RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ‘AISYIYAH

Jl. P. Hidayahtullah No 46 Telp (0541) 741961-734533

e-mail : rsiaa_smd@yahoo.com

FORMULIR MONITORING AUDIT PPI DI UNIT GIZI

RSIA AISYIYAH SAMARINDA

Bulan/ tahun :

INDIKATOR PENILAIAN YA TDK NA

KEBERSIHAN DAPUR
1. Lantai bersih, tidak licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan
7. Rak penyimpanan bersih
CARA PENYIMPANAN MAKANAN
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah di simpan
2. Penyimpanan barang rapi dan sesuai jenisnya
3. Bebas binatang ( serangga, kecoa, tikus )
4. Tinggi rak dari permukaan lantai + 30 cm
5. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit +
60 cm
6. Jarak penyimpanan barang dengan dinding + 15 cm
FASILITAS
1. Fasilitas kebersihan tangan
2. APD
3. Poster kebersihan tangan
CARA PENGOLAHAN MAKANAN
1. Tempat pengolahan:
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Tidak ada serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapi

2. Tenaga pengolah
a. Penampilan bersih
b. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
c. Memakai APD ( masker, celemek, sarung tangan plastik/penjepit )
saat menjamah makanan
d. Berkuku pendek
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ‘AISYIYAH
Jl. P. Hidayahtullah No 46 Telp (0541) 741961-734533
e-mail : rsiaa_smd@yahoo.com

e. Peralatan pengolahan tidak di campur adukan cara penggunaanya

PENGANGKUTAN MAKANAN
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawa dalam kondisi tertutup
PENYIMPANAN DINGIN
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir di isi secara rutin
CARA PENYAJIAN MAKANAN
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap

IPCN