BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : .

DAERAH/NEGERI : ____________________ SEKOLAH : ___________________ R01

KUMPULAN UMUR : ___ _ TAHUN JANTINA : _________________

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Lekatkan1 keping
_______________ gambar ukuran
passport.
No. Surat Beranak/ : * No. Telefon ( rumah ) :
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : _______________ Bangsa : ___________________

Tarikh Lahir : * Wajib diisi

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk Pasukan dan
BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Nama Sekolah : Kod Sekolah :

AlamatSekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD

Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :