BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Penyakit Jantung Koroner merupakan suatu manifestasi khusus dan
aterosklerosis pada alteri koroner. Plague terbentuk pada percabangan arteri
yang kearah anterior kiri, aliran darah ke dapat mengalami obsruksi secara
permanen maupun sementara yang disebabkan oleh pengumpalan. Sirkulasi
menghambat pertukaran gas dan nutrisi ke miokardium. Untuk menyediakan
supply oksigen yang adekuat ke sel yang berakibat terjadinya penyakit arteri
koronaria, gangguan aliran darah karena obstuksi tidak pemanen (angina
pektoris dan angina preinfark) dan obsruksi miocard infarct (Depkes RI, 2008).
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan masalah kesehatan utama
di negara – negara maju. Pada saat ini penyakit jantung telah menjadi penyebab
kematian pertama di dunia. Pada tahun 1999 sedikitnya 55,9 juta atau setara
dengan 30,3% kematian diseluruh dunia disebabkan oleh penyakit jantung.
Menurut World Health Organization (WHO), 60% dari seluruh penyebab
kematian penyakit jantung adalah Penyakit Jantung Koroner. Penyakit ini juga
masih sering dijumpai di Indonesia dan menduduki peringkat ke 3 sebagai
penyebab kematian terbanyak. Pada tahun 2010, secara global penyakit ini
akan menjadi penyebab kematian pertama di negara berkembang,
menggantikan kematian akibat infeksi. Diperkirakan di seluruh dunia, penyakit
jantung koroner pada tahun 2020 menjadi pembunuh pertama tersering yaitu
sebesar 36% dari seluruh kematian. Sensus nasional yang dilakukan pada tahun
2001 menunjukkan bahwa kematian karena penyakit kardiovaskuler (PKV)
termasuk penyakit jantung koroner adalah 26,4% dan sampai saat ini penyakit
jantung koroner merupakan penyebab utama kematian dini pada sekitar 40%
dari sebab kematian laki-laki pada usia menengah.
Penyakit jantung koroner (PJK) terutama disebabkan oleh proses
aterosklerosis yang merupakan suatu kelainan degeneratif, meskipun
dipengaruhi oleh banyak faktor. Karena kelainan degeneratif, maka

1
dengan usia harapan hidup Indonesia yang makin bertambah, jelas bahwa
insidensinya akan makin meningkat. Selain itu sering menyebabkan kematian
mendadak dan menyerang usia yang amat produktif maka PJK menjadi suatu
penyakit yang penting. Penelitian epidemiologis akhirnya mendapatkan
hubungan yang jelas antara kematian dengan pengaruh keadaan sosial,
kebiasaan merokok, pola diet, exercise, yang dapat dibuktikan faktor-faktor
yang dapat mempengaruhi terjadinya PJK antara lain: umur, kelamin ras,
geografis, keadaan sosial, perubahan masa, kolesterol, hipertensi, merokok,
diabetes, obesitas, exercise, diet, perilaku dan kebiasaan lainnya, stress serta
keturunan.
PJK merupakan penyebab kematian dan disabilitas pada beberapa abad
terakhir ini. Hal ini berkaitan dengan adanya perubahan gaya hidup dan
kecederungan genetik. PJK merupakan suatu kondisi dimana jantung tidak
dapat bekerja dengan semestinya karena otot jantung mengalami kerusakan
berupa kekurangan oksigen. Penyebab utamanya karena pembuluh darah yang
menyempit atau yang disebut aterosklerosis. Diabetes melitus (DM) sering
disebut sebagai salah satu faktor resiko terjadinya PJK (Majid, 2008).
Diabetes melitus (DM) merupakan kelainan yang ditandai dengan
terjadinya hiperglikemia kronis dan gangguan metabolik karbohidrat, protein,
lipid yang dihubungkan dengan gangguan aktivitas atau defisiensi sekresi
insulin secara absolut atau relatif. Diabetes mempengaruhi sekitar 3-5% dari
populasi bagian barat dan merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan
manusia abad ke 21. Perubahan lingkungan, perilaku dan gaya hidup
meningkatkan insiden dan prevalensi diabetes terutama pada orang yang
mempunyai genetik diabetes. Tahun 2000 penderita diabetes berjumlah 151
juta dan diproyeksikan meningkat menjadi 221 juta pada tahun 2010
(meningkat 46%) baik pada negara berkembang dan maju. Indonesia
menduduki peringkat keempat jumlah penyandang DM terbanyak setelah
Amerika Serikat, Tiongkok dan India. WHO (World Health Organization)
memprediksikan adanya peningkatan jumlah penyandang DM yang cukup
besar pada tahun-tahun mendatang yaitu di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun

2
 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Lima puluh persen penderita
DM sudah disertai komplikasi pada saat didiagnosis DM pertama kalinya.
Risiko kematian penderita DM 4-5 kali lebih besar dibandingkan non DM
dengan penyebab kematian 50% akibat penyakit jantung koroner (PJK)
(Supriyono, 2010).

2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan ini adalah untuk mengetahui tentang
CAD (Coronary Artery Disease) dan Diabetes Mellitus dan mampu
menerapkan asuhan keperawatan kritis pada pasien dengan CAD
(Coronary Artery Desease)/PJK disertai Diabetes Mellitus di Ruang HCU
RS PKU Aisyiyah Boyolali.

2.2. Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan pengkajian Asuhan Keperawatan secara
komprehensif pada klien dengan CAD disertai DM.
2. Mampu menentukan dan mengidentifikasi masalah dan diagnosa
keperawatan pada klien dengan CAD disertai DM.
3. Mampu merumuskan Asuhan Keperawatan sesuai dengan masalah yang
dibutuhkan pada klien dengan CAD disertai DM.
4. Mampu melakukan pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien
dengan CAD disertai DM.
5. Mampu melakukan Evaluasi Keperawatan pada klien dengan CAD
disertai DM.
6. Mampu memahami serta melakukan pendokumentasian Asuhan
Keperawatan pada klien dengan CAD disertai DM.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. KONSEP PENYAKIT CAD

1. Definisi
Coronary Artery Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner atau
disebut juga penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease/CHD) adalah
istilah umum untuk penumpukan plak di arteri jantung yang bisa menyebabkan
serangan jantung (AHA, 2015). CAD terjadi ketika arteri yang memasok darah
ke otot jantung menjadi mengeras dan menyempit. Hal ini disebabkan oleh
penumpukan kolesterol dan bahan lainnya, yang disebut plak, di dinding
bagian dalamnya. Penumpukan ini disebut aterosklerosis. Lama-kelamaan akan
menghambat aliran darah di arteri. Akibatnya, otot jantung tidak bisa
mendapatkan darah atau oksigen yang dibutuhkannya. Hal ini dapat
menyebabkan nyeri dada (angina) atau serangan jantung. Sebagian besar
serangan jantung terjadi saat gumpalan darah tiba-tiba memotong suplai darah
jantung, menyebabkan kerusakan jantung permanen (Ratini, 2018).
Coronary artery disease atau penyakit arteri koroner adalah kondisi
patologis arteri koroner yang ditandai dengan penimbunan abnormal lipid atau
bahan lemak dan jaringan fibrosa di dinding pembuluh darah yang
mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi arteri dan penurunan aliran darah
ke jantung (Brunner dan Suddarth, 2010).
2. Etiologi
Menurut Udjianti (2010), etiologi CAD meliputi:
1. Penyebab paling umum CAD adalah aterosklerosis. Aterosklerosis
digolongkan sebagai akumulasi sel-sel otot halus, lemak, dan jarigan
konektif di sekitar lapisan intima arteri. Suatu plak fibrous adalah lesi khas
dari aterosklerosis. Lesi ini dapat bervariasi ukurannya dalam dinding
pembuluh darah, yang dapat mengakibatkan obstruksi aliran darah parsial
maupun komplet. Komplikasi lebih lanjut dari lesi tersebut terdiri atas plak
fibrous dengan deposit kalsium, disertai oleh pembentukan

4
 thrombus.Obstruksi pada lumen mengurangi atau menghentikan aliran darah
kepada jaringan di sekitarnya.
2. Penyebab lain adalah spasme arteri koroner. Penyempitan dari lumen
pembuluh darah terjadi bila serat otot halus dalam dinding pembuluh darah
berkontraksi (vasokontriksi). Spasme arteri koroner dapat menggiring
terjadinya iskemik aktual atau perluasan dari infark miokard. Penyebab lain
di luar ateroskelorik yang dapat mempengaruhi diameter lumen pembuluh
darah koroner dapat berhubungan dengan abnormalitas sirkulasi. Hal ini
meliputi hipoperfusi, hipovolemik, polisitemia, dan masalah-masalah atau
gangguan katup jantung.
Menurut Mayo Clinic (2017), faktor risiko penyakit arteri koroner meliputi:
1. Usia.
Cukup bertambah tua meningkatkan risiko arteri yang rusak dan
menyempit.
2. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga penyakit jantung dikaitkan dengan risiko penyakit
arteri koroner yang lebih tinggi, terutama jika seorang kerabat dekat
mengembangkan penyakit jantung pada usia dini.
3. Merokok
Orang yang merokok memiliki peningkatan risiko penyakit jantung
secara signifikan.
4. Tekanan darah tinggi
Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
pengerasan dan penebalan arteri Anda, mempersempit saluran yang
melaluinya darah bisa mengalir.
5. Kadar kolesterol darah tinggi
Kadar kolesterol tinggi dalam darah dapat meningkatkan risiko
terbentuknya plak dan aterosklerosis. Kolesterol tinggi dapat disebabkan
oleh tingkat tinggi low-density lipoprotein (LDL), yang dikenal sebagai
kolesterol "jahat". Tingkat rendah lipoprotein densitas tinggi (HDL),
yang dikenal sebagai kolesterol "baik", bisa menjadi tanda aterosklerosis.

