PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

1771 DINAS KESEHATAN

JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528 FAX. 732602
PONTIANAK 7 8 1 2 1

Pontianak,
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pontianak
di -
Pontianak

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan Pangkat/Golongan
Unit Kerja Masa Kerja ....Tahun …..bulan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Contoh : Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 4 Januari 2021 s/d 12 Januari 2021

V. CATATAN CUTI :
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 0 Diambil 6 hari untuk tahun 2021 4. Cuti Melahirkan
N-1 5 Diambil 1 hari untuk tahun 2021 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 12 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Hormat Saya,
........Diisi alamat cuti........
Pemohon
(........................................)
NIP. ....................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas

(.......................................)
NIP. ...............................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Pontianak

(.......................................)
NIP. ...............................
Cara Pengisian Formulir :
I. DATA PEGAWAI, di isi data pegawai yang mengajukan cuti :
- Nama
- NIP
- Jabatan
- Pangkat/Golongan
- Masa Kerja
- Unit Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL, isi dengan mencentang pada kotak jenis cuti yang diambil
III. ALASAN CUTI, di isi dengan alasan pengambilan cuti
IV. LAMANYA CUTI, di isi dengan lamanya cuti yang diambil :
- Selama : jumlah hari cuti yang diambil (hari kerja/hari kalender/bulan/tahun)
- Mulai tanggal cuti s/d selesai cuti
V. CATATAN CUTI, di isi dengan :
- Mencentang jenis cuti yang diambil
- Pada Cuti Tahunan, di isi dengan :
 N-2 : sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 N-1 : sisa cuti 1 tahun sebelumnya
 N : cuti tahun berjalan
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI, di isi dengan alamat selama menjalankan cuti
dan nomor telpon yang masih aktif dan bisa dihubungi, serta tanda tangan pemohon.
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG, di isi dengan mencentang dan memberikan
alasan pada salah satu pilihan :
- Disetujui (centang)
- Perubahan (centang dan isi alasan)
- Ditangguhkan (centang dan isi alasan)
- Tidak Disetujui (centang dan isi alasan)
- Tanda tangan dan cap, nama dan NIP atasan langsung
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI, di isi dengan
mencentang dan memberikan alasan pada salah satu pilihan :
- Disetujui (centang)
- Perubahan (centang dan isi alasan)
- Ditangguhkan (centang dan isi alasan)
- Tidak Disetujui (centang dan isi alasan)
- Tanda tangan dan cap, nama dan NIP Pejabat yang Berwenang Memberikan Cuti