LAPORAN PASIEN KELOLAAN HARIAN ( RESUME )

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M DI RUANG KENANGA

RSUD POLEWALI MANDAR

Disusun oleh:

SRI HARTINA
B0320726

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2020
 LAPORAN RESUME

1. Identitas
Nama : Tn. M
Tanggal lahir : 01-07-1941
Umur : 79 Tahun
Alamat : Tammangalle
Diaqnosa Medis : Katarak
No RM : 09 19 77
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Mandar
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pekajian : 03/12/2020
2. Pengkajian
 Keluhan utama
Klien mengeluh mengalami penurunan penglihatan
 Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan penglihatan kabur seperti berawan kurang lebih 3 bulan
gangguan penglihatan dirasakan pada mata bagian kiri, keluarga klien
mengatakan klien dibantu saat melakukan aktivitas, tampak ada perban dimata
sebelah kiri pasien, klien tampak gelisah
 Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada
 Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan penglihatan , baik DM
atau hipertensi
 Riwayat psikososial dan spiritual
 psikososial
Pasien mengatakan cemas dan takut operasi matanya tidak berhasil
 social
klien masih berinteraksi dengan keluarga di rumah sakit
 spiritual
 klien mengatakan rajin sholat 5 waktu dan selalu berdoa agar diberikan
kesembuhan dan diberikan yang terbaik dari Allah AWT.
RIWAYAT ADL
NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT
1 Nutrisi Frekuensi 3 kali sehari, porsi
-Makan habis 4-5 gelas sehari
-Minum
2 Eliminasi
-BAK Frekuensi 4 kali sehari, warna
urin kuning jerni, tidak ada
keluhan BAK
-BAB Frekuensi 1 kali sehari,
konsistensis dan warna feses
normal
3 Pola aktivitas Klien dapat melakukan
aktivitas seperti biasa
4 Pola istirahat Tidur siang : 2 jam
dan tidur Tidur malam: 5-6 jam
5 Pola personal Klien mandi 2 kali sehari,
hygiene gosok gigi 2 kali sehari,
keramas 2-3 kali sehari
SETELAH SAKIT
Frekuensi 3 kali sehari, porsi habis
4-5 gelas sehari
Frekuensi 3 kali sehari, warna urin
kuning jerni, tidak ada keluhan
BAK
Frekuensi 1 kali sehari,
konsistensis dan warna feses
normal
Klien dapat melakukan aktivitas
seperti biasa namun sedikit
Terganggu dikarenakan penurunan
penglihatan
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam: 5-6 jam
Klien mandi 2 kali sehari, gosok
gigi 2 kali sehari, keramas 2-3 kali
sehari
PEMERIKSAAN FISIK

 kesadaran : compos mentis

 Tanda-Tanda vital

PENGUKURAN HASIL NILAI RUJUKAN KESAN

Kesadaran Composmentis Composmentis Normal
TD 130/100 120/80 Normal
HR 72 60-100 Normal
RR 20 16-20 Normal
S 36.5 36.5-37,5 Normal
Skala nyeri 0 0 Normal
 Kepala
Rambut : tidak ada rontok, distribusi rambut merata, rambut dan kulit bersih, tidak
ada nyeri pada kepala
MATA
-Postur dan gambaran klien : klien tampak mengkerutkan dahi untuk memperjelas
penglihatannya dan lebih menggunakan mata sebelah kanan ketika berbicara dengan
lawan bicaranya
-Kesimetrisan mata : bentuk mata simetris
-konjutiva dan selera : konjungtiva berwarna merah muda dan selera berwarna putih
-pupil : warna iris Nampak berwarna hitam dan ukuran kedua pupil sama dan isokor

Teliga : tidak terdapat keluaran serumen berwarna kuning pada telinga, tidak keluhan
nyeri
Hidung : penghidup baik, tidak ada secret dan pembengkakan
Mulut : mukosa bibir lembab, karies gigi (-), menelan (+), mengunyah (+)
Leher : tidak pembengkakan kelenjer tiroid

N DATA ETIOLOGI MASALAH

 O KEPERAWATAN
1 DS: Katarak Defisit
- Klien mengatakan tidak Pengetahuan
tahu kenapa sampai
katarak Kurang pengetahuan
- Klien menanyakan
mengenai penyakitnya
- Klien tampak gelisa
DO:
- TD: 130/100
- N: 72 x/menit
- R: 20x/menit
- S: 36,5

2 DS: Katarak Resiko cedera

- Klien mengatakan
penglihatan kabur Operasi
DO: Tindakan pembedaahan
- Tampak ada perban di dengan menganti lensa mata
matanya
- Klien tampak susah
melakukan aktivitas Resiko cedera
sendiri
- TD: 130/100
- N: 72 x/menit
- R: 20x/menit
- S: 36,5
-

3. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya imformasi tengtan katarak
yang ditandai dengan klien tampak bingung dan menanyakan mengenai
penyakitnya
 2. Resiko tinggi terhadap cidera b.d Keterbatasan penglihatan.