5
 6. Diabetes
Diabetes dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit arteri koroner.
Diabetes tipe 2 dan penyakit arteri koroner memiliki faktor risiko yang
sama, seperti obesitas dan tekanan darah tinggi.
7. Kegemukan atau obesitas
Kelebihan berat badan biasanya memperburuk faktor risiko lainnya.
8. Tidak aktif secara fisik
Kurang olahraga juga dikaitkan dengan penyakit arteri koroner dan
beberapa faktor risikonya juga.
9. Tegangan tinggi
Stres yang tidak henti-hentinya dalam hidup dapat merusak arteri dan
juga memperburuk faktor risiko penyakit arteri koroner lainnya.
3. Manifestasi Klinik
Menurut (Lewis, Dirksen, Heitkemper, & Bucher, 2014), manifestasi
klinik yang biasa terjadi pada kasus CAD meliputi:
1. Nyeri dada
Nyeri dada yang tiba-tiba dan berlangsung terus menerus, terletak dibagian
bawah sternum dan perut atas, adalah gejala utama yang biasanya muncul.
Nyeri akan terasa semakin berat sampai tidak tertahankan. Rasa nyeri yang
tajam dan berat, biasa menyebar kebahu dan lengan biasanya lengan kiri.
Tidak seperti nyeri angina, nyeri ini muncul secara spontan (bukan setelah
kerja berat atau gangguan emosi) dan menetap selama beberapa jam
sampai beberapa hari dan tidak akan hilang dengan istirahat
maupunnitrogliserin. Pada beberapa kasus nyeri bisa menjalar ke dagu dan
leher.
2. Perubahan pola EKG
a. Normal pada saat istirahat, tetapi bisa depresi pada segmen ST.
Gelombang T inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q
menunjukkan nekrosis.
b. Distrimia dan Blok Jantung. Disebabkan kondisi yang mempengaruhi
sensitivitas sel miokard ke impuls saraf seperti iskemia,

6
 ketidakseimbangan elektrolit dan stimulus sarat simpatis dapat berupa
bradikardi, takikardi, premature ventrikel, contraction (ventrikel ekstra
systole), ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi
3. Sesak napas
Keluhan ini timbul sebagai tanda mulainya gagal jantung dimana jantung
tidak mampu memompa darah ke paru-paru sehingga oksigen di paru-
paru juga berkurang.
4. Diaphoresis
Pada fase awal infark miokard terjadi pelepasan katekolamin yang
meningkatkan stimulasi simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi
pembuluh darah perifer sehingga kulit akan menjadi lembab, dingin, dan
berkeringat.
5. Pusing
Pusing juga merupakan salah satu tanda dimana jantung tidak bisa
memompa darah ke otak sehingga suplai oksigen ke otak berkurang.
6. Kelelahan
Kelelahan disebabkan karena jantung kekurangan oksigen akibat
penyempitan pembuluh darah.
7. Mual dan muntah
Nyeri yang dirasakan pada pasien dengan penyakit jantung adalah di dada
dan di daerah perut khususnya ulu hari tergantung bagian jantung mana
yang bermasalah. Nyeri pada ulu hati bisa merangsang pusat muntah. Area
infark merangsang refleks vasofagal.
4. Komplikasi
Menurut Institute for Quality and Efficiency in Health Care (2017),
komplikasi CAD meliputi:
a. Aritmia merupakan yang paling sering ditemui. Aritmia yaitu gangguan
dalam irama jantung yang bisa menimbulkan perubahan eloktrofisiologi
otot-otot jantung. Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai
perubahan bentuk potensial aksi yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel.
Misalnya perangsangan simpatis akan meningkatkan kecepatan denyut

7
 jantung. Jika jantung tidak mendapat oksigen yang cukup maka bagian
dari jaringan jantung yang mengatur detak jantung akan rusak. Hal
tersebut dapat menyebabkan denyut jantung menjadi tidak teratur selain itu
dapat menyebabkan jantung berdebar, kelelahan dan pusing.
b. Gagal Jantung Kongestif merupakan kongesti sirkulasi akibat disfungsi
miokard. Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri akan
menimbulkan kongesti pada vena pulmonalis sedangkan pada disfungsi
ventrikel kanan akan menimbulkan kongesti pada vena sistemik.
c. Syok kardikardiogenik yang diakibatkan oleh disfungsi nyata ventrikel kiri
sesudah mengalami infark yang massif. Timbulnya lingkaran setan
perubahan hemodinamik progresif hebat yang irreversible yaitu penurunan
perfusi perifer, penurunan perfusi koroner, peningkatan kongesti paru yang
bisa berakhir dengan kematian.
d. Disfungsi Otot Papillaris. Disfungsi iskemik atau rupture nekrotik otot
papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis. Inkompetensi katup
mengakibatkan aliran balik dari ventrikel kiri ke atrium kiri sebagai akibat
pengurangan aliran ke aorta dan peningkatan kongesti pada atrium kiri dan
vena pulmonalis.
e. Ventrikuler Aneurisma. Aneurisma ini biasanya terjadi pada permukaan
atrium atau apek jantung. Aneurisma ventrikel akan mengembang
bagaikan balon pada setipa sistolik, teregang secara pasif oleh sebagian
curah sekuncup. Aneurisma ventrikel dapat menimbulkan 3 masalah yaitu
gagal jantung kongestif kronik, embolisasi sistemik dari thrombus mural
dan aritmia ventrikel refrakter.
f. Perikarditis Infark transmural dapat membuat lapisan epikardium yang
langsung berkontak dengan pericardium menjadi kasar, sehingga
merangsang permukaan pericardium dan menimbulkan reaksi peradangan.
g. Emboli Paru yang bisa menyebabkan episode dipsnea, aritmia atau
kematian mendadak. Trombosis vena profunda lebih lazim pada pasien
payah jantung kongestif yang parah

8
5. Patofisiologi dan pathway
Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima
arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu
absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam
pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke
lumen pembuluh darah.
Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan
menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran
darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan
cenderung terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana
terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang
merupakan komplikasi tersering aterosklerosis.
Berbagai teori mengenai bagaimana lesi aterosklerosis terjadi telah
diajukan,tetapi tidak satu pun yang terbukti secara meyakinkan. Mekanisme
yang mungkin, adalah pembentukan thrombus pada permukaan plak dan
penimbunan lipid terus menerus. Bila fibrosa pembungkus plak pecah, maka
febris lipid akan terhanyut dalam aliran darah dan menyumbat arteri dan
kapiler di sebelah distal plak yang pecah. Struktur anatomi arteri koroner
membuatnya rentan terhadap mekanisme aterosklerosis. Arteri tersebut terpilin
dan berkelok-kelok saat memasuki jantung, menimbulkan kondisi yang rentan
untuk terbentuknya ateroma (Udjianti, 2010).

9
 PATHWAY CAD & DM

Penurunan aliran hiperlipidemia DM GD meningkat

darah ke jantung

Viskositas darah meningkat Partikel darah besar

Penyakit jantung
koroner (CAD Beban jantung untuk memompa darah GFR meningkat
berlebih

Plak-plak pada pembuluh darah Kontraktilitas miokard menurun glukosuria Kehilangan kalori

arterosklerosis Hambatan pengosongan ventrikel Dieresis osmotik

Kekurangan asupan
poliuri
Menghambat aliran darah ke arteri Cardiac output menurun
Kekurangan bahan untuk
Inkontinensia urin
metabolisme
Otot jantung tidak bisa Gagal jantung
mendapatkan darah dan
oksigen Risiko konstipasi
Gagal pompa ventrikel kiri

Angina/nyeri dada Forward failure

10
 Penurunan curah jantung
Nyeri akut

Suplai darah ke jaringan menurun Renal flow

Metabolisme anaerob Peningkatan RAA

Asidosis metabolik aldosteron

ATP menurun
ADH eningkat

fatigue
Retensi Na+H2O

Keterbatasan
Intoleransi aktivitas Risiko ketidakefektifan volume
pergerakan
cairan kurang dari kebutuhan
tubuh
Tirah baring lama

Defisit perawatan diri

11
6. Penatalaksanaan
Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung.
Yang paling umum diantaranya:
1. Aspirin / Klopidogrel / Tiklopidin
Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan
gumpalan darah terbentuk pada ujung arteri jantung menyempit, maka dari
itu mengurangi resiko serangan jantung.
2. Beta-bloker (misalnya Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol)
Obat ini berfungsi menurunkan konsumsi oksigen dengan menghambat
impuls simpatis ke jantung. Hasilnya terjadi penurunan frekuensi jantung,
tekanan darah, dan waktu kontraktilitas jantung yang menciptakan suatu
keseimbangan antara kebutuhan oksigen jantung dan jumlah oksigen yang
tersedia.
3. Nitrogliserin (misalnya Isosorbide Dinitrate)
Obatan-obatan ini bekerja membuka arteri jantung, dan kemudian
meningkatkan aliran darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri
dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril Trinitrat, umumnya diberikan
berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa digunakan untuk
penghilang nyeri dada secara cepat.
4. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (misalnya Enalapril,
Perindopril) and Angiotensin Receptor Blockers (misalnya Losartan,
Valsartan)
Obatan-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah,
dan juga membantu menurunkan tekanan darah.
5. Obatan-obatan penurun lemak (misalnya Fenofibrat, Simvastatin,
Atorvastatin, Rosuvastatin)
Obatan-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein
Densitas-Rendah), yang merupakan salah satu penyebab umum untuk
penyakit jantung koroner dini atau lanjut.
6. PCI ( Percutaneus Coronary Intervention) atau angioplasti koroner

12
 Percutaneus Coronary Intervention merupakan suatu prosedur untuk
mengatasi stenosis atau penyempitan di arteri koronaria. Prosedur ini
digunakan untuk mengurangi gejala penyakit arteri koroner seperti nyeri
dada, sesak serta gagal jantung. PCI dapat mencegah terjadinya infark
miokard serta mengurangi angka kematian. Angioplasti merupakan
prosedur yang tidak seinvasif CABG. Kateter yang berbentuk balon dan
stent dimasukkan ke arteri koroner yang mengalami gangguan dan
diletakkan di antara daerah aterosklerotik. Balon kemudian dikembangkan
dan dikempiskan dengan cepat untuk memecah plak. Prosedur PCI
dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung. (Smeltzer, Bare, & Hinkle,
2010)
7. CABG (Coronary Artery Bypass Graft)
CABG merupakan prosedur operasi yang digunakan untuk mengatasi
penyakit jantung koroner atau CAD dengan membuat rute baru di sekitar
arteri yang menyempit atau tersumbat agar darah tetap lancar hingga ke
otot jantung sehingga jantung mendapatkan oksigen dan nutrisi yang
cukup. Pembuatan rute tersebut menggunakan pembuluh darah dari bagian
tubuh lainnya seperti pembuluh darah dari kaki (vena saphena), dada
(arteri maamria interna) atau lengan (arteri radialis) (Alodokter, 2016).

