REKAM MEDIS

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS
RSUD KOTA BOGOR
Jl. Dr. Sumeru No. 120, Bogor

Telp. (0251) 8312292 Fax. ( 0251 ) 8371001
Website: rsudkotabogor.org
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
N O M O R 445/005.5-SK/RSUD/I/2016
TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR,
Menimbang : a. bahwa dengan adanya buku pedoman pelayanan Rekam

Medis pada Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor
disusun bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya mencapai peningkatan
mutu dan pelayanan kesehatan;
b. bahwa buku pedoman seperti yang dimaksud huruf a
diharapkan dapat membantu pelaksanaan kegiatan
Instalasi Rekam Medis serta semua pihak yang terkait di
RSUD Kota Bogor secara optimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 153);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara 5340);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
36 tahun 2012 tentang rahasia kedokteran;
55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan rekam medis;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
8. Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 5 Tahun 2013
tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor
(Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2013 Nomor 1 Seri
D);
9. Peraturan Walikota Bogor Nomor 76 tahun 2014 tentang
Tugas Pokok, Fungsi, Tata kerja dan Uraian Tugas
Jabatan Struktural di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Bogor.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan pedoman pelayanan Rekam Medis pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Bogor.
KEDUA : Pedoman pelayanan Rekam Medis sebagaimana dimaksud

pada diktum KESATU terdiri dari:
BAB I Pendahuluan
BAB II Standar Ketenagaan
BAB III Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB IX Penutup
KETIGA : Pedoman pelayanan Rekam Medis sebagaimana yang

dimaksud diktum KEDUA adalah merupakan acuan dalam
rangka menyelenggarakan kegiatan pelayanan Instalasi
Rekam Medis berdasarkan standar operasional prosedur
RSUD Kota Bogor
KEEMPAT : Standar pelayanan dalam pedoman sebagaimana yang

dimaksud diktum KETIGA melalui penerapan fungsi
pelayanan unit Rekam Medis dengan tata kelola sebagai
berikut:
1. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
2. Pelayanan pendaftaran rawat inap
3. Sistem Identifikasi dan penomoran
4. Klasifikasi penyakit
5. Pengolahan dan analisa data
6. Simbol dan tanda khusus
7. Penyelesaian dan pengembalian Rekam Medis
8. Penyampaian Rekam Medis
9. Pelepasan Informasi
10. Peminjaman Rekam Medis
11. Pemisahan Rekam Medis in Aktif
12. Penghapusan Rekam Medis
KELIMA Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal, 25 Januari 2016
DIREKTUR,
DEWI BASMALA
Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth. Wakil Direktur Pelayanan
2. Yth. Kepala Bidang Medik;
3. Arsip
DAFTAR ISI
SK
DAftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ...................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman .................................................................... 1
C. Ruang Lingkup ...................................................................... 1
D. Batasan Operasional .............................................................. 2
E. Landasan Hukum .................................................................. 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia .......................................... 3
B. Distribusi ketenagaan ............................................................ 8
C. Pengaturan Jaga .................................................................... 8
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang .......................................................................... 10
B. Standar fasilitas ..................................................................... 11
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Perekaman Kegiatan Rekam Medis ......................................... 12
B. Sistem Identifikasi dan Penomoran ........................................ 20
C. Klasifikasi Penyakit ................................................................ 22
D. Pengolahan dan Analisa Data................................................. 37
E. Simbol dan Tanda Khusus ..................................................... 41
F. Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis ....................... 41
G. Pelepasan Informasi ............................................................... 45
H. Peminjaman Rekam Medis ..................................................... 46
I. Pemisahan dan Penghapusan Rekam Medis ........................... 47
J. Pengeluaran dan Pengambilan Kembali Rekam Medis ............ 49
BAB V LOGISTIK ................................................................................... 52
BAB VI KESELAMATAN KERJA .............................................................. 54
BAB VII PENGENDALIAN MUTU .............................................................. 56
BAB VIII PENUTUP .................................................................................. 60
Lampiran: Keputusan Direktur RSUD Kota Bogor
Nomor : 800/004.3-SK/RSUD/I/2016
Tanggal : 25 Januari 2016
Perihal : Penetapan Pedoman Pelayanan Rekam Medis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lahirnya paradigma baru rekam medis yang dinamakan sebagai
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) merupakan dampak positif dari
revolusi Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK). Revolusi teknologi
informasi dalam dasawarsa ini sangat berdampak pada perkembangan dan
perubahan konsep dan tata cara berkomunikasi. Hal ini membawa
pengaruh yang besar bagi setiap tata nilai kehidupan dan pengetahuan,
termasuk dalam dunia kesehatan, khususnya dalam manajemen rekam
medis.
Sejalan dengan semakin majunya teknologi informasi dan komunikasi
juga membawa pengaruh terhadap perubahan rekam kesehatan yang
berbasis kertas dan elektronik. Meskipun perkembangan teknologi infomasi
ini membawa pengaruh pada perluasan tujuan, pengguna dan fungsi rekam
kesehatan, namun rekam kesehatan tetap sebagai pusat penyimpanan data
dan informasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Untuk
itu kualitas data tetap menjadi andalan yang harus ditegakkan sesuai
kriteria yang mempersyaratinya. Demikian pula dalam merencanakan masa
depan rekam medis, baik yang masih menggunakan konsep kertas maupun
elektronik tetap harus menjaga privasi, kerahasiaan, keamanan, dan
keselamatan pasien.
Dengan adanya paradigma baru MIK, praktisi MIK harus mengerti
tentang peranannya yang besar dalam dunia pelayanan kesehatan.
Penyelenggaraan rekam medis merupakan bagian dari program
pengendalian mutu rumah sakit, untuk itu harus ada prosedur baku dan
pedoman untuk menilai kualitas pelayanan kesehatan dan menanggulangi
masalah yang timbul.
B. Tujuan Pedoman
Tujuan penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis adalah
sebagai petunjuk teknis pelaksanaan sistem penyelenggaraan rekam medis
yang baik dan benar dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Pedoman Pelayanan Rekam RSUD Kota Bogor meliputi
standar ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana pelayanan, logistik,
keselamatan pasien, keselamatan kerja dan pengendalian mutu rekam
medis.
1
D. Batasan Operasional
1. Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis yang berbentuk data
2. Assembling adalah merakit dokumen rekam medis
3. Coding adalah memberikan suatu kode penyakit, kode tindakan yang
berkaitan dengan proses pelayanan kesehatan
4. Filing adalah kegiatan menyimpan, penataan atau penyimpanan rekam
medis untuk mempermudah pengambilan kembali
5. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan sesuai secara cepat, tepat waktu dan akurat.
E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran;
269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 204 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1410/Menkes/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi V;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/Menkes/SK/III/2007 tanggal 27 Maret 2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Instalasi Rekam Medis
a. Tugas Pokok:
1) Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non pelayanan di
Instalasi Rekam Medik.
2) Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di instalasi rekam
medis sesuai dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban
tugas tambahan yang diberikan.
3) Mengadakan koordinasi kerja secara vertical dan horizontal dalam
lingkungan kedinasan sesuai struktur organisasi RSUD Kota
Bogor.
4) Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan
terhadap bawahannya sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh atasan.
5) Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan yang meliputi: pencatatan, pengkodean dan
penyimpanan berkas rekam medis, pengumpulan, penyusunan
dan analisa data pasien rawat jalan dan rawat inap serta
pelaporan.
b. Tugas Integrasi:
1) Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien,
assembling, coding, indexing, filing dan pelaporan.
2) Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan.
c. Persyaratan Jabatan:
1) Memahami manajemen pada umumnya serta memahami
peraturan yang berlaku pada bidang tugasnya.
2) Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan
program
3) Memahami masalah Rekam Medis
d. Kriteria Jabatan:
1) Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik
2) Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
3) Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis
2. Kepala Ruangan Rawat Jalan

