NAMA PERUSAHAAN KSM BERKAH

NAMA PIMPINAN MUHTAR SANTOSO

JABATAN Ketua

ALAMAT PERUSAHAAN RT. 24 Kelurahan Sungai Kapih Kec. Sambutan Samarinda

No. Akte Notaris 1712 -

Nama Notaris NIA NUSWANTARI, S.H., M.Kn. -

Tgl Akta Notaris 16 Januari 2014 -

BANK Bankaltimtara

NO. REK 0012624344

ATAS NAMA A.N KSM DAMAI KOTAKU

PPTK AGUS WIDODO,ST

NIP NIP . 19760823 200903 1 005

Pejabat Pembuat Komitmen HENDRA KUSUMA, ST

NIP NIP. 19760930 200901 1 003

SUMBER DANA Pendapatan Asli Daerah (P A D)

Lokasi Kota Samarinda

NPWP

KONTRAK 27.305.4/DAK/SPK/SUNGAI KAPIH/PUPR-CK/VII/2019

TGL 01 Juli 2019

Addendum Kontrak 01

TANGGAL 1

KEGIATAN Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat

(SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019)

PEKERJAAN Pembangunan IPAL Komunal Kel. Sengkotek Kec. Loa Janan Ilir 50 SR
Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan
URAIAN KWITANSI
Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik
Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan
(DAK Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan IPAL Komunal
Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

SUB Belanja Modal Pembangunan Sarana dan Prasarana Kawasan Khusus

KODE REK. DPA 1.03.1.03.01.01.27.305 3 Januari 2019

1.03.01.01.27.305 5.2.3.70.01
1.03.01.01.27.305.5.2 / 3 Januari 2019
1.03.01.01.27.305.5.2.3.70.01(Rp. 2.888.710,00)
NILAI ANGGARAN Rp. 2.888.710.000,00.-
NILAI KONTRAK AWAL 548,855,000

Rp.548.855.000,00

TERBILANG Err:511

NILAI ADDEDNUM -

Rp. 0,00

TERBILANG Err:511

NILAI TAGIHAN 164,656,500 548,855,000.00

Rp. 164.656.500

TERBILANG Err:511

WAKTU PELAKSANAAN 165 Hari Kalender Mulai Tanggal 01 Juli Tahun 2019 Sampai Dengan 12 Desem
BERAKHIR KONTRAK 12 Desember 2019

NO. FAKTUR PAJAK -

BAPHP -

Tanggal -

BERITA ACARA PEMBAYARAN 27.305/BAP/DAK/PUPR-CK/XII/2019

Tanggal BAP 23 Desember 2019

mestik Terpusat

(DAK Tahun 2019)

Loa Janan Ilir 50 SR

a Kawasan Khusus

1.03.01.01.27.305.5.2.3.70.01 548,855,000

/ 3 Januari 2019 137,213,750

 892,521,000.00

164,656,500

2019 Sampai Dengan 12 Desember Tahun 2019

267,756,300.00

4/10/2019

5/25/2019

15 des

31 juli

31 agus

30 sep

31 okt

30 nov

168

15

183
 CHECK LIST BELANJA LANGSUNG

NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik
Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan
IPAL Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

NAMA PENERIMA DI SPM : KSM BERKAH

NILAI SPM : Rp 164,656,500.00

CEK LIST BPKAD RESUME SPB/SPK/KONTRAK

CEK LIST PPK KWITANSI

COPY SPD SPM

LEMBAR KONTROL SPP

SPTJB E-BILLING

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PENERIMA BERKAS :

TANGGAL :

NAMA : Rina Ekawati, SE. M.Si

NIP : 19771228.200701.2.012

PARAF : ……………………………………

MENGETAHUI KASUB. BID. BELANJA LANGSUNG :

TANGGAL :

NAMA : Sri Hartati Utami, SE, MM

NIP : 19730308 200112 2 002

PARAF : ………………………..

CATATAN
 CHECK LIST (LS)
NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah
Domestik Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019)
Pekerjaan Pembangunan IPAL Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR
NAMA PENERIMA DI SPM : KSM BERKAH

NILAI SPM : Rp 164,656,500.00

FOTO COPY SPD BERITA ACARA PEMBAYARAN

LEMBAR KONTROL DOKUMENTASI

SPM SIMDA BARANG

SPTJB FOTOCOPY NO. REKENING BANK

RESUME KONTRAK FOTOCOPY NPWP

SPP

KWITANSI DINAS

KWITANSI PERUSAHAAN

SSP/FAKTUR PAJAK

KONTRAK/SURAT PERJANJIAN/SPB/SPK

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGAWASAN

SEMUA DOKUMEN YANG DISYARATKAN SEBAGAI LAMPIRAN SPP-LS TELAH DIPERIKSA DAN DIVERIFIKASI OLEH PPK OPD
SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Samarinda,