II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Biodata
Terjadi tiga kali lebih sering pada pria dibanding wanita.
2) Keluhan utama
Nyeri dada yang berat, sesak nafas, mual, muntah, nyeri kepala
yang hebat, kelemahan.
3) Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat hipertensi, merokok pengguna alkohol, pola hidup yang
tidak sehat.

13
 4) Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga yang menderita riwayat hipertensi, penyakit jantung,
kegemukan
5) Pola aktivitas sehari-hari
Banyak makan makanan yang mengandung lemak tinggi,
kebiasaan merokok, minum alkohol serta serta tidak rutin dalam
melakukan aktivitas olahraga.
6) Keadaan umum pasien
Keadaan umum lemah dan dapat membaik.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Breating (B1 = pernafasan)
Dispnea dengan atau tanpa aktivitas aktivitas, batuk produktif,
riwayat merokok.
Tanda : distres pernafasan, meningkat pada frekuensi/irama dan
gangguan kedalaman.
2) Bleeding (B2 = kardiovaskuler)
Riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung, kegemukan.
Tanda : takikardia, disritmia, tekanan darah normal, meningkat
atau menurun. Bunyi jantung mungkin normal ; S4 lambat atau
murmur sistolik transien lambat (disfungsi otot papilaris) mungkin
ada saat nyeri. Kulit atau membran mukosa lembab, dingin, pucat
pada adanya vasokontriksi.
3) Brain (B3 = persarafan)
Perubahan status mental, orientassi, pola bicara, afek, proses pikir
Tanda : nyeri kepala yang hebat
4) Blader (B4 = perkemihan)
Gangguan ginjal saat ini atau sebelumnya.
Tanda : disuria, oliguria, anuria poliuria sampai hematuria.
5) Bowel (B5 = pencernaan)
Tanda : mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit,
muntah, perubahan berat badan

14
 6) Bone (B6 = tulang-otot-integumen)
Hipotensi postural, frekuensi jantung meningkat, takipnea.

2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan inotropik
akibat iscemia miokard, gangguan frekuensi /irama jantung
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan
ventilasi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
3. Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Tindakan
No Diagnosa
Hasil Keperawatan
. keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan
berhubungan dengan tinfakan keperawatan pengkajian nyeri
agen cedera biologis selama 3x24jam secara
diharapkan pasien tidak komprehensif
mengalami nyeri akut, termasuk lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik,
 Mampu mengontrol durasi, frekuensi,
nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor
nyeri, mampu presipitasi
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi
nonfarmakologi untuk nonverbal dari
mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
mencari bantuan) 3. Kontrol lingkungan
 Melaporkan bahwa yang dapat
nyeri berkurang mempengaruhi
dengan menggunakan nyeri seperti suhu

15
 manajemen nyeri ruangan,
 Mampu mengenali pencahayaan dan
nyeri (skala, intensitas, kebisingan
frekuensi dan tanda 4. Kurangi faktor
nyeri) presipitasi nyeri
 Menyatakan rasa 5. Ajarkan tentang
nyaman setelah nyeri teknik non
berkurang farmakologi: napas
 Tanda vital dalam dala, relaksasi,
rentang normal distraksi, kompres
 Tidak mengalami hangat/ dingin
gangguan tidur 6. Kolaborasi
pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri
2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya
jantung berhubungan selama 3x 24jam nyeri dada
dengan perubahan diharapkan pasien tidak 2. Catat adanya
inotropik akibat menglami penurunan disritmia jantung
iscemia miokard, curah jantung dengan 3. Catat adanya tanda
gangguan kriteria hasil: dan gejala
frekuensi /irama  Tanda Vital dalam penurunan curah
jantung rentang normal jantung
(Tekanan darah, Nadi, 4. Monitor status
respirasi) pernafasan yang
 Dapat mentoleransi menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan 5. Monitor balance
 Tidak ada edema cairan
paru, perifer, dan 6. Monitor respon
tidak ada asites pasien terhadap

16
  Tidak ada penurunan efek pengobatan
kesadaran antiaritmia
 AGD dalam batas 7. Atur periode
normal latihan dan
 Tidak ada distensi istirahat untuk
vena leher menghindari
 Warna kulit normal kelelahan
8. Monitor toleransi
aktivitas pasien
9. Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
10. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
11. Monitor jumlah,
bunyi dan irama
jantung
12. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik
3. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
efektif berhubungan tindakan keperawatan untuk
dengan selama 3x24 jam memaksimalkan
ketidakadekuatan diharapkan pasien ventilasi
ventilasi menunjukkan keefektifan 2. Pasang mayo bila
pola nafas, dibuktikan perlu

17
 dengan kriteria hasil: 3. Lakukan fisioterapi
 Mendemonstrasikan dada jika perlu
batuk efektif dan suara 4. Keluarkan sekret
nafas yang bersih, dengan batuk atau
tidak ada sianosis dan suction
dyspneu 5. Auskultasi suara
 Menunjukkan jalan nafas, catat adanya
nafas yang paten suara tambahan
(klien tidak merasa 6. Berikan
tercekik, irama nafas, bronkodilator
frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Observasi adanya
berhubungan tindakan keperawatan pembatasan klien
ketidakseimbangan selama 3x24 jam dalam melakukan
antara suplai dan diharapkan pasien aktivitas
kebutuhan oksigen bertoleransi terhadap 2. Kaji adanya faktor
aktivitas dengan Kriteria yang menyebabkan
Hasil : kelelahan
 Berpartisipasi dalam 3. Monitor nutrisi
aktivitas fisik tanpa dan sumber energi
disertai peningkatan yang adekuat
tekanan darah, nadi 4. Monitor pasien
dan RR akan adanya
 Mampu melakukan kelelahan fisik dan

18
 aktivitas sehari hari emosi secara
(ADLs) secara berlebihan
mandiri 5. Monitor respon
 Keseimbangan kardivaskuler
aktivitas dan istirahat terhadap aktivitas
(takikardi,
disritmia, sesak
nafas, diaporesis,
pucat, perubahan
hemodinamik)
6. Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
7. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan

4. Evaluasi
1. Nyeri akut berkurang
2. Penurunan curah jantung dapat teratasi
3. Pola nafas menjadi efektif
4. Bertoleransi terhadap aktifitas

19
III. KONSEP PENYAKIT DIABETES MELLITUS
1. Definisi
Diabetes adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia yang dihasilkan dari cacat sekresi insulin, aksi insulin, atau
keduanya. Hiperglikemia kronis diabetes dikaitkan dengan kerusakan
jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai kondisi, terutama mata,
ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah (NCBI (National Centre for
Biotechnology Information), 2010).
2. Etiologi
Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum
diketahui dengan pasti dari studi-studi eksperimental dan klinis kita
mengetahui bahwa Diabetes Mellitus adalah merupakan suatu sindrom
yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan lebih satu
penyebab yang mendasarinya.
Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap
penyebab yaitu (Corwin, 2009):
1. Dibetes melitus tipe I
Diabetes melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta
pankreas yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor:
a. Faktor genetik: Penderita tidak mewarisi diabetas tipe I sendiri
tetapi mewarisi suatu predisposisi kearah terjadinya diabetas tipe I
yaitu dengan ditmukannya tipe antigen HLA (Human Leucolyte
antoge) teertentu pada individu tertentu
b. Faktor imunologi: Pada diabetae tipe I terdapat suatu respon
autoimun sehingga antibody terarah pada sel-sel pulau lengerhans
yang dianggapnya jaringan tersebut seolah-olah sebagai jeringan
abnormal
c. Faktor lingkungan: Penyelidikan dilakukan terhadap kemungkinan
faktor-faktor ekternal yang dapat memicu destruksi sel beta,
contoh hasil penyelidikan yang menyatakan bahwa virus atau

20
 toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan
destruksi sel beta.
2. Diabetes Melitus Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetas melitus tipe II masih belum
diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam
proses terjadinya resistensi insulin dan juga terspat beberap faktor
resiko teetentu yang berhubngan dengan proses terjadinya diabetea
tipe II yaitu:
a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat usia diatas 65 tahun
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelopok etnik tertentu
3. Faktor non genetik
a. Infeksi: Virus dianggap sebagai “trigger” pada mereka yang sudah
mempunyai predisposisi genetic terhadap Diabetes Mellitus.
b. Nutrisi
1) Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
2) Malnutrisi protein
3) Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis.
c. Stres: Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan
emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara.
d. Hormonal: Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison
dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin
meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam
darah tinggi, feokromositoma karena kadar katekolamin
meningkat

21
3. Klasifikasi

Tipe Karakteristik Etiologi Terapi

Tipe 1 Ketiadaan absolut Autoimun Insulin
insulin
Tipe 2 Insensitivitas Obesitas genetik Diet, olahraga,
insulin dan agen
defisiensi sekresi hipoglikemik,
insulin obat penstimulasi
transporter
Tipe 3 Penyebab spesifik Bergantung Bergantung
lain penyebab
Tipe 4 Diabetes Peningkatan Diet agen
gestasional kebutuhan hipoglikemik
metabolik
(Corwin, 2009)

4. Patofisiologi
Sebagian besar patologi Diabetes Mellitus dapat dikaitkan dengan
satu dari tiga efek utama kekurangan insulin sebagai berikut : (1)
Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, dengan akibat
peningkatan konsentrasi glukosa darah setinggi 300 sampai 1200
mg/hari/100 ml. (2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah-daerah
penyimpanan lemak, menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun
pengendapan lipid pada dinding vaskuler yang mengakibatkan
aterosklerosis. (3) Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.
Akan tetapi selain itu terjadi beberapa masalah patofisiologi pada
Diabetes Mellitus yang tidak mudah tampak yaitu kehilangan ke dalam
urine penderita Diabetes Mellitus.Bila jumlah glukosa yang masuk tubulus
ginjal dan filtrasi glomerulus meningkat kira-kira diatas 225 mg.menit
glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang ke dalam urine. Jika
jumlah filtrasi glomerulus yang terbentuk tiap menit tetap, maka luapan
glukosa terjadi bila kadar glukosa meningkat melebihi 180 mg%.