4. Intervensi keperawatan

N Diaqnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi
O keperawatan
1 Deficit pengetahuan Setelah diberihkan  Kaji tingkat
berhubungan dengan informasi selama 10 menit pengetahuan klien
kurangnya imformasi pengetahuan klien  Berikan informasi
tengtan katarak yang mengenai katarak dengan kepada klien dan
ditandai dengan klien kriteria hasil keluarga tentang
tampak bingung dan  Knowledge disease penyakitnya
menanyakan process, klirn  Gambaran proses
mengenai menyatakan penyakit
penyakitnya pemahaman tentang
penyakit, kondisi dan
program pengobatan
 Klien mampu
menjelaskan kembali
apa yang telah
dijelaskan
2 Resiko tinggi  Setelah dilakukan asuhan  Sediakan Iingkungan
terhadap cidera keperawatan selama 1x24 yang aman untuk
b.d Keterbatasan jam resiko cedera pasien
penglihatan. terkontrol dengan kriteria  Identifikasi
hasil :  kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan
1. Klien terbebas dari
kondisi fisik dan
cedera
fungsi kognitif pasien
2. Klien mampu
dan riwayat penyakit
menjelaskan
terdahulu pasien
cara/metode untuk
 Menghindarkan
mencegah
lingkungan yang
injury/cedera
berbahaya (misalnya
 3. Klien mampu memindahkan
menjelaskan faktor perabotan)
resiko dari  Memasang side rail
lingkungan/perilak tempat tidur
u personal  Menyediakan tempat
4. Mampu tidur yang nyaman
memodifikasi gaya dan bersih
hidup untuk  Menempatkan saklar
mencegah injury lampu ditempat yang
5. Menggunakan mudah dijangkau
fasilitas kesehatan pasien.
yang ada  Membatasi
6. Mampu mengenali pengunjung
perubahan status  Menganjurkan
kesehatan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan
barang-barang yang
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

5. Implementasi Keperawatan

N Tgl / Jam Implementasi Respon

 O
1 03/12/2020  Memberikan penjelasan  Klien mengatakan
Pukul 20.20-20.40 mengenai penyakit mengerti akan penyebab
pasien dan tanda gejala dari
 Mengambarkan tanda penyakitnya
dan gejala biasa muncul  Klien dapat mengulang
pada penyakit kembali mengenai
 Menjelaskan tengtan penyakitnya, penyebab dan
katarak yg dialaminya tanda gejala yg sudah
sebelum operasi dijelaskan
2 03/12/2020  Menyediakan  Klien terbebas dari
Pukul 20.40-21.00 Iingkungan yang cedera
aman untuk pasien  Klien mampu
 Mengidentifikasi menjelaskan
kebutuhan cara/metode untuk
keamanan pasien, mencegah
sesuai dengan injury/cedera
kondisi fisik dan
fungsi kognitif
pasien dan riwayat
penyakit terdahulu
pasien

6. Evaluasi

No Tanggal / Jam Catatan Perkembangan

Dx
1 03/12/2020 S: klien mengatakan sudah mengerti mengenai penyakitnya
Pukul 20.40 O: klien dapat menjelaskan kembali mengenai penyakitnya
tanda dan gejala, sebab atau penatalaksanaanya
 A: Masalah teratasi
P: Intervensi selesai
S: Klien mengatakan terbebas dari resiko cedera
03/12/2020 O: Klien tidak terlihat cedera
2
Pukul 21.00 A:Masalah teratasi
P:Intervensi selesai

7. Analisis

Pada data DS/DO di atas klien mengatakan pasien tidak mengerti dengan
penyakitya .Kurangnya pengetahuan klien terhadap penyakitnya dan perawatannya selama
pasca operasi dapat mengakibatkan proses penyembuhan akan lambat, berkomplikasi dan
bahkan operasi tidak berhasil kerna kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya dan cara
perawatanya.
Pengetahuan, dan sikap masyarakat Indonesia terhadap kesehatan mata masih
kurang dalam pencegahannya. Karena kurangnya akses informasi mengenai penyebab
penyakit katarak dan cara pengobatannya. Keberhasilan pengobatan katarak tidak luput
juga dari perawatan pasca operasi. Perawatan pasca operasi juga sangat menentukan
keberhasilan dari pengobatan katarak antara lain yaitu pengetahuan dan sikap serta
kepatuhan dalam perawatan post operasi katarak Maloring N, et al. (2015)
Kecemasan yang tidak mampu teratasi dapat menyebabkan disharmoni dalam
tubuh. Ketidakmampuan mengatasi kecemasan yang konstruktif merupakan penyebab
utama terjadinya perilaku patologis seperti kecemasan berlebihan, serta syok. Hal ini akan
berakibat buruk, karena apabila tidak segera di atasi akan meningkatkan tekanan darah dan
pernafasan. (Effendi, 2015).

DAFTAR PUSTAKA

Effendi, R. W., & Tjahjono, E. (1999). Hubungan Antara Perilaku Copingdan Dukungan
Sosial Dengan Kecemasan Pada Ibu Hamil Anak Pertama. Jurnal Anima Vol 14, No
54.
Novita maloring .adelieda kaawoan . Franly onibala.(2015) Hubungan Pengetahuan Dan
Sikap Dengan Kepatuhanperawatan Pada Pasien Post Operasi Katarak Di Balai
Kesehatan Mata masyarakat sulawesi utara ,Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado Email:
novitamaloring@gmail.com