SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan beserta ahli waris lainnya dibawah ini :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mau mencampuri urusan warisan
dan tidak mau menerima warisan (walaupun saya selaku ahli waris) dari abang saya An. Alm
Hasan Basri yang meninggal pada tanggal 15 Februari 2021 dikarenakan tidak mempunyai
anak laki-laki (ahli waris) dan menyerahkan warisan sepenuhnya tersebut kepada anak anak
perempuannya An. Herani Ekawati, Evi Yani, dan Eva Rahayu.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan sehat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya sesuai hukum yang berlaku apabila saya melanggar pernyataan ini saya
siap menerima denda (sanksi) dan bawa ke jalur hukum.

...................., ........., ........ 2021

................................................
AHLI WARIS
1. HERANI EKAWATI (..................)
2. EVA RAHAYU (..................)
3. EVI YANI (..................)
4. ............................... (..................)
5. ............................... (..................)
SAKSI – SAKSI
1. ............................. (...............)
2. ............................. (...............)
3. ............................. (...............)
4. ............................. (...............)
5. ............................. (...............)