22
 Asidosis pada diabetes, pergeseran dari metabolisme karbohidrat
ke metabolisme telah dibicarakan. Bila tubuh menggantungkan hampir
semua energinya pada lemak, kadar asam aseto – asetat dan asam
Bihidroksibutirat dalam cairan tubuh dapat meningkat dari 1 Meq/Liter
sampai setinggi 10 Meq/Liter (Amin dan Hardhi, 2015).
5. Manifestasi Klinis
Gejala yang lazim terjadi, pada Diabetes Mellitus sebagai berikut (Corwin,
2009) :
1. Poliuri (banyak kencing): Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa
darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa
sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik
cairan dan elektrolit sehingga penderita mengeluh banyak kencing
2. Polidipsi (banyak minum): Hal ini disebabkan pembakaran terlalu
banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk
mengimbangi penderita lebih banyak minum.
3. Polipagi (banyak makan): Hal ini disebabkan karena glukosa tidak
sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar).
4. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang. Hal ini
disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain
yaitu lemak dan protein.
5. Mata kabur: Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas polibi (glukosa –
sarbitol fruktasi) yang disebabkan karena insufisiensi insulin.Akibat
terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga menyebabkan
pembentukan katarak.
6. Pemeriksaan penunjang
Kriteria diagnostik menurut (WHO dalam Amin dan Hardhi, 2015)
untuk diabetes melitus pada orang dewasa tidak hamil, pada sedikitnya
dua kali pemeriksaan:
1. Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa/Nuchter >140 mg/dl ( 7,8 mmol/L)

23
 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkomsumsi 75 gr Karbohidrat ( 2 jam post prandial (pp) >200
mg/dl (11,1 mmol/L)
7. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM digolongkan
sebagai akut dan kronik (Corwin, 2009) :
1. Komplikasi akut: Komplikasi akut terjadi sebagai jawaban dari
ketidakseimbangan jangka pendek dari glukosa darah.
a. Hipoglikemia.
b. Ketoasidosis diabetic (DKA)
c. sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HONK).
2. Komplikasi kronik: Umumnya terjadi 10 hingga 15 tahun setelah
awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai
sirkulasi koroner, vaskular perifer dan vaskular selebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata
(retinopati) dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah
untuk memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi
mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi
serta menunjang dilema ibarat impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Ulkus/gangren: Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
1) Grade 0 : tidak ada luka
2) Grade I : kerusakan hanya hingga pada permukaan kulit
3) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4) Grade III : terjadi abses
5) Grade IV : Gangren pada kaki adegan distal
6) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

24
 Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin Diabetes
Mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata,
riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan masa
lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal yang perlu dikaji
pada klien degan Diabetes Mellitus (Dongoes, 20010) :
1. Aktivitas dan istirahat : Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot,
gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu
melakukan aktivitas dan koma.
2. Sirkulasi: Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri,
kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit
kering, merah, dan bola mata cekung.
3. Eliminasi: Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung
dan pucat.
4. Nutrisi: Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,
mual/muntah.
5. Neurosensori: Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah,
kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
6. Nyeri: Pembengkakan perut, meringis.
7. Respirasi: Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
8. Keamanan: Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
9. Seksualitas: Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme
menurun dan terjadi impoten pada pria.

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi
berdasarkan teori, maka diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
klien Diabetes Mellitus yaitu :
1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis
osmotik.
2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.

25
 3. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.
4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
5. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka
panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang
lain.
6. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat,
kesalahan interpretasi informasi.

3. Intervensi Keperawatan
Berikut merupakan diagnosa keperawatan sesuai konsep menurut
penerapan NANDA (2018), NIC (2016), dan NOC (2016)

Rencana keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan/
Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Masalah Kolaborasi
(NOC)

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping
kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan
perubahan status kesehatan, asuhan selama 3x24 jam  Gunakan pendekatan yang
ancaman kematian, klien kecemasan teratasi menenangkan
perubahan konsep diri, dgn kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas
kurang pengetahuan dan  Klien mampu harapan terhadap pelaku
hospitalisasi mengidentifikasi dan pasien
mengungkapkan  Jelaskan semua prosedur
DO/DS: gejala cemas dan apa yang dirasakan
- Insomnia  Mengidentifikasi, selama prosedur
- Kontak mata kurang mengungkapkan dan  Temani pasien untuk
- Kurang istirahat menunjukkan tehnik memberikan keamanan

26
- Berfokus pada diri sendiri untuk mengontol dan mengurangi takut
- Iritabilitas cemas  Berikan informasi faktual
- Takut  Vital sign dalam mengenai diagnosis,
- Nyeri perut batas normal tindakan prognosis
- Penurunan TD dan denyut  Postur tubuh,  Libatkan keluarga untuk
nadi ekspresi wajah, mendampingi klien
- Diare, mual, kelelahan bahasa tubuh dan  Instruksikan pada pasien
- Gangguan tidur tingkat aktivitas untuk menggunakan tehnik
- Gemetar menunjukkan relaksasi
- Anoreksia, mulut kering berkurangnya  Dengarkan dengan penuh
- Peningkatan TD, denyut kecemasan perhatian
nadi, RR  Identifikasi tingkat
- Kesulitan bernafas kecemasan
- Bingung  Bantu pasien mengenal
- Bloking dalam situasi yang menimbulkan
pembicaraan kecemasan
- Sulit berkonsentrasi
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........

Risiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status
 Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge :
 Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Infection control
 Cuci tangan setiap sebelum
- Kerusakan jaringan dan  Risk control
dan sesudah tindakan
peningkatan paparan Setelah dilakukan
keperawatan
lingkungan tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung
- Malnutrisi selama 3x24jam pasien
tangan sebagai alat
- Peningkatan paparan tidak mengalami infeksi

27
 lingkungan patogen dengan kriteria hasil: pelindung
- Imonusupresi  Klien bebas dari  Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat pertahanan tanda dan gejala dressing sesuai dengan
sekunder (penurunan Hb, infeksi petunjuk umum
Leukopenia, penekanan  Menunjukkan  Gunakan kateter intermiten
respon inflamasi) kemampuan untuk untuk menurunkan infeksi
- Penyakit kronik mencegah timbulnya kandung kencing
- Imunosupresi infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
- Malnutrisi  Jumlah leukosit  Berikan terapi
- Pertahan primer tidak dalam batas normal antibiotik:..............................
adekuat (kerusakan kulit,  Menunjukkan ...
trauma jaringan, perilaku hidup sehat  Monitor tanda dan gejala
gangguan peristaltik)  Status imun, infeksi sistemik dan lokal
gastrointestinal,  Pertahankan teknik isolasi
genitourinaria dalam k/p
batas normal
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Kelelahan berhubungan NOC: NIC :

dengan  Activity Tollerance
Energy Management
- psikologis:  Energy Conservation
kecemasan, gaya  Nutritional Status: - Monitor respon

28
 hidup yang Energy kardiorespirasi terhadap
membosankan, Setelah dilakukan aktivitas (takikardi,
depresi, stress tindakan keperawatan disritmia, dispneu,
- Lingkungan: selama 3x24 jam diaphoresis, pucat, tekanan
kelembaban, cahaya, kelelahan pasien teratasi hemodinamik dan jumlah
kebisingan, suhu dengan kriteria hasil: respirasi)
- Situasi: Kejadian  Kemampuan aktivitas - Monitor dan catat pola dan
hidup yang negatif, adekuat jumlah tidur pasien
- Psikologis: Anemia,  Mempertahankan - Monitor lokasi
status penyakit, nutrisi adekuat ketidaknyamanan atau nyeri
malnutrisi, kondisi  Keseimbangan selama bergerak dan
fisik yang buruk, aktivitas dan istirahat aktivitas
gangguan tidur.  Menggunakan tehnik - Monitor intake nutrisi
DS: energi konservasi - Monitor pemberian dan
- Gangguan  Mempertahankan efek samping obat depresi
konsentrasi interaksi sosial - Instruksikan pada pasien
- Tidak tertarik pada  Mengidentifikasi untuk mencatat tanda-tanda
lingkungan faktor-faktor fisik dan gejala kelelahan
- Meningkatnya dan psikologis yang - Ajarkan tehnik dan
komplain fisik menyebabkan manajemen aktivitas untuk
- Kelelahan kelelahan mencegah kelelahan
- Secara verbal  Mempertahankan - Jelaskan pada pasien
menyatakan kurang kemampuan untuk hubungan kelelahan dengan
energi konsentrasi proses penyakit
DO: - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Penurunan kemampuan tentang cara meningkatkan
- Ketidakmampuan intake makanan tinggi
mempertahankan rutinitas energi
- Ketidakmampuan - Dorong pasien dan keluarga
mendapatkan energi mengekspresikan
sesudah tidur perasaannya

29
- Kurang energi - Catat aktivitas yang dapat
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan kelelahan
mempertahankan aktivitas - Anjurkan pasien melakukan
fisik yang meningkatkan
relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi
relaksasi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance
 Pertahankan catatan intake
- Kehilangan volume  Hydration
dan output yang akurat
cairan secara aktif  Nutritional Status :
 Monitor status hidrasi
- Kegagalan mekanisme Food and Fluid
( kelembaban membran
pengaturan Intake
mukosa, nadi adekuat,
Setelah dilakukan
tekanan darah ortostatik ),
DS : tindakan keperawatan
jika diperlukan
- Haus selama 3x24jam defisit
 Monitor hasil lab yang
DO: volume cairan teratasi
sesuai dengan retensi
- Penurunan turgor dengan kriteria hasil:
cairan (BUN , Hmt ,
kulit/lidah  Mempertahankan
osmolalitas urin, albumin,
- Membran mukosa/kulit urine output sesuai
total protein )
kering dengan usia dan BB,
 Monitor vital sign setiap
- Peningkatan denyut nadi, BJ urine normal,
15menit – 1 jam
penurunan tekanan darah,  Tekanan darah, nadi,
 Kolaborasi pemberian
penurunan suhu tubuh dalam
cairan IV
volume/tekanan nadi batas normal
- Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda  Monitor status nutrisi

- Perubahan status mental tanda dehidrasi,  Berikan cairan oral

30
 - Konsentrasi urine Elastisitas turgor  Berikan penggantian
meningkat kulit baik, membran nasogatrik sesuai output
- Temperatur tubuh mukosa lembab, (50 – 100cc/jam)
meningkat tidak ada rasa haus  Dorong keluarga untuk
- Kehilangan berat badan yang berlebihan membantu pasien makan
secara tiba-tiba  Orientasi terhadap  Kolaborasi dokter jika
- Penurunan urine output waktu dan tempat tanda cairan berlebih
- HMT meningkat baik muncul meburuk
- Kelemahan  Jumlah dan irama  Atur kemungkinan tranfusi
pernapasan dalam  Persiapan untuk tranfusi
batas normal
 Pasang kateter jika perlu
 Elektrolit, Hb, Hmt
 Monitor intake dan urin
dalam batas normal
output setiap 8 jam
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Risiko Injury NOC : NIC : Environment

Risk Kontrol Management (Manajemen
Faktor-faktor risiko : Immune status lingkungan)
Eksternal Safety Behavior
 Sediakan lingkungan yang
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan
aman untuk pasien
struktur dan arahan tindakan keperawatan
 Identifikasi kebutuhan
masyarakat, bangunan dan selama 3x24 jam Klien
keamanan pasien, sesuai
atau perlengkapan; mode tidak mengalami injury
dengan kondisi fisik dan
transpor atau cara dengan kriterian hasil:
fungsi kognitif pasien dan
perpindahan; Manusia Klien terbebas dari
riwayat penyakit terdahulu
atau penyedia pelayanan) cedera
pasien
- Biologikal ( contoh : Klien mampu
 Menghindarkan lingkungan
tingkat imunisasi dalam menjelaskan
yang berbahaya (misalnya

31
 masyarakat, cara/metode memindahkan perabotan)
mikroorganisme) untukmencegah  Memasang side rail tempat
- Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera tidur
farmasi, alkohol, kafein, Klien mampu  Menyediakan tempat tidur
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor yang nyaman dan bersih
kosmetik; nutrien: risiko dari  Menempatkan saklar lampu
vitamin, jenis makanan; lingkungan/perilaku ditempat yang mudah
racun; polutan) personal dijangkau pasien.
Internal Mampumemodifikasi  Membatasi pengunjung
- Psikolgik (orientasi gaya hidup  Memberikan penerangan
afektif) untukmencegah injury yang cukup
- Mal nutrisi Menggunakan fasilitas  Menganjurkan keluarga
- Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada untuk menemani pasien.
contoh : Mampu mengenali  Mengontrol lingkungan dari
leukositosis/leukopenia perubahan status kebisingan
- Perubahan faktor kesehatan  Memindahkan barang-
pembekuan, barang yang dapat
- Trombositopeni membahayakan
- Sickle cell  Berikan penjelasan pada
- Thalassemia, pasien dan keluarga atau
- Penurunan Hb, pengunjung adanya
- Imun-autoimum tidak perubahan status kesehatan
berfungsi. dan penyebab penyakit.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

32
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Resiko ketidakberdayaan NOC NIC
Definisi : beresiko terhadap  Self Esteem
SeIf-eficacy enhancement :
pengalaman hidup kurang Situational Low
kendali terhadap situasi,  Body Image,  Bantu pasien untuk
termasuk suatu persepsi Disturbed mengidentifikasi faktor-
bahwa tindakan seseorang  Knowledge, faktor yang dapat
tidak secara bermakna Readiness for menimbulkan
mempengaruhi hasil Enhanced ketidakberdayaan
 Coping,  Diskusikan dengan
Batasan Karakteristik : Ineffective pasien tentang pilihan
 Ansietas  Death Anxiety yang realistis dalam
 Pemberi asuhan  Life style, perawatan
 Harga diri rendah sedentary  Libatkan pasien dalam
kronik pengambilan keputusan
 Kurang pengetahuan Kriteria Hasil : tentang perawatan
 Kekurangan secara  Kepercayaan  Jelaskan alasan setiap
ekonomi kesehatan : persepsi perubahan perencanaan
 Penyakit kemampuan perawatan terhadap pasien
 Pola koping tidak  Kepercayaan  Dukungan pengambilan
efektif kesehatan : persepsi keputusan
 Kurang dukungan kendali  Kaji kemampuan untuk
sosial  Menunujukkan pengambilan keputusan
 Nyeri Penilaian pribadi  Beri penjelasan kepada
 Penyakit yang tentang harga diri pasien tentang proses
melemahkan secara  Mengungkapkan penyakit
progresif penerimaan diri
Self Esteem Enhancement
 Harga din rendah  Komunikasi

33
 situasionaì terbuka
 Tunjukan rasa percaya
 Marginalisasi social  Mengatakan
diri terhadap kemampuan
 Kondisi terstigma optimisme tentang
pasien untuk mengatasi
 Perjalanan penyakit masa depan
situasi
yang tidak dapat  Menggunakan
 Dorong pasien
diprediksi strategi koping
mengidentifikasi kekuatan
efektif
dirinya
 Body image
 Ajarkan keterampilan
positif
perilaku yang positif
 Mampu
melalui bermain peran,
mengidentifikasi
model peran, diskusi
kekuatan personal
 Dukung peningkatan
 Mendiskripsikan
tanggung jawab diri, jika
secara faktual
diperlukan
perubahan fungsi
 Buat statement positif
tubuh
terhadap pasien
 Mampu
 Monitor frekuensi
beradaptasi dengan
komunikasi verbal pasien
ketidakmampuan
yang negative
fisik
 Dukung pasien untuk
 Melaporkan
menerima tantangan baru
dukungan yang
adekuat dari orang  Kaji alasan-alasan

terdekat, teman- untuk mengkritik atau

teman dan tetangga menyalahkan diri sendiri

 Melaporkan  Kolaborasi dengan

waktu, keuangan sumber-sumber lain

pribadi, dan (petugas dinas social,

asuransi kesehatan perawat spesialis klinis,

yang memadai dan layanan keagamaan)

34
  Melaporkan
ketersediaan alat,
bahan pelayanan,
dan alat transportasi
 Melaporkan
mengetahui
prosedur treatmen
kesehatan
 Mampu
Mengontrol
kecemasan
 Kesehatan
spiritual

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease
 Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process
pasien dan keluarga
interpretasi terhadap  Kowledge : health
 Jelaskan patofisiologi dari
informasi yang salah, Behavior
penyakit dan bagaimana hal
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan
ini berhubungan dengan
mencari informasi, tidak tindakan keperawatan
anatomi dan fisiologi,
mengetahui sumber-sumber selama 3x24 jam pasien
dengan cara yang tepat.
informasi. menunjukkan
 Gambarkan tanda dan
pengetahuan tentang
gejala yang biasa muncul
proses penyakit dengan
pada penyakit, dengan cara
DS: Menyatakan secara kriteria hasil:
yang tepat
verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga
 Gambarkan proses
DO: ketidakakuratan menyatakan
penyakit, dengan cara yang
mengikuti instruksi, perilaku pemahaman tentang
tepat
tidak sesuai penyakit, kondisi,
 Identifikasi kemungkinan
prognosis dan
penyebab, dengan cara yang

35
 program pengobatan tepat
 Pasien dan keluarga  Sediakan informasi pada
mampu pasien tentang kondisi,
melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang  Sediakan bagi keluarga
dijelaskan secara informasi tentang kemajuan
benar pasien dengan cara yang
 Pasien dan keluarga tepat
mampu menjelaskan  Diskusikan pilihan terapi
kembali apa yang atau penanganan
dijelaskan  Dukung pasien untuk
perawat/tim mengeksplorasi atau
kesehatan lainnya mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
Berhubungan dengan : Adequacy of nutrient untuk menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau mencerna food and Fluid Intake dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan mengandung tinggi serat
ekonomi. tindakan keperawatan untuk mencegah konstipasi
DS: selama 3x24 jam nutrisi  Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdomen kurang teratasi dengan membuat catatan makanan
- Muntah indikator: harian.

36
- Kejang perut  Albumin serum  Monitor adanya penurunan
- Rasa penuh tiba-tiba  Pre albumin serum BB dan gula darah
setelah makan  Hematokrit  Monitor lingkungan selama
DO:  Hemoglobin makan
- Diare  Total iron binding  Jadwalkan pengobatan dan
- Rontok rambut yang capacity tindakan tidak selama jam
berlebih  Jumlah limfosit makan
- Kurang nafsu makan  Monitor turgor kulit
- Bising usus berlebih  Monitor kekeringan, rambut
- Konjungtiva pucat kusam, total protein, Hb dan
- Denyut nadi lemah kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema,

37
 hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

10. Evaluasi Keperawatan

Menurut Dinarti dan Yuli (2017) Membandingkan secara sistematik
dan terncana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetampkan
dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang
telah dilakukan tercapai atau perlu ada pendekatan lain.

38
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.N DENGAN CAD+DM
DI RUANG HCU RS PKU AISYIYAH BOYOLALI

Tanggal Masuk HCU : 28/09/2018 Jam : 10.00

Tanggal Pengkajian : 28/09/2018 Jam : 10.00
Metode Pengkajian : Wawancara - auto anamnesa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas pasien
a. Nama : Tn. N
b. Umur : 69 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : petani
f. Diagnosa Medis : CAD+DM
g. Alamat : Karanggede Boyolali
h. No. Reg : 09xxx
i. Dokter : Dr. Sp.Pd & Dr. Sp.Ps
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 35Tahun

39
 c. Pendidikan : SMA
d. Alamat : Karanggede Boyolali
e. Hubungan dengan klien: anak kandung
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang: pasien masuk ke rumah sakit melalui IGD
dengan keluhan nyeri pada dada bagian kiri tembus hingga ke
belakang, BAK sulit, sesak napas dan lemas sejak 2 hari yang lalu,
kemudian di pindahkan ke bangsal. Setelah diobservasi selama 2 hari,
rekam jantung pasien menunjukkan stemi dengan adanya LBBB dan
tekanan darah 100/70mmHg.
a. Lama keluhan : 2 hari terhitung sejak pengkajian
b. Faktor pencetus : pasien beraktivitas berat karena
pekerjaannya
c. Faktor memperberat : pasien sering melakukan aktivitas yang
berat
d. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya dan respon pasien
terhadap tindakan : pasien langsung dibawa ke IGD karena
keluarga juga bingung dan panik.

3. Riwayat penyakit dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak: keluarga pasien mengatakan pasien pernah
terkena demam, flu seperti halnya anak normal lainnya.
2) Kecelakaan: keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah mengalami kecelakaan.
3) Pernah dirawat: keluarga pasien mengatakan pasien belum
pernah dirawat inap.
4) Operasi: keluarga pasien mengatakan, pasien belum pernah
mengalami atau menjalani prosedur operasi.

40
 b. Alergi: pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat aupun
makanan
c. Imunisasi: pasien mengatakan tidak ingat dengan imunisasinya
d. Kebiasaan: pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak mempunyai penyakit
yang sama dengan pasien

Genogram :

X X X X

Keterangan :
pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, pasien juga seorang
ayah yang mempunyai 4 orang anak

= Laki-laki
= Perempuan
= Hubungan
= Keturunan

41
 = Pasien
= Tinggal serumah

5. Riwayat Kesehatan lingkungan: keluarga pasien sering membersihkan

sekitar lingkungan rumah.

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing: kepatenan jalan napas pasien dengan RR: 24X/menit,
terpasang nasal canul 3 liter/menit, terdengar suara napas vesikuler.
SPO2: 97%. Tidak ada penambahan otot bantu saat bernapas.
2. Blood: HR: 60x/menit, TD: 100/70mmHg. Kekuatan Nadi: kuat.
CRT: <2 detik. Akral teraba hangat. Suhu: 36.8°C. warna kulit:
kecoklatan, kelebaban kulit: norma. Tidak terdapat perdarahan
eksternal.
3. Brain
GCS: 15 (E: 4, V: 5, M: 6), ukuran pupil ki/ka: 2/2 mm. Reaksi pupil
positif saat diberikan cahaya.
4. Bladder: pasien sulit BAK, urine output per hari 800cc/ 24 jam,
pasien menolak untuk dipasang kateter. Konsumsi makanan 450 cc/
pasien: 750cc/24 jam.
5. Bowel: pasien mengatakan sejak 4 hari yang lalu belum BAB
6. Bone: fungsi muskuloskeletal pasien baik, dengan kekuatan otot 5
untuk masing-masing ekstermitas kiri dan kanan.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan : pasien tampak lemah
a. Kesadaran: CM
b. Tanda-tanda vital:
TD: 100/70 mmHg
Nadi:
- Frekuensi: 60x/menit,

42
 - Irama: teratur
- kekuatan: kuat.
RR:
- Frekuensi: 24x/menit
- Irama: teratur.
Suhu: 36,8°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala: mesocephal
b. Kulit kepala: bersih
c. Rambut: tumbuh merata, beruban
d. Muka: simetris.
Mata:
 Palpebra: tidak ada edema
 konjungtiva: ananemis
 sklera: anikterik
 pupil: isokor,
 diameter ka/ki: 2/2 mm,
 reflek terhadap cahaya: (+),
 penggunaan alat bantu dalam penglihatan: tidak ada.
e. Hidung: tidak tampak jejas, tidak terdapat polip, terpasang nasal
canule 3 liter
f. Mulut: mukosa bibir lembab
g. Gigi: lengkap, tampak kuning, tidak ada penggunaan gigi palsu
h. Telinga: tampak simetris antara ka/ki, bersih, pasien dapat
mendengar dengan normal
3. Leher
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid
4. Dada
a) paru-paru
- inspeksi: simetris saat pasien bernapas antara kiri dan kanan.

43
 - Palpasi: tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: vesikuler
b) jantung
- inspeksi: tidak ada pembengkakan, dan kelainan bentuk.
- Palpasi: teraba iktus kordis
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: bunyi jantung I & II normal (lup-dup)
5. Abdomen
- Inspeksi: tidak terdapat kelainan, simetris.
- Auskultasi: bising usus terdenga 4 x/menit
- Perkusi: tympani
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
6. Genitalia: tidak ada kelainan
7. Rektum : tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
8. Ekstermitas:
a. Atas
- Kekuatan otot ka/ki: 5/5
- ROM ka/ki: aktif /aktif
- CRT ka/ki: <2/<2detik
- Perubahan bentuk tulang: tidak ada
- Perabaan akral: hangat
b. Bawah
- Kekuatan otot ka/ki: 5/5
- ROM ka/ki: akif/aktif
- CRT ka/ki: <2/<2detik
- Perubahan bentuk tulang: tidak ada
- Perabaan akral: hangat
9. Balance cairan :
 input:
- minum : 750 cc/24 jam

44
 - makan : 450 cc/24 jam
- infus RL : 1440 cc/24 jam
- syringepump : dopamin 120 cc/24 jam
- arixtra : 2,5 ml/24
- NR : 10 Ui : 0,02cc/24
- Sulfat atrofin : 4cc/8 jam
Pasien hanya makan bubur dan lauk.
 output :
- urine : 800 cc/24 jam
- IWL : 15x70 kg/24 jam : 43,8x24jam= 1.050 cc
Balance: input-output = 2.766 – 1.850 = 916.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Tgl/Jam Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket. Hasil

25/09/2018 KIMIA DARAH
GDP 167 mg/dl 70-110 Tinggi
Gula darah 2 jam PP 126 mg/dl >140 Rendah
Cholesterol Total 147 mg/dl 140-250 Normal
Trigliserida 78 mg/dl 30-200 Normal
Uric acid 7,6 ml/mn 2,5-7,2 Tinggi
SGOT 114 u/l L:6-25/P:6-21 Tinggi
SGPT 51 u/l L:4-30/P:4-20 Tinggi
Ureum 44 mg/dl 10-50 Normal
Kreatinin 2,1 mg/dl 0,7-1,4 Tinggi
Natrium 129,6 mmol/L 135,0-148,0 Rendah
Kalium 3,32 mmol/L 3,5-5,3 Rendah
Clorida 99,2 mg/dl 96,0-108,0 Normal

HEMATOLOGI
HBA IC 11,3 % >6-Buruk, 4-6-
Sedang, <4-baik

45
 E. TERAPI

Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi & Farmakodinamik
Kandungan
Cairan IV:
RL 60tpm Cairan infus steril Cairan parenteral yang digunakan
(3600cc/jam) untuk memenuhi asupan cairan
pada pasien

Obat Peroral: 1x1 (160 mg) Asam asetilsalisilat Pencegahan primer dari penyakit
thromboembolic dan
kardiovaskuler

Aspilet 3x1 (500mg) Antiulcerant Menobati tukak lambung dan ulkus

duodenum, gastritis kronis,
mencegah perdarahan pada sistem
pencernaan

Sucralfat 3x1 (160mg) Nitrat Mencegah dan mengobati angina

syrup pada penderita penyakit jantung,
sebagai obat tambahan untuk gagal
jantung, melebarkan pembuluh
darah yang mengalami spasme.

ISDN tablet 3x1 Suplemen Perawatan uremia , kerusakan hati,

46
 gangguan hati, penyembuhan luka,
depresi, alkolism, kondisi lainnya.

Keto G 0-0-1 (10mg) Dyslipidaemic Menjaga keseimbangan antara

agents gol. Statin kolesterol baik dan jahat dalam
darah, menurunkan resiko penyakit
jantung koroner dan stroke.

Atrovastatim 2cc/12j Diuretic Mengalami edema/penumpukan

(furocemide) cairan

Obat 4cc/8j Anticholenergic Antidot untuk zat kimia yang

Parenteral: menyerang sistem syaraf
Lasix
IV/24j Omeprazole Obat-obat yang digunakan untuk
penyakit kelebihan produksi asam
lambung

Sulfat atrofin 3x10ui Insulin aspart Mengurangi tingkat gula darah

pada penderita diabetes

Norsec 5cc/j Obat jantung Mengatasi syok

Novorapid 500ml Potassium chlorida Untuk mengatasi penderita

+100ml hipokalemia

Dopamin (60tpm/jam) Antitrombotik Menghambatan pembentukan

trombus pada pasien yang
menderita PJK

47
II. ANALISA DATA
Hari/Tgl/Ja
Data Fokus Problem Etiologi
m
/09/2018 DS: Nyeri akut (00132) Agen cedera
P: pasien mengatakan nyeri biologi (CAD)
dada
Q: nyeri dirasakan seperti
dipukul
R: nyeri pada dada bagian
kiri tembus hingga ke
bekalakang
S: skala nyeri 6
T: nyeri hilang timbul
DO:
pasien tampak menahan
nyeri
DS: inkontinensia urine Penurunan
pasien mengatakan sulit dorongan kapasitas
BAK (00019) kandung kemih
DO:
- saat BAK urine yang
keluar hanya sedikit ± 800
cc/24 jam
- warna urin kuning

48
 DS: Intoleransi aktivitas Tirah baring
pasien mengatakan merasa (00092)
lemas saat beraktivitaas
aupun saat istirahat
DO:
pasien bedrest, pasien
hanya berbaring di tempat
tidur
DS: Resiko konstipasi Tirah baring
pasien mengatakan belum (00015)
BAB sejak 4 hari yang lalu
DO:
- bising usus 4x/m.
- Kurang makan makanan
yang berserat

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. agen cedera biologis (CAD)
2. Inkontinensia urine b.d Penurunan kapasitas kandung kemih
3. Intoleransi aktivitas b.d. tirah baring
4. Resiko konstipasi b.d tirah baring

III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Dx
1 Tujuan: setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI (1400)
keperawatan selama 3 x 24 jam pasien  Lakukan pengkajian nyeri secara
tidak mengalami nyeri akut dengan komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Kontrol nyeri (1606) presipitasi

49
 - Nyeri terkoontrol dari skala deviasi 4  Tentukan akibat dari nyeri terhadap kualitas
menjadi skala 2 hidup pasien(misalnya tidur, makan, dan
- Menggunakan tindakan pengurangan perasaan)
nyeri tanpa analgesik dari skala  Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti,
deviasi 4 menjadi skala 2 relaksasi nafas dalam, terapi musik
Tingkat nyeri (2102)  Kolaborasi pemberian analgesik
- Ekspresi wajah dari skala deviasi 2
menjadi skala 4
- Panjangnya episode nyeri dari skala
deviasi 2 menjadi skala 4
- Tidak bisa istirahat dari skala deviasi
2 menjadi skala 4
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMN ELIMINASI
selama 3 x 24 jam pasien tidak PERKEMIHAN (0590)
mengalami retensi urine dengan kriteria  Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi,
hasil: konsistensi, bau, volume, dan warna
Eliminasi urin (0503)  Pantau tanda gejala retensi urin
- Pola eliminasi dari skala deviasi 2  Identifikasi faktor-faktor yang
menjadi skala 4 berkontribusi terhadap terjadinya episode
- Jumlah urin dari skala deviasi 2 inkontinensia
menjadi skala 4 PERAWATAN RETENSI URIN (0620)
- Inkontinensia urin dari skala deviasi 2  Monitor intake output
menjadi skala 4  Lakukan pengkajian komprehensif sistem
perkemihan fokus terhadap inkontinensia
(misalnya, urin output, pola berkemih)
 Berikan privasi dalam melakukan
eliminasi
 Pasang kateter urin
3 Setelah dilakukan tindakan keperwatan MANAJEMEN ENERGI (0180)
 Kaji status fisiologis pasien yang
selam 3 x 24 jam pasien tidak
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
mengalami intoleransi aktivitas dengan
konteks usia dan perkembangan