a. Tugas Pokok:
1) Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non pelayanan di
instalasi rawat jalan
2) Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di instalasi rawat
jalan sesuai dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban
tugas tambahan yang diberikan
3
3) Mengadakan koordinasi kerja secara vertikal dan horisontal dalam
lingkungan kedinasan sesuai struktur organisasi RSUD Kota
Bogor.
4) Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan
terhadap bawahannya sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh Kepala Instalasi Rekam Medis.
5) Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan pelayanan yang meliputi: pencatatan, pengkodean dan
penyimpanan berkas rekam medis, pengumpulan, penyusunan
dan analisa data pasien rawat jalan serta pelaporan.
b. Tugas Integrasi:
1) Memahami manajemen pada umumnya serta memahami
peraturan yang berlaku pada bidang tugasnya.
2) Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan
program.
3) Memahami masalah Rekam Medis.
1) Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik
3. Assembling
a. Tugas Pokok:
1) Menerima pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari
bangsal kemudian mencatat di buku pengembalian berkas rekam
medis
2) Mengassembling berkas rekam medis rawat inap yang
dikembalikan dari bangsal
3) Meminta kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap
kepada semua pemberi layanan kesehatan
4) Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak
sortir sesuai digit terakhir
5) Menganalisis kuantitatif terkait kelengkapan pengisian berkas
rekam medis
6) Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan
untuk assembling
7) Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang
digunakan untuk assembling
b. Tugas Integrasi:
4
1) Memahami dan mempunyai kemampuan tentang penggelolaaan
dokumen rekam medis
2) Memahami ketentuan pengisian rekam medis
3) Rajin dan teliti
4) Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan
loyalitas yang tinggi.
1) Jabatan : Staf Urusan Assembling
4. Coding
a. Tugas Pokok:
1) Menetapkan kode diagnosa pada berdasarkan ICD-10.
2) Meminta kelengkapan pengisian diagnosa pada dokter apabila
diagnosa belum ada.
3) Meminta penjelasan diagnosa pada dokter apabila diagnosa tidak
terbaca.
untuk coding.
digunakan untuk coding.
b. Tugas Integrasi:
assembling, coding, indexing, filing dan pelaporan
dokumen rekam medis dan pengkodean (coding).
2) Mahir dan menguasai tata cara pengkodean berdasarkan ICD 10
dan ICD-9-CM.
3) Rajin dan teliti.
4) Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang
tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan tidak tercela.
1) Jabatan : Staf Urusan Coding
5. Filing
a. Tugas Pokok:
1) Menerima permintaan berkas rekam medis pada tracer
2) Mengambil berkas rekam medis sesuai tracer di Roll O Pack
5
4) Menyimpan berkas rekam medis di Roll O Pack dengan sistem
terminal digit filing
5) Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan
terakhir periksa
6) Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)
7) Menyimpan berkas rekam medis yang telah disusutkan di ruang
rekam medis inaktif dengan sistem terminal digit filing
untuk filing
digunakan untuk filing
b. Tugas Integrasi:
dokumen rekam medis
3) Rajin dan teliti
1) Jabatan : Staf Urusan Filing
6. Distribusi
a. Tugas Pokok:
1) Mendistribusikan berkas pasien baru dan lama ke klinik tujuan
3) Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan
terakhir periksa
4) Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada
Sistem Informasi Mnajemen Rumah Sakit (SIMRS)
untuk filing
digunakan untuk filing
b. Tugas Integrasi:
2) Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan
6
dokumen rekam medis
3) Rajin dan teliti
1) Jabatan : Staf Urusan Distribusi
7. Pelaporan
a. Tugas Pokok:
1) Mengentri sensus harian rawat inap secara komputerisasi
2) Membuat BOR, LOS, TOI, BTO dan grafik Barber Johnson
3) Menyiapkan laporan internal, laporan eksternal dan laporan
insidentil
untuk pelaporan
digunakan untuk pelaporan
b. Tugas Integrasi:
1) Memahami dan mempunyai kemampuan tentang, Pengolahan dan
Pelaporan Rekam Medis
2) Memahami masalah pengumpulan data dokumen rekam medis
3) Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
4) Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang
tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan tidak tercela
1) Jabatan : Staf Urusan Pelaporan
8. Korespondensi
a. Tugas Pokok:
1) Menerima permintaan Surat Keterangan Medis (SKM) seperti
Visum Et Repertum, Jasa Raharja, Asuransi, dll
2) Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter
yang menangani pasien.
3) Menghubungi pasien apabila Surat Keterangan Medis (SKM) yang
dibutuhkan telah selesai dibuat.
7
untuk Pembuatan Surat Keterangan Medis
digunakan untuk analising
b. Tugas Integrasi:
1) Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pembuat
macam-macam surat keterangan medis.
2) Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan.
3) Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang
tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan tidak tercela.
d. Kriteria Jabatan :
1) Jabatan : Staf Urusan Surat Keterangan
Medis
B. Distribusi Ketenagaan
Kepala Instalasi Rekam Medis dalam melaksanakan tugasnya dibantu
oleh tenaga-tenaga fungsional, yaitu:
1. Kepala Ruangan Rawat Jalan
2. Staf Filing
3. Staf Distribusi
4. Staf Assembling
5. Staf Koding
6. Staf Pelaporan
7. Staf Korespondensi
Masing-masing urusan bertanggung jawab langsung kepada Kepala
Instalasi Rekam Medis. Kepala Instalasi Rekam Medis wajib membina,
mengkoordinir, memantau dan mengawasi staf di lingkungannya.
Dalam rangka melaksanakan tugas-tugasnya wajib membuat laporan
hasil kegiatan yang telah dilaksanakan dan mengajukan program kerja
kepada Direktur RSUD Kota Bogor.
Jumlah tenaga kerja di Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor ini
sebanyak 30 orang dengan status kepegawaian karyawan tetap non pns 6
karyawan kontrak non pns 24 meliputi 1 orang Kepala Instalasi Rekam
Medis berlatar belakang pendidikan
C. Pengaturan Jaga
1. Sistem penjadwalan dinas
Pengaturan jaga di Instalasi Rekam Medis dengan sistem
penjadwalan yang dibuat sebulan sekali oleh Kepala Instalasi Rekam
Medis. Shift kerja terbagi dalam 3 shift yaitu pagi, sore dan malam.
8
Waktu pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien selama 24
jam per hari dan 7 hari seminggu dan pengelolaan rekam medis dengan
pembagian shift sebagai berikut:
a. Shift Pagi : Pukul 07.15 – 14.15 WIB
b. Shift Siang : Pukul 14.15 – 21.15 WIB
c. Shift Malam : Pukul 21.15 – 07.15 WIB
2. Penugasan apabila ada yang tidak masuk dinas
Jika ada petugas rekam medis yang berhalangan hadir karena sakit
atau alasan lain, maka diusahakan jumlah staf yang jaga menjadi tidak
berkurang dengan cara memajukan jadwal jaga yang sudah ada.
3. Penjadwalan pada situasi khusus
Jika terjadi situasi yang diluar kendali misalnya pada bencana yang
kemudian berdampak rumah sakit membutuhkan tenaga lebih banyak,
maka semua staf rekam medis masuk jaga agar kebutuhan ketenagaan
saat situasi bencana dapat terpenuh
9
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
KORESPONDENSI
KO
DI
NG
ASEMBLING
ASSEMBLING
PELAPORAN CODING
COUNTER 4 COUNTER 3 COUNTER 2 COUNTER 1
MEJA FORMULIR PENDAFTARAN

PASIEN BARU
COUNTER 6 COUNTER 5
10
B. Standar Fasilitas
Fasilitas dan peralatan disediakan agar menunjang tercapainya
pelayanan kesehatan yang efisien yaitu:
1. Instalasi Rekam Medis mempunyai lokasi untuk menyelenggaraan
rekam medis agar efektif dan efisien
2. Ruang kerja memadai untuk staf agar dapat mengelola rekam medis,
pengambilan dan distribusi rekam medis lancar
3. Ada ruang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif yang menjamin
bahwa rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak
4. Peralatan kerja yang tersedia di instalasi rekam medis yaitu:
NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI

1 KOMPUTER 12 UNIT BAIK
2 MONITOR 1 UNIT BAIK
3 PRINTER BIASA 2 UNIT BAIK
4 PRINTER KARTU 1 UNIT BAIK
BEROBAT
5 PRINTER SEP 9 UNIT BAIK
6 PRINTER TRACER 3 UNIT BAIK
7 RAK BESI 48 UNIT BAIK
8 MEJA KERJA 3 UNIT BAIK
9 MEJA PANJANG 1 UNIT BAIK
10 KURSI 20 UNIT BAIK
12 DISPENSER 2 UNIT BAIK
13 MIC 1 UNIT BAIK
14 AC 3 UNIT BAIK
11
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. Perekaman Kegiatan Rekam Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Kota Bogor sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis, maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis
di RSUD Kota Bogor:
a. Dokter, Dokter Gigi
b. Perawat, Bidan
c. Nutrisionist
d. Fisioteraphist
e. Clinical Pharmacologist
f. Psychologist
g. Tekniker Radiologi
h. Tekniker Laboratorium
i. Perekam Medis
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Kota Bogor.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Kota Bogor,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.
Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data
sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
12
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang
kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke
unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut
“Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data
kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
5) Buku Register Persalinan/Abortus
6) Buku Register Pembedahan
7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik
8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi
yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di
dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai
bahan laporan rumah sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/ tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan
13
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang
rekam medis/medicalrecord maka:
1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya memuat:
a) identitas pasien
b) tanggal dan waktu
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) diagnosis
f) rencana penatalaksanaan
g) pengobatan dan/atau tindakan
h) pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) persetujuan tindakan bila diperlukan
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita
masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat
pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a) Nama lengkap pasien
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Agama
e) Jenis Kelamin
f) Umur
g) Status Perkawinan
h) Tempat/tanggal lahir
i) Pekerjaan
j) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Berkas rekam medis rawat jalan berisi:
a) Tanggal dan Jam Kunjungan
b) Poliklinik yang melayani
c) Diagnosis
d) Tindakan yang diberikan
e) Nama dan Tanda Tangan Dokter yang menangani
2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya memuat:
14
a) identitas pasien
b) tanggal dan waktu
c) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) diagnosis
f) rencana penatalaksanaan
g) pengobatan dan/atau tindakan
h) persetujuan tindakan bila diperlukan
i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) ringkasan pulang (discharge summary)
k) nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l) pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m) untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
persetujuan tindakan bila diperlukan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-

lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta
lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran
paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini
berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah
sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
15
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
b) Assesmen Pasien Rawat Inap
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok
pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak
timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan,
operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien
atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa
jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
16
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena
proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.
c) Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.
Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat
pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat
data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll
d) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien
masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat
ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan
pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa
jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya
sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh
dokter pemeriksa
e) Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan
untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan
pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada
pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat
yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat
yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
17
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut,
gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang
harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-
sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu
sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang
telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga
dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan
yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk
ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang
tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang
pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.
f) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang
dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah, terus ke atas.
g) Ringkasan Perawatan Pasien (Resume Medis Pasien)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi
resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48
jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,
dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
18
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter
yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam
insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis
resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan

informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit
sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu
berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk
bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,
dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi).
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan
resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

a) Laporan Operasi
b) Laporan Anestesi
c) Riwayat Kehamilan
d) Catatan/Laporan Persalinan
e) Identifikasi Bayi
3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
19
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal dan jam.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dengan cara dicoret serta dibubuhi
paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
B. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dan
memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Kota Bogor
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data
base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :
nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan
demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan
menjadi satu diantara kemungkinan ini:
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename dibelakang nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, pasien diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis di RSUD Kota Bogor disimpan
menurut nomor, yaitu menggunakan “Unit Numbering System” sistem ini
20
memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RSUD Kota Bogor sebagai pasien berobat
jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan
seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Tempat penyimpanan berkas rekam medis dibedakan antara tempat
penyimpanan berkas RM aktif dan inaktif.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar
selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung
ke RSUD Kota Bogor. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Kota Bogor sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan
nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang
baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong
pada rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna
untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di RSUD Kota Bogor. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada
setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya: Jilid 1 dari 2. Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif
harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Kota Bogor telah menggunakan Sistem
Informasi Manajeman Rumah Sakit (SIMRS) terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan
nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
21
C. Klasifikasi Penyakit
Untuk mempermudah dalam proses mengklasifikasikan penyakit,
indonesia menggunakan sistem informasi kesehatan yang lebih efektif dan
efisien, yaitu dengan cara klasifikasi penyakit berdasarkan ICD
(international classification of diseases).
1. Pengertian ICD
International Classification of Diseases (ICD) adalah klasifikasi
diagnostik standar internasional untuk semua epidemiologi umum,
untuk penggunaan di beberapa manajemen kesehatan dan klinis.
ICD digunakan untuk mengklasifikasikan penyakit dan masalah
kesehatan lainnya dicatat pada berbagai jenis kesehatan dan catatan
penting termasuk sertifikat kematian dan catatan kesehatan. Selain itu
ICD adalah suatu sistem klasifikasi penyakit dan beragam jenis tanda,
simptoma, kelainan, komplain dan penyebab eksternal penyakit. Setiap
kondisi kesehatan diberikan kategori dan kode. ICD dipublikasikan oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan digunakan secara luas untuk
morbiditas, mortalitas, sistem reimbursemen dan sebagai penunjang
keputusan dalam kedokteran.
a. Klasifikasi Penyakit menurut ICD Seri 10
International Statistical Classification Of Diseases and Related Health
Problems revisi ke 10 atau disingkat dengan ICD-10 buku ini di
Indonesia dikenal dengan nama Klasifikasi Internasional Penyakit
revisi ke-10 adalah buku mengenai pengkodean atas penyakit dan
tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal, keluhan,
keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit,
seperti yang diklasifikasikan oleh World Health Organization (WHO).
Dalam pengkodean ini menetapkan lebih dari 155.000
memungkinkan berbagai kode dan memungkinkan yang banyak
berasal dari pelacakan diagnosis dan prosedur baru dengan
perluasan yang signifikan pada kode-kode yang telah tersedia 17.000
pengkodean pada ICD-9 dan ICD-10 yang mulai bekerja dari tahun
1983 dan dapat diselesaikan pada tahun 1992.
Berikut adalah daftar ICD-10 untuk kode klasifikasi, untuk versi

