
Kemahasiswaan

(Nama & Cap)* (Nama & Cap) (Nama & Cap)

NIP ................................. NIM .............................. NIP............................

Catatan
*Tanda tangan PD III diparaf Koordinator d a n St af Layanan
i
 Format Lembar Persetujuan Program Kerja UKM (diletakkan di dalam

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN SPJ

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : ..............................................................................................
Nama Ormawa : ..............................................................................................
Nama Ketua Ormawa : ......................................................................................( L/P )
NIM : ..............................................................................................
Jurusan/Prodi : .................................../..........................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Nama Ketua Pelaksana : ..............................................................................................
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Jenis Kegiatan : Pelatihan/Seminar/Lomba/ ................................................
Biaya yang diajukan : Rp. .................................
Sumber Biaya : Polban/Swadaya/Sponsor

Menyetujui, Bandung, ........................

Pembina Ketua (..nama ormawa..) Ka. Pelaksana

(Nama) (Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIP ................................ NIM................................ NIM..............................

Mengetahui Memeriksa,
Pembantu Direktur Bid. Ka. BEM
Kemahasiswaan

(Nama & Cap)* (Nama & Cap)

NIP ................................ NIM ..............................

Catatan
*Tanda tangan PD III diparaf Koordinator d a n St af Layanan
ii
Format Lembar Persetujuan Program Kerja MPM/BEM (diletakkan di dalam

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN SPJ

No. Urut Kegiatan : ........ / ..........

Nama Kegiatan : ..............................................................................................
Nama Ormawa : ..............................................................................................
Nama Ketua Ormawa : .....................................................................................(L/P)
NIM : ..............................................................................................
Jurusan/Prodi : .................................../..........................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Nama Ketua Pelaksana : ..............................................................................................
Jurusan/Prodi/NIM : ..............................................................................................
No. Hp/email : ..............................................................................................
Jadwal Pelaksanaan : ..............................................................................................
Tempat : ..............................................................................................
Jenis Kegiatan : Pelatihan/Seminar/Lomba/ ................................................
Biaya yang diajukan : Rp. .................................
Sumber Biaya : Polban/Swadaya/Sponsor

Bandung, ........................
Ka. BEM / Ka. MPM Ka. Pelaksana

(Nama & Cap) (Nama & Cap jika ada)

NIM ................................. NIM..............................

Mengetahui Menyetujui,
Pembantu Direktur Bid. Kemahasiswaan Pembina BEM / Pembina MPM

(Nama & Cap)* (Nama)

NIP ................................................. NIP .................................................

Catatan :
*Tanda tangan PD III diparaf Koordinator d a n St a f Layanan Kemahasiswaan

3
 Rekapitulasi Pengeluaran

No Komponen Jumlah
(RP)

Konsumsi
1.1 Makan 90.000
1.2 Snack 80.000

Perjalanan
Akomodasi mhs 150.000
Akomodasi
300.000
Pembimbing
Uang Saku mhs 75.000
SPPD 350.000
Jumlah 1.045.000

4
 Bukti Kuitansi
(lekatkan semua bukti kuitansi urut sesuai tabel rincian penggunaan biaya dan
beri nomor)