FORMULIR INSPEKSI SANITASI TEMPAT IBADAH (MASJID)

Berdasarkan Kepmenkes 288/ MENKES/ SK/ III/ 2003

Tentang Pedoman Penyehatan Sarana dan Bangunan Umum

A. Data Umum
1. Nama Tempat Ibadah :
2. Alamat :
3. Hari, Tanggal Penilaian :
4. Nama Penilai :

B. Data Spesifik
Komponen Yang Nilai Nilai yang Skor
NO Variabel Kategori
Dinilai Max diperoleh (%)

LINGKUNGAN
I.
a. Tidak tertelak di 5
daerah banjir
1 Lokasi b. Sesuai dengan
perencanaan tata 5
Kota
a. Bersih dan indah 4
b. System drainase
Lingkunga 3
berfungsi dengan
2 n termasuk baik
halaman c. Tidak terdapat
genangan air 3

BANGUNAN
II.
3 a. Mudah 4
Lantai
dibersihkan
 b. Tidak retak, 3
tidak licin,
permukaan rata
c. Kedap air 3

a. Bersih 5
b. Kedap air
4 Dinding c. Berwarna terang 3

a. Tidak bocor 6
b. Tidak terjadi
5 Atap dan 4
genangan air
Talang

a. Lebar anak 3
tangga minimal
30 cm
b. Tinggi anak 3
6 tangga maksimal
Tangga
20 cm
c. Ada pegangan
2
tangan
d. Lebar tangga 2
>150 cm
a. Tinggi dari lantai 5
minimal 2,75 m
7 Langit- b. Kuat
langit c. Berwarna terang 3

a. Kuat 6
b. Terlihat batas
8 Pagar 4
yang jelas

a. Terang 5
9 Pencahaya b. Tidak
an 5
menyilaukan

. Ventilasi a. lubang ventilasi

10 Alam minimal 15%
5
Mekanik dari luas lantai
 b. menggunakan
AC, Fan,
5
Exhauster

III. FASILITAS SANITASI

a. Tersedia dengan 5
jumlah yang
cukup
b. Memenuhi 5
11 . Air bersih persyaratan fisik
(tidak berbau,
tidak berasa,
jernih, suhu =
suhu udara)
a. Bersih dan 3
terpelihara
b. Menggunakan
air yang 3
mengalir
. Tempat c. Terpisah antara
wudhu pria dan wanita
2
12 d. Tersedia dalam
jumlah yang
cukup
2

a. Terpisah dengan 4
saluran
pembuangan air
hujan
. Pembuang b. Air limbah
an air mengalir dengan 3
limbah lancar
13 c. Saluran
pembuangan 3
Tertutup

a. Tersedia dengan 3
jumlah yang
. Tempat
cukup
sampah
14 b. Terbuat dari 3
bahan yang kuat,
 tahan karat,
kedap air, dan
memiliki tutup
c. Adanya sistem
pengangkutan
sampah secara 2
rutin
d. Terbebas dari
vektor dan
perindukannya
2

a. Bersih dan tidak 2

berbau
b. Lantai kedap air,
miring ke arah
saluran
pembuangan 2
c. Jamban pria dan
wanita terpisah
d. Terdapat
septictank
e. Terbebas dari
. Toilet dan
vektor dan
jamban 2
perindukannya

15

IV. FASILITAS PENDUKUNG

a. Alat sholat 2
. Alat bersih
16 sembahya 2
b. Tidak lembab
ng c. Selalu dijemur
secara periodik
 d. Bebas dari kutu 2
busuk dan
serangga
e. Sepanjang 2
bagian terdapat
tempat sujud
bersih dengan
lebar 30cm

a. Tersedia tempat 10
. Tempat
17 sandal dan penyimpanan
sandal dan
sepatu
sepatu
a. Tersedia tempat 5
penyimpanan
barang yang
dilengkapi
18 . Loker
dengan kunci
b. Tersedia dalam
jumlah yang
5
cukup

Kategori:
 Buruk : 0 % – 33 %
 Cukup : 33% – 67 %
 Baik : 67% – 100 %