tahun 2007:
BAB BLOK Jenis Penyakit

I A00 - B99 Penyakit infeksi dan parasit
II C00 - D48 Neoplasma
III D50 - D89 Penyakit darah dan organ pembentuk darah termasuk
gangguan sistem imun
IV E00 - E90 Endokrin, nutrisi dan gangguan metabolik
V F00 - F99 Gangguan jiwa dan perilaku
VI G00 - G99 Penyakit mengenai sistem syaraf
VII H00 - H95 Penyakit mata dan adnexa
VIII H60 – H95 Penyakit telinga dan mastoid
IX I00 – I99 Penyakit pada sistem sirkulasi
22
X J00 – J99 Penyakit pada sistem pernafasan
XI K00 – K93 Penyakit pada sistem pencemaran
XII L00 – L99 Penyakit pada kulit dan jaringan subcutaneous
XIII M00 – M99 Penyakit pada sistem musculoskletal
XIV N00 – N99 Penyakit pada sistem saluran kemih dan genital
XV O00 – O99 Kehamilan dan kelahiran
XVI P00 – P96 Keadaan yang berasal dari periode perinatal
XVII Q00 – Q99 Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan
chromosom
XVIII R00 – R99 Gejala, tanda, kelainan klinik dan kelainan lab yang
tidak ditemukan pada klasifikasi lain
XIX S00 – T98 Keracunan, cedera dan beberapa penyebab yang dari
luar
XX V01 – Y98 Penyebab morbiditas dan kematian eksternal
XXI Z00 – Z99 Faktor-faktor yang memengaruhi status kesehatan
dan hubungannya dengan jasa kesehatan
XXII U00 – U99 Kode kegunaan khusus
b. Klasifikasi Penyakit menurut ICD Seri 9

ICD-9 adalah sebuah publikasi oleh WHO pada tahun 1977, pada
saat ini, National Center for Health Statistics di Amerika Serikat telah
membuat ekstensi dari kelanjutan sistim ini yang dapat lebih berdaya
guna untuk dipergunakan dalam masalah data morbiditas dan
bagian dari procedure codes telah ada.
NO BLOK JENIS PENYAKIT

1. Kode 001 – 139 Penyakit infeksi dan parasit
2. Kode 140 – 239 Neoplasma
3. Kode 240 – 279 Endokrin, penyakit gizi dan metabolik, dan
gangguan imunitas
4. Kode 280 -289 Penyakit darah dan organ pembentuk darah
5. Kode 290 – 319 Gangguan mental
6. Kode 320 – 359 Penyakit pada sistem saraf
7. Kode 360 - 389 Penyakit pada organ – organ indera
8. Kode 390 – 459 Penyakit pada sistem sirkulasi
9. Kode 460 – 519 Penyakit pada sistem pernapasan
10. Kode 520 - 579 Penyakit pada sistem pencernaan
11. Kode 580 – 629 Penyakit pada sistem genitourinari
12. Kode 630 – 676 Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas
13. Kode 680 – 709 Penyakit kulit dan jaringan subkutan
14. Kode 710 – 739 Penyakit pada sistem muskuloskeletal dan
jaringan ikat
15. Kode 740 – 759 Anomali kongenital
16. Kode 760 – 779 Kondisi tertentu yang berasal dari periode
perinatal
17. Kode 780 - 799 Gejala, tanda dan kondisi tidak jelas
23
18. Kode 800 – 999 Cedera dan keracunan
19. Kode E dan V Eksternal penyebab klasifikasi cedera dan
tambahan
2. Fungsi ICD sebagai klasifikasi penyakit

Fungsi lCD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait
kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas
dan mortalitas. Penerapan Pengodean sistem lCD Digunakan untuk :
a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan
kesehatan.
b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis untuk
mengklasifikasikan penyakit.
c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait
diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan.
d. Untuk mempermudah sistem penagihan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan.
e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
f. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan
dikembangkan sesuai kebutuhan zaman.
3. Pengkodean Klasifikasi Penyakit berdasarkan ICD 10
CHAPTER I
(A00-B99) Certain infectious and parasitic diseases (Penyakit infeksi dan
parasit tertentu).
Kode Jenis Penyakit

A00-A09 Penyakit usus menular
A15-A19 Tuberkulosis
A20-A28 Penyakit bakteri zoonosis tertentu
A30-A49 Penyakit bakteri lainnya
A50-A64 Infeksi dengan modus dominan seksual penularan
A65-A69 Penyakit spirochaetal lain
A70-A74 Penyakit lain yang disebabkan oleh klamidia
A75-A79 Rickettsioses
A80-A89 Infeksi virus dari sistem saraf pusat
A90-A99 Arthropod-borne virus demam dan virus demam
berdarah
B00-B09 Inveksi virus ditandai oleh kulit dan lesi selaput
lendir
B15-B19 Viral hepatitis
B20-B24 Penyakit Human immunodeficiency virus [HIV]
B25-B34 Penyakit virus lainnya
B35-B49 Mycoses
B50-B64 Penyakit protozoa
B65-B83 Helminthiases
24
B85-B89 Pediculosis, acariasis dan infestasi lainnya
B90-B94 Gejala sisa dari penyakit infeksi dan parasit
B95-B97 Bakteri, virus dan agen infeksi lainnya
B98-B99 Penyakit menular lainnya
CHAPTER II
(C00-D48) Neoplasma
Kode Jenis Penyakit

C00 - C14 Neoplasma bibir , rongga mulut dan faring ganas
C00 - C75 Neoplasma ganas , dinyatakan atau dianggap bersifat primer
, situs tertentu , kecuali dari limfoid , jaringan haematopoietic
dan terkait
C00 - C97 Neoplasma ganas
C15 - C26 Neoplasma ganas organ pencernaan
C30 - C39 Neoplasma ganas organ pernapasan dan intrathoracic
C40 - C41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan artikular
C43 - C44 Melanoma dan neoplasma ganas kulit lainnya
C45 - C49 Neoplasma ganas jaringan mesothelial dan lembut
C50 - C50 Neoplasma ganas payudara ( C50 )
C51 - C58 Neoplasma ganas organ genital perempuan
C60 - C63 Neoplasma ganas organ kelamin laki-laki
C64 - C68 Neoplasma ganas saluran kemih
C69 - C72 Neoplasma ganas mata , otak dan bagian lain dari sistem
saraf pusat
C73 - C75 Neoplasma ganas tiroid dan kelenjar endokrin lainnya
C76 - C80 Neoplasma ganas situs tidak jelas , sekunder dan tidak
ditentukan
C81 - C96 Neoplasma ganas limfoid , jaringan haematopoietic dan
terkait
C97 - C97 Neoplasma ganas independen ( primer) beberapa situs ( C97 )
D00 - D09 Dalam neoplasma in situ
D10 - D36 Neoplasma jinak
D37 - D48 Neoplasma perilaku tidak pasti atau tidak diketahui
C00 - C14 Neoplasma bibir , rongga mulut dan faring ganas
CHAPTER III
(D50-D89) Diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism (Penyakit darah dan organ
pembentuk darah dan gangguan tertentu yang melibatkanmekanisme
kekebalan)
Kode Jenis Kelamin

D50-D53 Anemia Gizi
D55-D59 hemolitik anemia
D60-D64 aplastik dan anemia lainnya
25
D65-D69 Cacat koagulasi, purpura dan kondisi berdarah lainnya
D70-D77 penyakit lain dari darah dan organ pembentuk darah
D80-D89 gangguan tertentu yang melibatkan mekanisme kekebalan
CHAPTER IV
(E00-E90) Endocrine, nutritional and metabolic diseases (Endokrin, penyakit
nutrisi dan metabolik)
Kode Jenis Penyakit

E10-E14 Diabetes mellitus
E15-E16 Gangguan lain regulasi glukosa dan sekresi internal pankreas
E20-E35 Gangguan kelenjar endokrin lain
E40-E46 Malnutrisi
E50-E64 Kekurangan nutrisi lainnya
E65-E68 Obesitas dan hiperalimentasi lainnya
E70-E90 Gangguan Metabolik
CHAPTER V
(F00-F99) Mental and behavioural disorders (Gangguan mental dan perilaku)
Kode Jenis Kelamin

F00-F09 Organik, termasuk, gejala gangguan mental
F10-F19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif
F20-F29 Skizofrenia, schizotypal dan gangguan delusional
F30-F39 Mood [afektif] gangguan
F40-F48 Neurotik, gangguan stres terkait dan somatoform
F50-F59 Sindrom Perilaku yang berhubungan dengan gangguan
fisiologis dan faktor fisik
F60-F69 Gangguan kepribadian dewasa dan perilaku
F70-F79 keterbelakangan Mental
F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis
F90-F98 Perilaku dan gangguan emosional dengan onset biasanya
terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja
F99- F99 Gangguan mental Unspecified (F99)
CHAPTER VI (G00-G99) Diseases of the nervous system (Penyakit pada

sistem saraf)
Kode Jenis Penyakit

G00-G09 Penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat
G10-G13 sistemik atrophies terutama mempengaruhi sistem saraf pusat
G20-G26 ekstrapiramidal dan gangguan gerak
26
G30-G32 penyakit degeneratif lain dari sistem saraf
G35-G37 demielinasi penyakit pada sistem saraf pusat
G40-G47 Episodic dan gangguan paroksismal
G50-G59 Gngguan saraf, akar saraf dan pleksus
G60-G64 Polineuropati dan gangguan lain dari sistem saraf perifer
G70-G73 Penyakit persimpangan myoneural dan otot
G80-G83 Cerebral palsy dan sindrom lumpuh lainnya
G90-G99 Gangguan lain dari sistem saraf
CHAPTER VII
(H00-H59) Diseases of the eye and adnexa (Penyakit mata dan adneksa)
Kode Jenis Penyakit

H00-H06 Gangguan kelopak mata, sistem lakrimal dan orbit
H10-H13 Gangguan konjungtiva
H15-H22 Gangguan sklera, kornea, iris dan tubuh ciliary
H25-H28 Gangguan lensa
H30-H36 Gangguan koroid dan retina
H40-H42 Glaukoma
H43-H45 Gangguan tubuh vitreous dan dunia
H46-H48 Gangguan saraf optik dan jalur visual yang
H49-H52 Gangguan otot okular, gerakan teropong, akomodasi dan
refraksi
H53-H54 Gangguan dan kebutaan Visual
H55-H59 Gangguan lain dari mata dan adneksa
CHAPTER VIII
(H60-H95) Diseases of the ear and mastoid process (Penyakit proses telinga
dan mastoid)
Kode Jenis Penyakit

H60-H62 Penyakit telinga eksternal
H65-H75 Penyakit telinga tengah dan mastoid
H80-H83 Penyakit telinga bagian dalam
H90-H95 Gangguan lain dari telinga
CHAPTER IX
(I00-I99) Diseases of the circulatory system (Penyakit pada sistem peredaran
darah)
Kode Jenis Penyakit

I00-I02 Demam rematik akut
I05-I09 Penyakit jantung rematik kronis
I10-I15 Penyakit hipertensi
I20-I25 Penyakit jantung iskemik
I26-I28 Paru penyakit jantung dan penyakit sirkulasi paru
27
I30-I52 Bentuk-bentuk lain dari penyakit jantung
I60-I69 Penyakit cerebrovascular
I70-I79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler
I80-I89 Penyakit pembuluh darah, pembuluh limfatik dan kelenjar
getah bening, tidak diklasifikasikan di tempat lain
I95-I99 Lain dan gangguan yang tidak ditentukan sistem peredaran
darah
CHAPTER X
(J00-J99) Diseases of the respiratory system (Penyakit pada sistem
pernapasan)
Kode Jenis Penyakit

J00-J06 Infeksi saluran pernapasan atas akut
J09-J18 Influenza dan pneumonia
J20-J22 Lainnya akut infeksi saluran pernafasan bawah
J30-J39 Penyakit lain dari saluran pernapasan bagian atas
J40-J47 Penyakit pernapasan kronis yang lebih rendah
J60-J70 Penyakit Lung karena agen eksternal
J80-J84 Penyakit pernapasan lainnya terutama mempengaruhi
interstitium
J85-J86 Supuratif dan kondisi nekrotik dari saluran pernapasan
bagian bawah
J90-J94 Penyakit lain dari pleura
J95-J99 Penyakit lain dari sistem pernapasan
CHAPTER XI
(K00-K93) Diseases of the digestive system (Penyakit pada sistem
pencernaan)
Kode Jenis Penyakit

K00-K14 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah dan rahang
K20-K31 Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
K35-K38 Penyakit usus buntu
K40-K46 Hernia
K50-K52 Noninfective enteritis dan kolitis
K55-K63 Penyakit lain dari usus
K65-K67 Penyakit peritoneum
K70-K77 Penyakit hati
K80-K87 Gangguan kandung empedu, saluran empedu dan pankreas
K90-K93 Penyakit lain dari sistem pencernaan
CHAPTER XII
(L00-L99) Diseases of the skin and subcutaneous tissue (Penyakit kulit dan
jaringan subkutan)
28
Kode Jenis Penyakit
L00-L08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
L10-L14 Gangguan bulosa
L20-L30 Dermatitis dan eksim
L40-L45 Gangguan papulosquamous
L50-L54 Urtikaria dan eritema
L55-L59 gangguan-Radiasi terkait pada kulit dan jaringan subkutan
L60-L75 Gangguan pelengkap kulit
L80-L99 Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan
CHAPTER XIII
(M00-M99) Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
(Penyakit pada sistemmuskuloskeletal dan jaringan ikat)
Kode Jenis Penyakit

M00-M03 Infectious arthropathies
M00-M25 Arthropathies
M05-M14 Polyarthropathies inflamasi
M15-M19 Arthrosis
M20-M25 Gangguan sendi lainnya
M30-M36 Sistemik gangguan jaringan ikat
M40-M43 Deformasi dorsopathies
M40-M54 Dorsopathies
M45-m49 Spondylopathies
M50-M54 Dorsopathies Lain
M60-M63 Gangguan otot
M60-M79 Gangguan jaringan lunak
M65-M68 Gangguan sinovium dan tendon
M70-M79 Gangguan jaringan lunak lainnya
M80-M85 Gangguan kepadatan tulang dan struktur
M80-M94 Osteopathies dan chondropathies
M86-M90 Osteopathies Lain
M91-M94 Chondropathies
M95-M99 Gangguan lain dari sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat
CHAPTER XIV
(N00-N99) Diseases of the genitourinary system (Penyakit pada sistem
genitourinary)
Kode Jenis Penyakit

N00-N08 Penyakit glomerulus
N10-N16 Penyakit ginjal tubulo-interstitial
N17-N19 Kegagalan ginjal
N20-N23 Urolithiasis
N25-N29 Gangguan lain dari ginjal dan ureter
N30-N39 Penyakit lain dari sistem kemih
29
N40-N51 Penyakit organ kelamin laki-laki
N60-N64 Gangguan payudara
N70-N77 Penyakit inflamasi organ panggul wanita
N80-N98 Gangguan PERADANGAN dari saluran kelamin wanita
N99-N99 gangguan lain dari sistem genitourinari
CHAPTER XV
(O00-O99) Pregnancy, childbirth and the puerperium (Kehamilan, persalinan
dan masa nifas)
Kode Jenis Penyakit

O00-O08 Kehamilan dengan hasil yang gagal
O10-O16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi pada
kehamilan, persalinan dan masa nifas
O20-O29 Gangguan ibu lain terutama yang berhubungan dengan
kehamilan
O30-O48 Perawatan ibu terkait janin dan rongga amnion dan masalah
pengiriman mungkin
O60-O75 Komplikasi persalinan dan melahirkan
O85-O92 Komplikasi terutama yang berkaitan dengan masa nifas
O94-O99 kondisi obstetrik lainnya, tidak diklasifikasikan di tempat
lain
CHAPTER XVI
(P00-P96) Certain conditions originating in the perinatal period (Kondisi
tertentu yang berasal dariperiode perinatal)
Kode Jenis Penyakit

P00-P04 Janin dan bayi baru lahir dipengaruhi oleh faktor maternal
dan komplikasi kehamilan, persalinan danpengiriman.
P05-P08 Gangguan terkait dengan panjang kehamilan dan
pertumbuhan janin
P10-P15 Trauma lahir
P20-P29 Pernapasan dan gangguan kardiovaskular khusus untuk
periode perinatal
P35-P39 Infeksi khusus untuk periode perinatal
P50-P61 Berdarah dan gangguan hematologis janin dan bayi baru
lahir
P70-P74 endokrin Transitory dan metabolik kelainan khusus untuk
janin dan bayi baru lahir
P75-P78 Gangguan sistem pencernaan janin dan bayi baru lahir
P80-P83 Kondisi yang melibatkan integumen dan suhu regulasi janin
dan bayi baru lahir
P90-P96 Kelainan lain yang berasal dari periode perinatal
30
CHAPTER XVII
(Q00-Q99) Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities (Malformasikongenital, deformasi dan kelainan kromosom)
Kode Jenis Penyakit

Q00-Q07 Kongenital kelainan sistem saraf
Q10-Q18 Kongenital malformasi mata, telinga, wajah dan leher
Q20-Q28 Kongenital kelainan sistem peredaran darah
Q30-Q34 Kongenital kelainan sistem pernapasan
Q35-Q37 Celah bibir dan langit-langit sumbing
Q38-Q45 Malformasi kongenital lain dari sistem pencernaan
Q50-Q56 Kongenital malformasi organ genital
Q60-Q64 Kongenital malformasi dari sistem urin
Q65-Q79 Kongenital malformasi dan deformasi dari sistem
muskuloskeletal
Q80-Q89 Malformasi kongenital lainnya
Q90-Q99 Kelainan kromosom, tidak diklasifikasikan di tempat lain
CHAPTER XVIII
(R00-R99) Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings,
not elsewhere classified (Gejala, tanda dan temuan klinis dan laboratorium
abnormal, tidak diklasifikasikan di tempat lain)
Kode Jenis Penyakit

R00-R09 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem peredaran
darah dan pernafasan
R10-R19 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem pencernaan
dan perut
R20-R23 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kulit dan jaringan
subkutan
R25-R29 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem saraf dan
muskuloskeletal
R30-R39 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan sistem kemih
R40-R46 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan kognisi, persepsi,
keadaan emosionaldan perilaku
R47-R49 Gejala dan tanda-tanda yang melibatkan berbicara dan suara
R50-R69 Gejala dan tanda-tanda umum
R70-R79 Temuan Abnormal pada pemeriksaan darah, tanpa diagnosis
R80-R82 Temuan Abnormal pada pemeriksaan urine, tanpa diagnosis
R83-R89 Temuan Abnormal pada pemeriksaan cairan tubuh lainnya,
zat dan jaringan,tanpa diagnosis
R90-R94 Temuan Abnormal pada pencitraan diagnostik dan dalam
studi fungsi, tanpadiagnosis
R95-R99 Ill-didefinisikan dan diketahui penyebab kematian
31
CHAPTER XIX
(S00-T98) Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
(Cedera, keracunandan konsekuensi tertentu lainnya dari penyebab
eksternal)
Kode Jenis Penyakit

S00 - S09 Cedera kepala
S10 - S19 Cedera pada leher
S20 - S29 Cedera thorax
S30 - S39 Cedera perut , punggung bawah , lumbal tulang belakang
dan panggul
S40 - S49 Cedera pada bahu dan lengan atas
S50 - S59 Cedera pada siku dan lengan bawah
S60 - S69 Cedera pada pergelangan tangan dan tangan
S70 - S79 Cedera pada pinggul dan paha
S80 - S89 Cedera pada lutut dan tungkai bawah
S90 - S99 Cedera pada pergelangan kaki dan kaki
T00 - T07 Cederayang melibatkan beberapa daerah tubuh
T08 - T14 Cedera ke bagian yang tidak ditentukan batang , dahan atau
wilayah tubuh
T15 - T19 Pengaruh benda asing yang masuk melalui lubang alami
T20 - T25 Burns dan corrosions dari permukaan tubuh eksternal , yang
ditentukan oleh situs
T20 - T32 Burns dan corrosions
T26 - T28 Burns dan corrosions terbatas pada mata dan organ internal
T29 - T32 Burns dan corrosions beberapa dan tidak ditentukan daerah
tubuh
T33 - T35 Frostbite
T36 - T50 Keracunan oleh obat-obatan , obat-obatan dan bahan biologi
T51 - T65 Efek racun zat terutama nonmedicinal sebagai sumber
T66 - T78 Lain dan efek yang tidak ditentukan penyebab eksternal
T79 - T79 Komplikasi awal tertentu trauma ( T79 )
T80 - T88 Komplikasi perawatan bedah dan medis , tidak
diklasifikasikan di tempat lain
T90 - T98 Sequelae cedera , keracunan dan konsekuensi lain dari
penyebab eksternal
CHAPTER XIX
(V01-Y98) External causes of morbidity and mortality (Penyebab eksternal
morbiditas dan mortalitas)
Kode Jenis Penyakit

V01 - V09 Pedestrian terluka dalam kecelakaan transportasi
V01 - V99 Kecelakaan transport
V01 - X59 Kecelakaan
V10 - V19 Pedal sepeda terluka dalam kecelakaan transportasi
32
V20 - V29 Motor pengendara terluka dalam kecelakaan transportasi
V30 - V39 Penghuni kendaraan bermotor roda tiga terluka dalam
kecelakaan transportasi
V40 - V49 Penghuni mobil terluka dalam kecelakaan transportasi
V50 - V59 Penghuni truk pick - up atau van terluka dalam kecelakaan
transportasi
V60 - V69 Penghuni kendaraan angkutan berat terluka dalam
kecelakaan transportasi
V70 - V79 Bus penghuni terluka dalam kecelakaan transportasi
V80 - V89 Kecelakaan transportasi darat lainnya
V90 – V94 Kecelakaan transportasi air
V95 - V97 Kecelakaan udara dan ruang transportasi
V98 - V99 Lainnya dan kecelakaan transportasi yang tidak ditentukan
W00 - W19 Fall
W00 - X59 Penyebab eksternal lainnya luka karena kecelakaan
W20 - W49 Paparan kekuatan mekanik mati
W50 - W64 Paparan menghidupkan kekuatan mekanik
W65 - W74 Tenggelam Accidental dan perendaman
W75 - W84 Ancaman disengaja lain untuk pernapasan
W85 - W99 Paparan arus listrik , radiasi dan suhu udara lingkungan
yang ekstrim dan tekanan
X00 - X09 Paparan asap , api dan api
X10 - X19 Kontak dengan zat panas dan panas
X20 - X29 Kontak dengan binatang berbisa dan tanaman
X30 - X39 Paparan kekuatan alam
X40 - X49 Accidental keracunan dan paparan zat berbahaya
X50 - X57 Kelelahan, perjalanan dan penderitaan
X58 - X59 Paparan Terkadang faktor-faktor lain dan tidak ditentukan
X60 - X84 Disengaja menyakiti diri
X85 - Y09 Assault
Y10 - Y34 Acara of intent belum ditentukan
Y35 - Y36 Intervensi Hukum dan operasi perang
Y40 - Y59 Narkoba, obat-obatan dan bahan biologi yang menyebabkan
efek samping pada penggunaan terapi
Y40 - Y84 Komplikasi perawatan medis dan bedah
Y60 - Y69 Misadventures kepada pasien selama perawatan bedah dan
medis
Y70 - Y82 Perangkat medis terkait dengan insiden yang merugikan pada
penggunaan diagnostik dan terapeutik
Y83 - Y84 Prosedur medis Bedah dan lainnya sebagai penyebab reaksi
abnormal pasien, atau komplikasikemudian, tanpa
menyebutkan kecelakaan pada saat prosedur
Y85 - Y89 Sequelae penyebab eksternal morbiditas dan mortalitas
Y90 - Y98 Faktor Tambahan terkait dengan penyebab morbiditas dan
mortalitas diklasifikasikan di tempat lain
33
CHAPTER XXI
(Z00-Z99) Factors influencing health status and contact with health services
(Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan kontak dengan
pelayanan kesehatan)
Kode Jenis Penyakit

Z00-Z13 Orang menghadapi pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan
dan penyidikan
Z20-Z29 Orang dengan potensi bahaya kesehatan yang berhubungan
dengan penyakit menular
Z30-Z39 Orang menghadapi pelayanan kesehatan dalam keadaan
yang berhubungan dengan reproduksi
Z40-Z54 Orang menghadapi pelayanan kesehatan untuk prosedur
khusus dan perawatan kesehatan
Z55-Z65 Orang dengan bahaya kesehatan potensial yang
berhubungan dengan keadaan sosial ekonomi danpsikososial
Z70-Z76 Orang menghadapi pelayanan kesehatan dalam keadaan lain
Z80-Z99 Orang dengan bahaya kesehatan potensial yang
berhubungan dengan keluarga dan sejarah pribadidan
kondisi tertentu mempengaruhi status kesehatan
CHAPTER XXII
Morphology of Neoplasms (Morfologi Neoplasma)
CHAPTER XXIII
(U00-U99) Provisional Codes for Research and Temporary Assignment (Kode
sementara untuk Penelitian dan Tugas Sementara/Kode kegunaan khusus)
4. Konvensi Makna Tanda Baca dan Singkatan pada ICD-10

Daftar tabulasi ICD-10 (jilid 1) membuat penggunaan singkatan tertentu,
memberi tanda baca, simbol dan istilah yang harus dimengerti dengan
jelas. Hal ini merujuk ke pemberian kode konvensi.
a. Istilah “inclusion” (termasuk)
Dalam pokok bahasan pada tiga atau empat karakter seringkali
ditemukan sejumlah istilah diagnostik lain yang disebut sebagai
“inclusion term” (artinya, kira-kira: termasuk) dimaksudkan sebagai
tambahan diagnostik yang dapat diklasifikasikan kedalam kelompok
yang bersangkutan.
Istilah pada “inclusion” dapat juga dipakai untuk kondisi yang berbeda
atau sinonimnya (sesuai dengan catatan pada “inclusion”) yang bukan
subklasifikasi kelompok tersebut. Digunakan sebagai pedoman rubrik.
Contoh: A06 Amoebiasis includes infection due to Entamoeba
hystolitica
b. Istilah “exclusion” (tak termasuk)
Beberapa pokok bahasan tertentu berisi kondisi yang didahului
dengan kata “exclusion”.
34
Istilah ini menunjukkan kode di tempat lain, tidak di dalam kategori
ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam kurung yang
mengikuti istilah itu.
Contoh: A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious
origin Excludes due to bacterial, protozoal, viral and other specified
infectious agent ( A00 – A08)
5. Penjelasan kata istilah (Glossary)
Terdapat pada Bab V yaitu gangguan mental dan perilaku, menggunakan
penjelasan glossary untuk menunjukkan isi rubrik ini. Hal ini digunakan
karena terminologi gangguan mental sangat bervariasi, terutama
perbedaan diantara negara, dari nama yang sama mungkin digunakan
untuk menggambarkan kondisi yang agak berbeda. Glossary tidak
dipergunakan untuk penggunaan membuat kode diagnosis, tetapi
diperuntukkan sebagai petunjuk dokter klinik untuk mengisi rubrik.
a. Kode rangkap: Sistem Dagger (sangkur) dan Asteris (bintang)
Sistem kode rangkap dari kombinasi kode melalui tambahan tanda
sangkur (†) dan tanda bintang (*) telah digunakan pada ICD-10. Jadi
membolehkan penjelasan kondisi dalam istilah yang mendasari
penyebab atau etiologi (†) dan manifestasi (*). Kode primer untuk
penyakit yang mendasari penyebab ditandai dengan tanda sangkur (†).
Kode untuk manifestasi ditandai dengan tanda bintang (*).
Prinsip dasar ICD adalah kode sangkur yaitu kode primer dan harus
selalu digunakan untuk kondisi tunggal. Kode bintang tidak pernah
digunakan sendirian.
Ada 83 kategori tanda bintang dalam ICD-10 yang mungkin
digunakan dalam hubungannya dengan kode sangkur, tetapi tidak
digunakan sendirian. Kategori bintang terdapat pada permulaan setiap
bab, blok, dan rubrik yang sesuai.
b. Tanda kurung/ parentesis ( )
Tanda kurung digunakan dalam jilid 1 dalam empat cara:
1) Untuk menyertakan kata-kata tambahan, yang akan mengikuti
istilah diagnostik tanpa mempengaruhi angka kode yang dirujuk
oleh kata di luar kurung. Contoh : G 11.1 Early – onset cerebellar
attaxia, Friedrich‟s attaxia (autosomal recessive)
2) Untuk menyertakan kode yang dimaksud dalam istilah “exclusion”
Contoh: A04 Other bacterial intestinal infection
Excludes: Foodborne intoxication, bacterial (A05.-)
3) Untuk menyertakan kode tiga karakter dari kategori dalam blok
tertentu
Contoh: Intestinal Infectious diseases (A00 – A09)
4) Untuk menyertakan kode sangkur dalam kategori bintang atau
kode bintang dalam istilah sangkur
Contoh: A02. 2 Localized salmonella infections
Salmonella : Arthritis (M01.3*)
c. Kurung besar / square brackets [ ]
Kurung besar digunakan:
35
1) Untuk menyertakan sinonim, kata-kata alternatif atau kalimat
penjelasan.
Contoh : A07.1 Giardiasis [lambiasis]
2) Untuk merujuk pada catatan
Contoh: C21.8 Overlapping lesion of rectum, anus and anal canal
[lihat note 5 pada halaman 182 pada ICD-10 Volume 1]
3) Untuk merujuk ke kelompok subdivisi karakter keempat yang
dinyatakan sebelumnya. Contoh : F10.- Mental and behavioral
disorders due to use of alkohol [lihat hal. 321-323 untuk
subdivision pada ICD-10 Volume 1]
d. Titik dua/ colon (:)
Titik dua digunakan dalam daftar istilah inclusion dan exclusion, jika
kata yang mendahului tidak lengkap penetapan istilahnya dalam
rubric.
Contoh: A06.8 Amoebic infection of other sites Amoebic:
1) Appendicitis
2) Balantis† (N51. 2*)
e. Brace { }
Tanda kurung besar digunakan dalam istilah inclusion dan exclusion
untuk menunjukkan bahwa baik kata terdahulu maupun kata
sesudahnya adalah istilah lengkap. Sembarang istilah dibelakang
tanda kurung besar, seharusnya dikualifikasi oleh satu atau lebih
istilah yang mengikutinya.
Contoh : A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious
origin Catarrh, enteric or intestinal
1) Colitis NOS
2) Enteritis haemorrhagic
3) Gastroenteritis septic
f. NOS (yang tak ditentukan)
NOS adalah singkatan dari “Not Otherwise Specified” artinya “tidak
dispesifikasikan” atau ”tidak dikualifikasikan”
Pemberi kode sebaiknya berhati-hati untuk memberi kode suatu
istilah tidak dikualifikasikan kalau informasi yang disediakan tidak
begitu jelas. Contoh: A03.9 Shigellosis, unspesified Bacillary dysentery
NOS
g. Not Elsewhere Classified
NEC adalah singkatan dari “Not Elsewhere Classified”
Apabila digunakan judul pada kategori tiga karakter, NEC merupakan
sebagai peringatan bahwa beberapa jenis tertentu dari kondisi yang
tercantum dalam rubrik tersebut, bisa saja tercantum pada klasifikasi
lain.
Contoh : K73 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1) Pemakaian “and” dalam judul
Pada ICD-10 “dan” berarti “dan/atau”
Contoh: S49.9 Unspecified injury of shoulder and upper arm
36
Berarti cedera yang tak dispesifikasikan dari bahu atau cidera
lengan atas yang tak dispesifikasikan atau cidera yang tak
dispesifikasikan dari bahu dan lengan atas.
2) Titik strip/ point dash (.-)
Digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari satu kategori,
titik strip (.-) menunjukkan pada pemberi kode bahwa ada satu
karakter keempat dan sebaiknya dicari dalam kategori yang cocok
pada daftar tabulasi. Contoh : A06 Amoebiasis, Excludes other
protozoal intestinal diseases (A07.-)
Petunjuk Dasar Pengkodean

Sebelum melaksanakan pengkodean, pelaksana kode harus memahami
terlebih dahulu prinsip klasifikasi dan pengkodean serta pernah mendapat
latihan praktis. Berikut petunjuk sederhana dalam pengkodean:
1. Identifikasi tipe pernyataan yang akan dikode dan buka volume 3
alfabetikal indeks (kamus). Bila pernyataan adalah penyakit atau cidera
atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I – XXI vol. 1, lihat section I
pada Index – vol. 3. Bila pernyataan adalah penyebab luar = external
cause dari cedera atau kejadian lain yang terdapat pada Bab XX – vol. 1,
lihat section II pada Index- vol. 3.
2. Lihat lead term. Untuk penyakit dan cidera : biasanya merupakan kata
benda untuk kondisi patologis. Walaupun begitu, beberapa kondisi
dikondisikan sebagai kata sifat (adjectives) atau eponym (menggunakan
nama penemu) yang terdapat dalam indeks sebagai lead term.
3. Baca seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah term.
4. Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung ”( )” sesudah lead term
(kata tanda dalam kurung = modifier, itu tidak mempengaruhi nomor
kode). Istilah lainnya yang dibawah lead term (dengan tanda minus =
idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-
kata diagnostik diperhitungkan).
5. Ikuti secara hati-hati setiap tunjuk silang (cross-references) dan lihat
”see” dan ”see also” yang terdapat dalam indeks.
6. Lihat tabulasi list ( vol. 1) untuk melihat nomor kode yang paling tepat.
Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi
keempat yang berarti bahwa isian untuk kode keempat itu adalah dalam
volume 1 dan merupakan posisi karakter tambahan yang tidak ada
dalam indeks (volume 3)
7. Ikuti pedoman ”inclusion” atau ”exclusion” pada kode yang dipilih atau
dibagian bawah suatu bab (chapter), blok atau judul kategori.
8. Cantumkan kode yang dipilih.
(Depkes RI,1999)
D. Pengolahan dan Analisa Data

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit.
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
37
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
1. Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
1) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
a) Sampul
b) Identitas Pasien
c) Pengkajian Rawat Jalan
d) CPPT (Dokter, Perawat, dan Bidan)
e)
tangan dokter jaga / DPJP)
(1) Laboratorium
(2) EKG
(3) Radiologi : rontgen, usg, ctscan, dll
(4) Patologi Anatomi
f) Resume Rawat Jalan
2) Perakitan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
a) Identitas Pasien
b) Ringkasan Pasien Masuk dan Keluar
c) General Consent
d) Formulir Edukasi Informasi Terintegrasi
e) Masuk via IGD : Assessment IGD-Ponek Terintegrasi, bila
masih < 8 jam sudah pindah ke ruangan maka isi bagian
kondisi pasien saat pindah atau pulang dari IGD
f) Transfer Pasien Antar Ruangan (formulir untuk pasien yang
>8jam)
g) Ceklis Orientasi Pasien Baru
h) Assessment Awal Rawat Inap
(Pertamakali pasien masuk):
(1) Anak & Bayi
(2) Neonatus
(3) Dewasa & Lansia
(4) Obsgyn
(5) ICU/HCU
i) CPPT
Setelah CPPT kalau perlu dapat diselipkan :
(1) Surat konsultasi spesialis
(2) Transfer pasien antar ruangan
(3) Bimbingan rohani
(4) Assessment pasien terminal
(5) DNR (do not resusitate)
j) Grafik Tanda-tanda Vital, termasuk BB dan TB anak bila ada
k) MonitorAssessment Ulang Nyeri (Kalau Perlu)
l) DPO (Daftar Pemberian Obat)
m) Catatan Pemberian Infus
n) Daftar Kontrol Istimewa (Kalau Perlu)
38
tangan dokter jaga / DPJP)
(1) Laboratorium
(2) EKG
(3) Radiologi : rontgen, usg, ctscan, dll
(4) Patologi Anatomi
o) Rencana Asuhan Keperawatan
p) Catatan Tindakan Keperawatan
q) Discharge Planning
r) Transfer Pasien Antar Ruangan (Pre Op)
s) Assessment Pra Anestesi
t) Evaluasi Pra Anestesi
u) Persetujuan Tindakan Anestesi
v) Assessment Pra Bedah
w) Catatan Keperawatan Pra Operasi
x) Checklist Keselamatan Pasien Operasi
y) Status Anestesi
z) Laporan Pembedahan
aa) Catatan Keperawatan Peri Operatif (Intra)
bb) Post Anestesi Care
cc) Catatan Keperawatan Pasca Operasi
dd) Check List Post Operasi
ee) Pemantauan Anestesi Lokal(Kalau Perlu)
ff) Informed Consent
gg) Resume Medis
hh) Resume Keperawatan
ii) Laporan Pemantauan Kasus Hai's
jj) Lampiran tambahan lainnya :
(1) Surat Kematian
(2) Laporan Kematian
(3) Surat Kelahiran
(4) Surat Pengantar Rujukan Pasien
(5) Kemoterapi
(6) RL 21, 22, 23
b. Coding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,
cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
abjad dan angka (alpha numeric).
39
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut
yaitu:
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak
dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada
buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab
atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi
yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga
harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
1) Koding Penyakit (ICD-10)
2) Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
3) Koding Obat-obatan
4) Laboratorium
5) Radiologi
6) Dokter (pemberi pelayanan)
7) Alat-alat
8) Dan lain-lain
Cara Penggunaan ICD- 10 adalah sebagai berikut:

1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang:
(a) Intruduction ( pendahuluan)
(b) Kelompok daftar tabulasi
(c) Kode kondisi tertentu.
(d) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
(e) Kategori karakteristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang:
(a) Penggunaan Index Alfabetic
(b) Susunan
(c) Kode angka
(d) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3) Petunjuk dasar koding
(a) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol. I.
(b) Cari kata dasar (Lead term)
(c) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
(d) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
40
(e) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
E. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis
tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis
akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat.
5. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.
F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian tertentu di RSUD Kota
Bogor tidak dapat dilakukan melalui telepon. Petugas dari bagian lain
yang akan meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien,
nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Petugas rekam medis
juga menuliskannya pada buku peminjaman. Pada saat rekam medisnya
kembali pada petugas rekam medis akan memberi tanda silang pada
buku peminjaman rekam medisyang artinya rekam medis sudah
kembali.
Petugas rekam medis harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita, nomor rekam medisnya, tujuan dan siapa yang meminjam.
2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Kota Bogor
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
41
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah:
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
b. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis di filing aktif menurut
nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan
sistem angka akhir lazim disebut “terminal digit system”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit
filing system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu
00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus
melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut
ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka ketiga, kemudian rekam
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
kedua, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka kedualah yang selalu berlainan.
Sebagai contoh:
20-51-02 98-96-26 09-98-31
20-52-02 98-97-26 09-99-31
20-53-02 98-98-26 10-00-31
20-54-02 98-99-26 10-01-31
20-55-02 99-00-26 10-02-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan
angka akhir, seperti:
1) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata
ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-
42
petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di
satu tempat (section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
2) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi:
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
3) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap
harinya untuk setiap section
4) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam
medis baru di section tersebut.
5) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7) Kekeliruan menyimpan (miss file) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan
menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas
dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan
suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan
produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka dan
jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih
selebar 80 cm.
Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaianya, dengan alasan:
1. Harganya lebih murah
2. Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat
3. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis
dan tidak terlalu makan tempat
Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan sekitar
90cm, jika menggunakan jari lima laci satu baris. Ruangan lowong
didepannya harus 90cm jika diletakkan saling berhadapan harus
disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm untuk memungkinkan
terbuka laci – laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi
dan rekam medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar. Namun
satu pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis
tetap rapi dalam hal penggunaan rak – rak terbuka.
43
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata
tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas
rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk dari
pada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga
angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap
penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle
digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai
berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua (tengah), angka yang

dibawah adalah kelompok angka ketiga (akhir). Dalam terminal digit
filing, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah
map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 00-01-84, 00-02-84,00-03-84,
dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
Menentukan jumlah petunjuk, dipakai rumus:
1. Jumlah nomor rekam medis
2. Jumlah rekam medis diantara petunjuk
Jumlah nomor rekam medis dihitung berdasarkan jumlah panjang

rak penyimpanan (inchi, meter) dibagi dengan jumlah rata – rata rekam
medis pada setiap inchi/ meter panjang rak. Dalam sistem nomor
langsung, terus menerus harus dibuat petunjuk yang baru, sama halnya
dengan sistem nomor tengah. Sedangkan dalam sistem nomor akhir
(terminal digit) petunjuk ini bersifat permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Kota Bogor adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah
map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Nomor rekam medis
harus jelas tertulis pada setiap map.
44
6. Ketentuan Kerja dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.
A. Keselamatan
Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagi penyimpanan rekam
medis
a. Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan. Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak – rak terbuka
yang letaknya diatas.
b. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan
rak – rak penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak –rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak – rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
G. Pelepasan Informasi
Pelepasam informasi adalah kegaitan pemberian data dan informasi
rekam medis yang diminta untuk kepentingan penelitian, audit, tulisan
ilmiah, epidemologi, asuransi dan lain-lain, baik oleh pihak praktisi medis,
management, jajaran departemen kesehatan maupun umum.
Data dan informasi bisa berupa resume medis, hasil pemeriksaan
penunjang seperti hasil laboratorium, rontgen, rekam medis lengkap dan
lain-lain atau data dan informasi yang sudah diolah atau ditabulasi.
Permintaan data dan informasi rekam medis di RSUD Kota Bogor
memiliki prosedur, diantaranya;
1. Jajaran Departemen Kesehatan (Pelaporan)
a. Membuat dan mengirim surat permohonan untuk mendapatkan data dan
informasi rekam medis kepada Direktur RSUD Kota Bogor melalui bagian
tata usaha (tembusan kepada Sekretariat dan Rekam Medis)
b. Surat permohonan tersebut di disposisikan oleh Sekretariat untuk
disampaikan ke Direktur RSUD Kota Bogor.
c. Kemudian Direktur RSUD Kota Bogor mendisposisikan ke Wakil Direktur
Pelayanan Medis untuk dilaksanakan.
d. Wakil Direktur Pelayanan Medis memberi tugas kepada Petugas Rekam
Medis untuk menyiapkan dan mengeluarkan data dan informasi yang
diperlukan.
e. Rekam Medis melaporkan data dan infromasi secara manual atau
dilaporkan dengan cara online sesuai petunjuk teknis pelaporan.
2. Praktisi Medis atau Management (Penelitian)

a. Membuat dan mengirim surat permohonan untuk mendapatkan data dan
informasi rekam medis kepada Sekretariat RSUD Kota Bogor.
b. Surat permohonan tersebut didisposisikan kepada Wadir Yanmed RSUD
Kota Bogor.
c. Sekretariat mendisposisikan surat tersebut ke bagian Diklat.
45
d. Bagian Diklat membuat surat izin untuk mendapatkan data dan informasi
rekam medis yang ditandatangani oleh Kasiyanmed dan Kainstaldik.
e. Membawa surat izin tersebut ke Penanggung jawab rekam medis pada saat
pengambilan data rekam medis.
f. Petugas di bagian Rekam medis dan Infokes menyediakan dan
memebrikan data atau informasi setelah mengecek adanya surat izin dari
Kasiyanmed.
3. Asuransi Pribadi
a. Pasien atau keluarga pasien mendatangi Sekretariat RSUD Kota Bogor
untuk dibuatkan lembar disposisi permintaan Resume Medis.
b. Pasien atau Keluarga Pasien memberikan form Asuransi Pribadi beserta
fotocopy Kartu Tanda Penduduk pasien, fotocopy Kartu Keluarga pasien,
Fotocopy kwitansi (apabila tidak dijamin BPJS) kepada pihak Sekretariat.
c. Sekretariat membuat disposisi kepada Bidang Pelayanan Medis RSUD
Kota Bogor
d. Bidang Pelayanan Medis menyerahkan disposisi, formulir permintaan
asuransi dan formulir asuransi ke pihak Rekam Medis.
e. Pihak Rekam Medis memproses pengisian Formulir Asuransi Pribadi.
f. Apabila formulir asuransi pasien tersebut telah selesai, pihak rekam medis
mengembalikan formulir asuransi pasien tersebut kepada pihak
Sekretariat.
g. Sekretariat menghubungi kembali Pasien tersebut untuk diserahkan
formulir Asuransi Pribadi Pasien yang telah terisi sesuai kebutuhan pasien
tersebut.
4. Pasien atau Keluarga pasien (Resume Medis dan atau Hasil Penunjang)
a. Pasien atau Keluarga Pasien mengisi formulir permintaan asuransi di
bagian Sekretariat RSUD Kota Bogor.
b. Menyerahkan fotocopy Kartu Keluarga dan fotocopy KTP atau SIM pasien
satu lembar untuk keperluan resume medis atau hasil penunjang yang
diminta.
c. Bagian Sekretariat mencatat data pasien dibuku permintaan data dan
Informasi.
d. Sekretariat membuatkan lembar disposisi untuk dilanjutkan ke bagian
Bidang Pelayanan Medis RSUD Kota Bogor.
e. Bidang Pelayanan Medis memberikan instruksi kepada bagian Rekam
Medis untuk memproses permintaan data dan informasi pasien tersebut.
f. Petugas rekam medis menerima disposisi dan memproses data dan
informasi yang akan diberikan sesuai permintaan pasien dala bentuk foto
copy (resume medis dan atau hasil-hasil penunjang).
g. Petugas rekam medis menyerahkan data dan infomasi yang diminta oleh
pasien tersebut berupa fotocopy ke bagian Sekretariat.
h. Pihak sekretariat menghubungi pasien untuk mengambil
permintaan data dan informasinya.
H. Peminjaman Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah suatu kegiatan pelayanan
peminjaman berkas rekam medis untuk menghindari resiko kehilangan.
Alur peminjaman Rekam Medis yaitu :
46
1. Petugas filling membuatkan bon peminjaman yang harus diisi oleh
peminjam, data yang harus diisi sebagai berikut :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Tanggal dikembalikan
d. Untuk keperluan
e. Tanda tangan dan nama jelas peminjam
2. Bon peminjaman dibuat rangkap dua (2), lembar pertama dilampirkan
pada outguide/tracer.
3. Petugas filling mengarahkan peminjam untuk mengisi buku ekspedisi
peminjaman berkas.
4. Petugas filling mengecek secara rutin apakah berkas rekam medis yang
dipinjam sudah kembali sesuai tanggal pengembalian.
dipinjam sudah selesai digunakan sesuai tanggal akan dikembalikan.
dipinjam sudah selesai digunakan sesuai dengan tanggal akan
dikembalikan.
7. Apabila peminjaman berkas rekam medis diperpanjang, cantumkan
tanggal akan dikembalikan yang terakhir pada bon peminjam.
8. Petugas filling menyimpan kembali bila berkas rekam medis sudah
dikembalikan pada tempat semula.
9. Petugas filling mencabut outguide/tracer dari rak file.
I. Pemisahan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan
Inaktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis Inaktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan
medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula
harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
47
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan:
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya
telah menurun.
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai
dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun
oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis
dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi
dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Kepala Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan rekam medis:
a. Dibentuk Tim Pemusnah arsip dengan surat keputusan Kepala RSUD
Kota Bogor yang beranggotakan sekurang-kurangnya: Panitia Rekam
Medis, Unit Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan, Bagian
Hukum dan Komite Medis
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan, tetapi tetap disimpan dalam jangka waktu tertentu
c. Membuat pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
d. Melaporkan daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnahkan
oleh Tim Pemusnah kepada Direktur RSUD Kota Bogor
e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktur
RSUD Kota Bogor.
48
Daftar Waktu Penyimpanan Rekam Medis Inaktif
No Nomor Rekam Tahun Waktu Keterangan
Medis Jangka Penyimpanan
1 2 3 4 5
Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif:

1. Nomor : nomor Urut
2. Nomor Rekam Medis : nomor rekam medis yang akan dikirim
3. Tahun : tahun terakhir kunjungan dirawat
4. Jangka Waktu : menunjukkan jangka/ tenggang waktu yang
ditentukan
5. Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi
Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis

No. No.RM Nama Diagnosa Tahun Keterangan
Pasien Akhir Terakhir
Berkunjung
Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