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda

H. Nanang Syahrani, SE
NIP. 19680831 199003 1 007
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl.DI.Panjaita Kel.Gn.Lingai
Samarinda

RESUME KONTRAK (RINGKASAN KONTRAK)

1. Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

2. Nomor dan Tanggal DPA/DPPA : 1.03.1.03.01.01.27.305 Tgl. 3 Januari 2019

3. Kode Kegiatan / MAK : 1.03.01.01.27.305 MAK : 5.2.3.70.01

4. Nilai Anggaran : Rp. 2.888.710.000,00.-

5. Nomor dan Tgl. Kontrak / SPK : 27.305.4/DAK/SPK/SUNGAI KAPIH/PUPR- Tgl. 01 Juli 2019
CK/VII/2019

6. Nama Pimpinan/Perusahaan : MUHTAR SANTOSO / KSM BERKAH

7. NPWP : -

8. Bank / Nomor Rekening : Bankaltimtara No. Rek : 0012624344

9. Alamat Perusahaan : RT. 24 Kelurahan Sungai Kapih Kec. Sambutan Samarinda

10. Nilai Kontrak Awal : Rp.548.855.000,00 Err:511

11 Nilai Tagihan : Rp. 164.656.500 Err:511

12. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah
Domestik Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019) Pekerjaan
Pembangunan IPAL Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

13. Lokasi : Kota Samarinda

14. Sumber Dana : Pendapatan Asli Daerah (P A D)

15. Tahun Anggaran : 2019

16 Cara Pembayaran : Tahap (Tahap III)

17. Jangka Waktu Pelaksanaan : 165 Hari Kalender Mulai Tanggal 01 Juli Tahun 2019 Sampai Dengan 12 Desember Tahun 2019

18 Volume Bangunan : Panjang - Lebar -

Luas - Tinggi -
19. Tanggal Akhir Penyelesaian : 12 Desember 2019

20. Ketentuan Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa
Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat
-syarat Umum Kontrak.

Samarinda,
Pejabat Pembuat Komitmen

HENDRA KUSUMA, ST
NIP. 19760930 200901 1 003
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI.Panjaitan Kel.Gn.Lingai
Samarinda

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Nomor : /SPTJB-LS/1.03.01.01/2019

1 Nama Satuan Kerja
2 Kode Satuan Kerja
3 Bidang
4 Nomor dan Tanggal DPA/DPPA
5 Klasifkasi Belanja
6 Kegiatan
: Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
: 1.03.01.01
: Cipta Karya
: 1.03.01.01.27.305.5.2.3.70.01/ 3 Januari 2019
: Belanja Modal Pembangunan Sarana dan Prasarana Kawasan Khusus
: Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran di Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Samarinda, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara
Pengeluaran kepada yang berhak menerima dan bersama ini menyatakan bahwa seluruh bukti-bukti transaksi telah dilakukan verifikasi
oleh PPK - Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dengan
perincian sebagai berikut :

BUKTI
No MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7
1 1.03.01.01.27.305.5.2.3.70.01 MUHTAR SANTOSO / Pembayaran TAHAP III /SPM- Rp 164,656,500
KSM BERKAH Termyin 100% Kegiatan LS/1.03.01.
Pengembangan Sistem 01/2019
Pengelolaan Air Limbah
Domestik Terpusat (SPALD-
T) Skala Permukiman
dan/atau Perkotaan (DAK
Tahun 2019) Pekerjaan
Pembangunan IPAL
Komunal Kel. Sungai Kapih
Kec. Sambutan 50 SR

JUMLAH Rp 164,656,500

Terbilang : Err:511

Bukti - bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda Bidang Cipta Karya di Samarinda untuk kelengkapan administrasi dan keperluan Pemeriksa
Aparat Pengawas Fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Samarinda,

Kuasa Pengguna Anggaran

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 2007 12 1 001
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI. Panjaitan Kel. Gn. Lingai
Samarinda

Kegiatan : Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah

Domestik Terpusat BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pekerjaan : Pembangunan IPAL Komunal Kel. Sengkotek Kec. Loa Nomor : 27.305/BAP/DAK/PUPR-CK/XII/2019
Janan Ilir 50 SR
Tanggal : 23 Desember 2019
Lokasi : Kota Samarinda

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah
ini :

I. Nama : HENDRA KUSUMA, ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jalan Di.Panjaitan kel.Gn Lingai

Bertindak Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kota Samarinda dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : MUHTAR SANTOSO

Jabatan : Ketua
Alamat Kantor : RT. 24 Kelurahan Sungai Kapih Kec. Sambutan Samarinda

B. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut diatas dan Syarat-syarat Khusus Kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima Pembayaran Sebesar Rp. 164.656.500 dari PIHAK KESATU dengan rincian sebagai berikut ;
Perhitungan Pembayaran ;
1. Nilai Kontrak : Rp 548,855,000
2. Nilai Addendum :
3. Nilai Pekerjaan s/d BAP Tahap II Termyin 70% : Rp 384,198,500
4. Nilai Pekerjaan s/d BAP Ini Tahap III Termyin 30% : Rp 164,656,500
5. Potongan - potongan
i. Uang Jaminan (Retensi) : Rp -
ii. Pengembalian Uang Muka : Rp -
iii. Jumlah Potongan-potongan : Rp -

6. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp 164,656,500

7. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) :
PPN 10% :
Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp 164,656,500

8. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak ;

a. Nilai Kontrak : Rp 548,855,000
b. Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp 384,198,500
c. Pembayaran BAP ini : Rp 164,656,500
d. Pembayaran s/d BAP ini : Rp 548,855,000
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini : Rp -

9. Terbilang : Err:511

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan melalui
NOMOR REKENING : 0012624344
ATAS NAMA : A.N. KSM BERKAH
BANK : Bankaltimtara
NPWP : -

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KSM BERKAH Pejabat Pembuat Komitmen

MUHTAR SANTOSO HENDRA KUSUMA, ST

Ketua NIP. 19760930 200901 1 003

Mengetahui,

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 2007 12 1 001
Dinas : Pekerjaan Umum dan Penataan PEMERINTAH KOTA SAMARINDA SP2D Tgl. :
Ruang Kota Samarinda DINAS PEKERJAAN UMUM DAN Nomor :
Mata Anggaran : Belanja Modal Pembangunan PENATAAN RUANG Bukti Kas No. :
Sarana dan Prasarana Kawasan Tgl. :
Khusus

Kode Rekening : 1.03.01.01.27.305.5.2.3.70.01

KWITANSI Dibayar :

Tahun : 2019

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Terbilang :
Err:511

Untuk : Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik
Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan IPAL
Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

Samarinda,
KSM BERKAH

Jumlah : Rp. 164,656,500.00 MUHTAR SANTOSO

Ketua

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

M. CECEP HERLY, ST, MT HENDRA KUSUMA, ST ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19730927 2007 12 1 001 NIP. 19760930 200901 1 003 NIP. 19770417 199703 1 006
 KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

=
Terbilang : Err:511

Untuk : Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik
Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan IPAL
Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

Samarinda,
KSM BERKAH

Jumlah : Rp. 164,656,500.00 MUHTAR SANTOSO

Ketua
 FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : -

Pengusaha Kena Pajak

Nama : KSM BERKAH

Alamat : RT. 24 Kelurahan Sungai Kapih Kec. Sambutan Samarinda

NPWP : 0%

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Alamat : Jl. DI. Panjaitan Kel.Gn.Lingai - Samarinda

NPWP : 00.360.899.9-722.000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/

No Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Termijn
(Rp.)

1 Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Rp 164,656,500
Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman dan/atau Perkotaan (DAK
Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan IPAL Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan
50 SR

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) 164,656,500

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 149,687,727
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 14,968,773

Pajak Penjualan Atas Barang Pengenaan Pajak

Samarinda,
Tarif DPP PPn BM KSM BERKAH

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. MUHTAR SANTOSO
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. Ketua

Jumlah Rp. ………………….

 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN SAMARINDA (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 8 3 . 7 1 2 . 0 1 1 . 2 . 7 2 8 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : KSM BERKAH

ALAMAT WP : RT. 24 Kelurahan Sungai Kapih Kec. Sambutan Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman
dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan IPAL
PPN DN Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 14,968,773

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan A.n KSM BERKAH

Nama Jelas : ……………………………………………. MUHTAR SANTOSO

NIP. 19730927 2007 12 1 001
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK

SAMAR I N DA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 0 . 3 6 0 . 8 9 9 . 9 . 7 2 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
ALAMAT WP : Jl. Kesuma Bangsa No.82 - Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran TAHAP III Termyin 100% Kegiatan Pengembangan Sistem
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T) Skala Permukiman
dan/atau Perkotaan (DAK Tahun 2019) Pekerjaan Pembangunan IPAL
PPh Final Pasal 4 ayat (2) Komunal Kel. Sungai Kapih Kec. Sambutan 50 SR

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 2,993,755

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran,

Nama Jelas : ……………………………………………. ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19770417 199703 1 006
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01