50
 kriteria hasil:  Observasi adanya pembatasan klien dalam
Toleransi terhadap aktivitas (0005) melakukan aktivitas
- Frekuensi pernafasan ketika  Monitor sistem kardio respirasi pasien
beraktifitas dari skala deviasi 3 selama kegiatan
menjadi skala 4  Monitor intake/asupan nutrisi untuk
- Kemudahan dalam melakukan ADL mengetahui sumber energi yang adekuat
dari skala deviasi 2 menjadi skala 4  Monitor/catat waktu dan lama
istirahat/tidur pasien
 Monitor lokasi dan suber
ketidaknyamanan/ nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
 Anjurkan aktifitas fisik sesuai kemampuan
pasien
4 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan BANTUAN PERAWATAN DIRI (1800)
keperawatan selama 3x24 jam pasien  Monitor kemampuan perawatan diri secara
tidak mengalami defisit perawatan diri mandiri
mandi dan berpakaian dengan kriteria  Monitor kebutuhan pasien terkait
hasil: dengan alat-alat kebersihan dan kebersihan
perawatan diri : aktivitas sehari-hari dan makan
(0300)  Bantu pasien menerima kebutuhan
- Mandi dari skala deviasi 2 menjadi terkait dengan kondisi ketergantungan
skala 4  Dorong pasien untuk melakukan
aktivitas normal sehari-hari sampai batas
kemampuan
 Dorong kemampuan pasien, tapi bantu
pasien ketika pasien tak mampu
melakukannya
 Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
mandi
 Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
berpakaian

51
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN KONSTIPASI (0450)
selama 3 x 24 jam pasien tidak - Monitor tanda dan gejala konstipasi
mengalami resiko konstipasi dengan - Monitor bising usus
kriteria hasil : - Buatlah jadwal untuk jadwal untuk BAB,
Eliminasi usus (0502) dengan cara tepat
- Pola eliminasi dari skala 2 menjadi - Identifikasi faktor-faktor (misalnya tirah
skala 4 baring)
- Kemudahan BAB dari skala 2 menjadi - Sarankan penggunaan laktase/pelembut
skala 4 feses, dengan cara yang tepat
- Suara bising dari skala 2 menjadi
skala 4

IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No.dx Implementasi Respon klien Ttd
Jumat,28/09/2018 1.3 Memonitoring & Melakukan S: klmp
09.00 pengkajian nyeri secara P: pasien mengatakan nyeri
komperhensif pada pasien pada saat aktivitas dan
istirahat
Q: pasien mengatakan nyeri
pada dada kiri tembus
kebelakang
S: skala nyeri 6,
T: nyeri hilang timbul
O:
- pasien tampak lemah
- pasien tampak meringis
9.05 2 Memonitoring tanda gejala S: pasien mengatakan sulit klmp
retensi urine untuk BAK
O: BAK pasien sedikit
9.10 2 Memonitoring eliminasi S: pasien mengatakan sulit klmp
urine pasien (frekuensi, untuk BAK
konsistensi, bau, volume dan O: pasien terlihat kesulitan

52
 warna) dalam berkemih

9.15 3.5 Memonitor asupan energi & O: klmp

intake ooutput yang pasien - intake makanan 450
cc/24 jam
- Intake minuman 750
cc/24jam
9.20 5 Memonitoring bising usus O: bising usus 4x/menit klmp
pasien
9.25 4 Memonitor kemampuan O: kebutuhan berpakaian klmp
pasien dalam melakukan dan mandi pasien dibantu
perawatan diri secara oleh perawat dan keluarga
mandiri
9.30 3 Memonitor lamanya tidur O: klmp
pasien - tidur siang pasien ± 2
jam
- tidur mala pasien ± 7 jam
9.35 5 Mengidentifikasi faktor tirah O: pasien bedrest sejak 4 klmp
baring hari yang lalu
9.40 2 Memberikan privasi dalam O: saat pasien berkemih, klmp
melakukan eliminasi privasi terjaga dengan
menutup tirai
9.45 2 Mengaanjurkan pada S: pasien mengatakan tidak klmp
keluarga dan pasien untuk bersedia untuk dipasang
pemasangan kateter katheter
9.50 1 menganjurkan pada pasien S: pasien mengatakan klmp
teknik napas dalam bersedia untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
O: pasien tampak menarik
nafas dalam
9.55 4 Membantu pasien dalam S: pasien bersedia dibantu Klmp
kebutuhan ADL mandi dan O: mandi dan berpakaian
berpakaian. pasien dibantu perawat
10.00 3 Mengobservasi adanya tanda O: aktivitas pasien masih klmp

53
 pembatasan aktivitas dibantu perawat dan
keluarga
10.05 1 Mengkolaborasikan S: pasien mengatakan klmp
pemberian analgesik antrain bersedia diberikan antrain
10.10 5 Menyarankan untuk S: pasien mengatakan klmp
penggunaan laktse pelembut bersedia diberikan laktase
feses
Hari/tgl/jam No.dx Implementasi Respon klien Ttd
Sabtu,29/09/2018 1.3 Memonitoring & Melakukan S: klmp
15.00 pengkajian nyeri secara P: pasien mengatakan nyeri
komperhensif pada pasien pada saat aktivitas dan
istirahat
Q: pasien mengatakan nyeri
pada dada kiri tembus
kebelakang
S: skala nyeri 6,
T: nyeri hilang timbul
O:
- pasien tampak lemah
- pasien tampak meringis
15.05 2 Memonitoring tanda gejala S: pasien mengatakan sulit klmp
retensi urine untuk BAK
O: BAK pasien sedikit
15.10 2 Memonitoring eliminasi S: pasien mengatakan sulit klmp
urine pasien (frekuensi, untuk BAK
konsistensi, bau, volume dan O: pasien terlihat kesulitan
warna) dalam berkemih

15.15 3.5 Memonitor asupan energi & O: klmp

intake ooutput yang pasien - intake makanan 450
cc/24 jam
- Intake minuman 750
cc/24jam

54
15.20 5 Memonitoring bising usus O: bising usus 4x/menit klmp
pasien
15 25 4 Memonitor kemampuan O: kebutuhan berpakaian klmp
pasien dalam melakukan dan mandi pasien dibantu
perawatan diri secara oleh perawat dan keluarga
mandiri
15.30 3 Memonitor lamanya tidur O: klmp
pasien - tidur siang pasien ± 2
jam
- tidur mala pasien ± 7 jam
15.35 5 Mengidentifikasi faktor tirah O: pasien bedrest sejak 4 klmp
baring hari yang lalu
15.40 2 Memberikan privasi dalam O: saat pasien berkemih, klmp
melakukan eliminasi privasi terjaga dengan
menutup tirai
15.45 2 Mengaanjurkan pada S: pasien mengatakan tidak klmp
keluarga dan pasien untuk bersedia untuk dipasang
pemasangan kateter katheter

15.50 1 menganjurkan pada pasien S: pasien mengatakan klmp

teknik napas dalam bersedia untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
O: pasien tampak menarik
nafas dalam
15.55 4 Membantu pasien dalam S: pasien bersedia dibantu klmp
kebutuhan ADL mandi dan O: mandi dan berpakaian
berpakaian. pasien dibantu perawat
16.00 3 Mengobservasi adanya tanda O: aktivitas pasien masih klmp
pembatasan aktivitas dibantu perawat dan
keluarga
16.05 1 Mengkolaborasikan S: pasien mengatakan klmp
pemberian analgesik antrain bersedia diberikan antrain
16.10 5 Menyarankan untuk S: pasien mengatakan klmp
penggunaan laktse pelembut bersedia diberikan laktase

55
 feses

V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Hari/tanggal No.
Evaluasi ttd
/jam Dx
Jumat/ 28-09- 1 S: klmp
2018/10.15 P: pasien mengatakan nyeri pada
Q: nyeri dirasakan seperti dipukul
R: nyeri dada di sebelah kiri dengan nyeri seperti menjalar
dan tembus ke belakang
S: Skala nyeri 6
T: nyeri sering timbul
O: pasien mengalami nyeri sedang, pasien tampak menahan
nyeri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Tentukan akibat dari nyeri terhadap kualitas hidup
pasien(misalnya tidur, makan, dan perasaan)
 Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti, relaksasi
nafas dalam, terapi musik
 Kolaborasi pemberian analgesik
10.20 2 S: -pasien mengatakan sulit BAK klmp
-pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ingin dipasang
kateter
O: - urin output 800/24 jam
-pasien terlihat kesulitan dalam berkemih
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warna
 Pantau tanda gejala retensi urin

56
  Monitor intake output
 Lakukan pengkajian komprehensif sistem perkemihan
fokus terhadap inkontinensia (misalnya, urin output, pola
berkemih)
 Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
 Pasang kateter urin
10.25 3 S: -pasien mengatakan merasa lemas klmp
-pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri dan kadang ingin
BAK
-pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas yang
berlebihan saat ini
O: -pasien bedrest, pasien sering bangun saat ingin BAK
- pasien tampak tidak banyak aktivitas selama perawatan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Monitor sistem kardio respirasi pasien selama kegiatan
 Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
 Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
 Monitor lokasi dan suber ketidaknyamanan/ nyeri yang
dialami pasien selama aktivitas
 Anjurkan aktifitas fisik sesuai kemampuan pasien
10.30 4 S: -pasien mengatakan sulit untuk mandi dan berpakaian klmp
sendiri sendiri
O: ADL mandi pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat

57
 kebersihan dan kebersihan dan makan
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan
kondisi ketergantungan
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas kemampuan
 Dorong kemampuan pasien, tapi bantu pasien ketika
pasien tak mampu melakukannya
10.35 5 S: pasien mengatakan belum BAB sejak 4 hari yang lalu Klmp
O: pasien mengalami konstipasi sejak masuk ke IGD dengan
bising usus: 4x/m
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Monitor bising usus
- Buatlah jadwal untuk jadwal untuk BAB, dengan cara tepat
Identifikasi faktor-faktor (misalnya tirah baring)