1. Nomor : Nomor urut
2. No. RM : Nomor rekam medis yang akan dimusnahkan
3. Nama Pasien : Nama pasien yang tertera pada dokumen rekam
medis
4. Diagnosa akhir : Diagnosa pasien pada saat terakhir dilayani di
rumah sakit
5. Tahun terakhir : Tahun terakhir pelayanan pasien di rumah sakit
6. Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi
J. Pengeluaran dan Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
49
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke
ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis
2. Petunjuk Keluar (Tracer atau Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kotak persegi panjang
yang dilengkapi dengan kantong tempat menyimpan kertas yang
berisikan nomor rekam medis, nama, tanggal dipinjam, alasan dipinjam,
siapa yang meminjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan
kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari sampai pagi hari petugas-
petugas bangsal perawatan, IGD, OK dan ICU, harus menyimpan
rekam medis yang telah dipinjam pada tempat yang aman.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai unit rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan
ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus
50
diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat
penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas unit rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Kota
Bogorpengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya dan dengan menggunakan troli untuk berkas yang
sangat banyak. Petugas instalasi rekam medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak.
Untuk itu bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke instalasi rekam medis.
51
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor setiap bulan mempunyai

permintaan rutin kebutuhan logistik. Permintaan rutin kebutuhan logistik
diajukan setiap tanggal 25 setiap bulannya. Berikut tabel permintaan rutin
Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Bogor:
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1 BUKU EKSPEDISI BUAH
2 TIPE X BUAH
3 MASKER HIJAU BOX
4 KERTAS A4 RIM
5 KERTAS F4 RIM
6 PULPEN HITAM BUAH
7 KERTAS ROLL 2 PLY LUSIN
8 KERTAS NCR 3 PLY LUSIN
9 BUKU REGISTER BESAR BUAH
10 BUKU REGISTER KECIL BUAH
BOX
11 PAPER KLIP JUMBO
BESAR
12 KARTU PASIEN KERTAS BUAH
KARTU PASIEN
13 BUAH
BARCODE
14 PLASTIK KARTU PASIEN LEMBAR
MAP STATUS REKAM
15 BUAH
MEDIS
16 TISSUE KOTAK BESAR BUAH
17 PULPEN DUDUK BUAH
18 SPIDOL PERMANNET LUSIN
19 SPIDOL BOARD MARKER LUSIN
20 STEPLES KECIL BUAH
BOX
21 ISI STEPLES KECIL
KECIL
22 KANEBO BUAH
23 CLING PEMBERSIH KACA BUAH
24 PLESTER 2 CM BENING BUAH
25 PLESTER 5 CM BENING BUAH
26 TINTA STEMPEL BIRU BUAH
27 HAND SCRUB BUAH
28 BAK STEMPEL BUAH
29 KERTAS LABEL DUS
30 SAPU LANTAI BUAH
31 SEROKAN BUAH
32 PENSIL BUAH
33 PENGHAPUS BUAH
52
34 OBAT NYAMUK BUAH
35 PENGHARUM RUANGAN BUAH
36 GUNTING BUAH
53
BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Instalasi Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan
dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah
pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit
akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai instalasi rekam
medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian
integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila:
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman
54
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
Inventasrisasi potensi bahaya yang terdapat di Instalasi Rekam Medis
dapat meliputi faktor fisik, kimia, biologis, ergonomi dan psikososial.
1. Potensi bahaya dari faktor fisik antara lain:
a. Bahaya alat tulis kantor seperti tersayat cutter.
b. Bahaya sengatan listrik dari kabel peralatan komputer dan teknologi
informasi yang ada.
2. Potensi bahaya dari faktor biologis antara lain:
Resiko penyebaran infeksi pada saat petugas rekam medis mendaftar
pasien dengan penyakit pasien yang infeksius.
3. Potensi bahaya dari faktor ergonomi antara lain:
a. Tinggi rak filing kurang ideal sehingga jika terjadi bencana seperti
gempa bumi beresiko.
b. Ruangan yang sempit/ terbatas dapat menimbulkan resiko cedera
akibat goresan atau terbentur.
4. Potensi bahaya dari faktor psikososial antara lain:
a. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke tempat kerja banyak yang jauh
menyebabkan beresiko di perjalanan.
b. Tuntutan pelayanan yang dirasakan semakin tinggi.
Untuk setiap potensi bahaya, dilakukan eliminasi potensi bahaya
dengan cara:
1. Membuat SPO terkait pelayanan rekam medis.
2. Sosialisasi dan membentuk budaya kerja yang aman.
3. Sosialisasi dan membentuk budaya cuci tangan 6 langkah dalam 5
moment.
4. Kolaborasi dengan P2K3, Komite PPI, Komite mutu RS/Patient Safety
untuk sosialisasi program dan semua kegaiatan yang terkait dengan
keselamatan kerja.
55
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Pengertian Mutu
Dalam Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Mutu adalah gambaran
total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan
kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.
Mutu rekam medis berperan sangat penting dalam mengemban mutu
pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit. Rumah sakit dalam hal
ini bertanggung jawab dalam menjaga kerahasiaan rekam medis yang di
dalamnya mencakup informasi pasien dan terhadap kemungkinan
hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam rekam
medis.
Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggungjawab para
tenaga kesehatan, karena merekalah yang melaksanakan pencatatan medis.
Dalam peningkatan mutu rekam medis, perlu adanya prosedur kerja tetap
rekam medis (SPO) yang sangat membantu peningkatan mutu rekam medis.
Menurut Djoko Wijono, mutu adalah gambaran total sifat dari suatu
produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya
untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Rekam medis yang baik atau
bermutu adalah rekam medis, diantaranya:
1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur
secara benar.
2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang
dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir
yang diukur.
5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
6. Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan keputusan.
7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi.
8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan.
9. Terjamin kerahasiaannya.
10. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
B. Indikator Mutu
Menurut Dep.Kes.RI, Indikator adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrument.
Indikator yang ideal harus memiliki 4 kriteria, yaitu:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjuk kan hasil yang
sama pada saat yang berulang kali, pada waktu sekarang maupun
yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak.
56
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak tumpang tindih.
C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mutu

1. Man: Kemajuan teknologi, komputer dan lain-lain memerlukan pekerja
spesialis yang banyak
2. Money: Meningkatkan kompetensi dalam segala bidang memerlukan
penyesuaian pembiayaan yang luar biasa termasuk mutu.
3. Material: Bahan-bahan yang semakin terbatasdan berbagai material
yang diperlukan.
4. Machine: Selalu perlu penyesuaian seiring dengan kebutuhan
kepuasan pelanggan.
5. Modern information methods: Kecepatan teknologi informasi yang harus
diikuti.
6. Markets: Tuntutan pasar yang semakin tinggi dan luas.
7. Management: Tanggung jawab mutu oleh perusahaan.
8. Motivation: Meningkatkan mutu yang kompleks perlu kesadaran mutu
bagi pekerja.
9. Marketing product requipment: Persyaratan produk yang meningkat
yang diminta pelanggan perlu penyesuaian mutu terus menerus.
D. Analisa Mutu Rekam Medis

Menurut Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, (2006:73):
1. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga

kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis.
Hal ini juga dijelaskan dalam Undang-undang praktik kedokteran No.
29 tahun 2004 pasal 46 pada ayat (1): “Setiap dokter/ dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.”
2. Selanjutnya dalam ayat (2): “Rekam medis sebagai mana dimaksud
ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
kesehatan.”
3. Dalam ayat (3): “ Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama
dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan.”
4. Hal-hal dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu
rekam medis:
5. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila
ada penghapusan yang dapat menyebabkan Rekam Medis menjadi
tidak akurat dan tidak lengkap.
6. Untuk melakukan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan
oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat
pendidikan khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan tentang ilmu
terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar-dasar proses kepenyakitan,
isi rekam medis, dan standar medis yang digunakan.
7. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran No. 29 ayat
(2) bahwa“ Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan
57
pada rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan
dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.”
8. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan: “Yang
dimaksud dengan„Petugas‟ adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.
Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi
informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat
diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal
identification number).”
E. Indikator Mutu Pengisian Rekam Medis
1. Rekam Medis Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam
Ruang Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah
lingkup Selesai Pelayanan
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang
operasional telah diisi lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Kriteria -
inklusi
Kriteria -
eksklusi
Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan
Standar 10 %
2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi

Yang Jelas
Ruang Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan
lingkup Informasi Yang Jelas
Dimensi Keselamatan
mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien / keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
58
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
operasional pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut
Kriteria -
inklusi
Kriteria -
eksklusi
Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam
bulan tersebut
Standar 0%
3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Ruang Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis
lingkup
Dimensi Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
mutu
Tujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat
yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi
catatan medis
Definisi Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
operasional seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir
yang disediakan, khususnya resume medis dan resume
keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan
penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar
dari RS
Kriteria Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,
inklusi pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed
consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat,
nama dokter atau perawat, resume medis dan
keperawatan
Kriteria Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed
eksklusi consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi
Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap
dan benar dalam 14 hari per bulan
Denominator Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
Standar 1%
59
BAB IX
PENUTUP
Pelayanan kesehatan jika dilaksanakan dengan sistem yang

memperhatikan unsur input-proses-output yang baik akan menghasilkan mutu
layanan kesehatan yang prima. Merupakan suatu tantangan bagi Institusi
kesehatan, khususnya RSUD Kota Bogor untuk dapat menciptakan sistem
yang baik tersebut. Dan setelah diciptakan sistem managemen yang baik,
merupakan tantangan selanjutnya untuk pelaksanaan dan pengontrolannya.
Semoga dengan telah selesainya penyusunan satu sistem managemen di
bidang rekam medis yaitu Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini, RSUD Kota
Bogordapat memenuhi harapan masyarakat akan mutu layanan kesehatan dan
dapat menjadi rumah sakit unggulan yang menyediakan jasa layanan
kesehatan yang berkualitas sesuai dengan visi RSUD Kota Bogor.
Bogor, 25 Januari 2016

Direktur RSUD Kota Bogor
dr. DEWI BASMALA, MARS
60

REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAM MEDIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

Jl. Dr. Sumeru No. 120, Bogor

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya buku pedoman pelayanan Rekam

KEDUA : Pedoman pelayanan Rekam Medis sebagaimana dimaksud

KETIGA : Pedoman pelayanan Rekam Medis sebagaimana yang

KEEMPAT : Standar pelayanan dalam pedoman sebagaimana yang

Tembusan disampaikan kepada:

C. Ruang Lingkup Pelayanan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Kepala Ruangan Rawat Jalan

COUNTER 4 COUNTER 3 COUNTER 2 COUNTER 1

MEJA FORMULIR PENDAFTARAN

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI

A. Perekaman Kegiatan Rekam Medis

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

B. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

Berikut adalah daftar ICD-10 untuk kode klasifikasi, untuk versi

BAB BLOK Jenis Penyakit

b. Klasifikasi Penyakit menurut ICD Seri 9

NO BLOK JENIS PENYAKIT

2. Fungsi ICD sebagai klasifikasi penyakit

3. Pengkodean Klasifikasi Penyakit berdasarkan ICD 10

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Kelamin

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Kelamin

CHAPTER VI (G00-G99) Diseases of the nervous system (Penyakit pada

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

Kode Jenis Penyakit

4. Konvensi Makna Tanda Baca dan Singkatan pada ICD-10

Petunjuk Dasar Pengkodean

D. Pengolahan dan Analisa Data

Cara Penggunaan ICD- 10 adalah sebagai berikut:

E. Simbol Dan Tanda Khusus

F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

2. Penyimpanan Rekam Medis

b. Sistem Angka Akhir

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Angka diatas adalah kelompok angka kedua (tengah), angka yang

Jumlah nomor rekam medis dihitung berdasarkan jumlah panjang

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

2. Praktisi Medis atau Management (Penelitian)

H. Peminjaman Rekam Medis