Sabtu/ 29-09- 1 S:P: pasien mengatakan nyeri dada masih dirasakan klmp
2018/16.45 Q: nyeri dirasakan seperti dipukul
R: nyeri dada di sebelah kiri dengan nyeri seperti menjalar
dan tembus ke belakang
S: Skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
O: pasien mengalami nyeri sedang, pasien tampak menahan
nyeri
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Tentukan akibat dari nyeri terhadap kualitas hidup
pasien(misalnya tidur, makan, dan perasaan)
 Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti, relaksasi

58
 nafas dalam, terapi musik
Kolaborasi pemberian analgesik
16.50 2 S: -pasien mengatakan masih sulit BAK klmp
-pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ingin dipasang
kateter
O: -pasien BAK 6 kali selama 8 jam dengan volume 20 cc
setiap miksi, bau amoniak dengan warna kekuningan keruh
-pasien terlihat kesulitan dalam berkemih
-pasien tidak setuju dalam pemasangan kateter
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi,
bau, volume, dan warna
 Pantau tanda gejala retensi urin
 Monitor intake output
 Lakukan pengkajian komprehensif sistem perkemihan
fokus terhadap inkontinensia (misalnya, urin output, pola
berkemih)
 Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
Pasang kateter urin
16.55 3 : -pasien mengatakan masih merasa lemas Klmp
-pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri dan kadang ingin
BAK
-pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas yang
berlebihan saat ini
O: -pasien bedrest, pasien hanya berbaring di tempat tidur
- aktivitas pasien tampak tidak banyak selama perawatan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas

59
  Monitor sistem kardio respirasi pasien selama kegiatan
 Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
 Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien

17.00 4 S: -pasien mengatakan masih sulit untuk mandi dan Klmp

berpakaian sendiri
O: ADL mandi pasien dibantu oleh perawat dan keluarga
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan dan kebersihan dan makan
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan
kondisi ketergantungan
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas kemampuan
 Dorong kemampuan pasien, tapi bantu pasien ketika
pasien tak mampu melakukannya
17.05 5 S: pasien mengatakan belum juga BAB sejak 5 hari yang lalu Klmp
O: pasien mengalami konstipasi sejak masuk ke IGD dengan
bising usus: 4x/m
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Monitor bising usus
- Buatlah jadwal untuk jadwal untuk BAB, dengan cara tepat
Identifikasi faktor-faktor (misalnya tirah baring)

60
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pembahasan dalam bab ini dimulai dari pengkajian sampai dengan

pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara
teori dengan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dalam kasus nyata.
Selain itu juga dapat diketahui adanya faktor penghambat dan pendukung
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan Tn. N dengan CAD+DM di ruang
HCU RS PKU ‘Aisyiah Boyolali.

A. Pengkajian Keperawatan
CAD terjadi ketika arteri yang memasok darah ke otot jantung
menjadi mengeras dan menyempit. Hal ini disebabkan oleh penumpukan
kolesterol dan bahan lainnya, yang disebut plak, di dinding bagian
dalamnya. Penumpukan ini disebut aterosklerosis. Lama-kelamaan akan

61
 menghambat aliran darah di arteri. Akibatnya, otot jantung tidak bisa
mendapatkan darah atau oksigen yang dibutuhkannya. Hal ini dapat
menyebabkan nyeri dada (angina) atau serangan jantung. Sebagian besar
serangan jantung terjadi saat gumpalan darah tiba-tiba memotong suplai
darah jantung, menyebabkan kerusakan jantung permanen (Ratini, 2018).
Dalah hal ini disebutkan bahwa faktor terjadinya CAD selain usia, gaya
hidup pun berpengaruh yaitu merokok dan jarangnya olehraga (Mayo
Clinic, 2017).
Diabetes adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia yang dihasilkan dari cacat sekresi insulin, aksi insulin, atau
keduanya. Hiperglikemia kronis diabetes dikaitkan dengan kerusakan
jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai kondisi, terutama mata,
ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah (NCBI (National Centre for
Biotechnology Information), 2010).
Pengakajian pada Tn. N dilakukan dengan menggunakan pendekatan
kepada klien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengkajian ini dilakukan pada
datanggal 29 september 2018, dengan menggunakan metode auto
anamnessa dan Allow anamnessa. Dari hasil pengkajian didapatkan data
berupa pasien merasa tidak nyaman dan nyeri pada dada sebelah kiri, pasien
pun memiliki riwayat perokok aktif dengan durasi yang tidak singkat,
perbedaan ditemukan pada pemeriksaan lab darah (kadar glukosa pasien)
menunjukkan angka normal, dengan kata lain pasien tidak mengamalmi
hiperglikemia. Namun pada riwayat medik pasien saat di IGD 28/09/2018,
GDS pasien mencapai 304 mg/dl.
Pengkajian pada Tn. N memiliki hasil pemeriksaan yang khas
sehingga dapat menarik diagnosa medik ini, yaitu pemeriksaan EKG pasien
dengan adanya Blok jantung, lebih tepatnya LBBB serta perubahan pola
EKG. Sejalan dengan pembahasana manifestasi khas dari pasien CAD yang
dikemukakan oleh Lewis dkk (2014).
B.Diagnosa Keperawatan

62
 Berdasarkan teori yang ada untuk kasus CAD dan DM memiliki diagnosa
keperawatan yang merupakan diagnosa utama yaitu; Nyeri akut, penurunan
curah jantung, dan intoleransi aktivitas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dan
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan (NANDA, 2018). Nyeri akut dialami
oleh karena adanya keluhan sensai yang tidak nyaman dari pasien. Diagnosa
ini muncul pada “Tn. N” mengalami nyeri akut pada dada sebelah kiri
dengan skala 6 dengan karakteristik nyeri tembus hingga ke belakang, dan
akan semakin sakit jika bergerak.

2. Penurunan curah jantung

Ketidakadekuatan volume darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh (NANDA, 2015). Pada pasien
dengan masalah CAD dan DM ditemukan penuruna curah jantung yaitu
berkisar 4.2 liter dengan nilai normal 4.5-8 liter (Corwin 2009),
diperburuk dengan nadi pasien dengan HR berkisar 60 dan dapat turun
kapan saja.
3. Intoleransi aktifitas
Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin di lakukan (Nanda, 2018). Hal ini didapatkan
dengan pasien yang dibatasi pergerakannya slema observasi di ruangan
untuk memaksimalkan perawatan dan terapi yang akan diberikan pada
pasien.

63
 Diagnosa yang berbeda didapatkan adalah ditemukan retensi urine ,
defisit perawatan diri mandi dan berpakaian, serta resiko konstipasi:

1. Retensi urine
Retensi urine merupakan pengosongan kandung kemih tidak tuntas
(NANDA, 2018). Pada pembahasan CAD dan DM tidak ditemukan
terjadinya retensi urinie, namun dari respon yang dialami olleh pasien,
dengan sulit berkemih serta urin yang dikeluarkansangat sedikit, kelompok
mengambil diagnosa retensi urine. Jika dihubungkan kemungkinan besar
penyempitan saluran kemih yang dialami oleh pasien dikarenakan oleh
penekanan organ,atau beberapa penyakit yang belum dapat dipastikan.
2. Defisit perawatan diri mandi dan berpakaian
Ketidak mampuan secara mandiri untuk mandi dan mengenakan pakaian
(NANDA, 2018) Pada psien dengan masalah CAD, pasien dapat
mengalami nyeri akut dan kelahan yang akan menjurus pada
ketidakberdayaan dalam mengurus keperluan ADL secara mandiri.
Namun, pada kasus Tn. N, Pasien mengalami defisit perawatan diri mandi
dan berpakaian dikarenakan ketidaknyamanan akan alat-alat yang
terpasang pada tubuh pasien.
3. Defisiensi pengetahuan
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu atau kemahiran (NANDA, 2018). Pasien dan keluarga pasien
dengan maslah CAD dan DM kemungkinan akan tidak mengetahui apa
yang terjadi pada pasien karena keterbatasannya informasi ataupun krisis
situasional. Dalam masalah Tn. N keluarga tidak mengetahui apa yang
terjadi pada pasien, dan sempat menolak tindakan pada pasien agar dapat
diobservasi dan dirawat pada ruang HCU.
4. Resiko konstipasi
Resiko konstipasi merupakan keadaan dimana pasien mengalami
penurunan frekuensi defekasi normal yang disertai dengan kesulitan atau
tidak lampiasnya pasase feses, yang dapat mengganggu kesehatan
(NANDA, 2018). Tn. N mengeluh belum bisa BAB sejak berada di RS,

64
 hal ini di dukung dengan pola makan pasien yang tidak habis, dan hanya
makan bubur dan lauk.

C. Pembahasan Perencanaan Keperawatan

Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Tn.N dengan CAD+DM di
ruang HCU RS PKU ‘Aisyiah Boyolali, prioritas masalahnya ada 2 yaitu :
1. Nyeri akut
Tujuan dan kriteria hasil (NOC):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri akut tidak dialami
oleh pasien . Dengan kriteria hasil/NOC :
a. Tingkat nyeri (2102)
1.) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri) dengan skala (5)
2.) Tanda-tanda vital dalam rentang normal dengan skala (5)
a. Kontrol nyeri (1605)
1.) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
dengan skala (5)
2.) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri dengan skala (5)

Intervensi (NIC)
Management nyeri (1400)
1. Monitor TTV
2. Kaji nyeri secara komprehensif
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Berikan edukasi tentang timbulnya nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan

2. Penurunan curah jantung

Tujuan:

65
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam penurunan curah
jantung yang dialami oleh pasien dapat teratasi
Kriteria hasil (NOC):
Circulation Status (0401)
 Tekanan darah sistol pada skala deviasi 3 menjadi skala deviasi 4
 Tekanan darah diastol pada skala deviasi 3 menjadi skala deviasi 4
 Urin output pada skala deviasi 3 menjadi skala deviasi 4
NIC

Manajemen syok : jantung (4254)

monitor tanda dan gejala penurunan curah jantung
berikan oksigen sesuai kebutuhan
Perawatan jantung akut (4044)
Monitor irama jantung dan kecepatan denyut jantung
Monitor terapi oksigen sebagimana mestinya
Monitor cairan masuk dan keluar, urin output
3. Retensi urine
Tujuan dan kriteria hasil NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
tidak mengalami retensi urine dengan kriteria hasil:
Eliminasi urin (0503)
 Pola eliminasi dari skala deviasi 2 menjadi skala 4
 Jumlah urin dari skala deviasi 2 menjadi skala 4
 Inkontinensia urin dari skala deviasi 2 menjadi skala 4

NIC
Manajemn eliminasi perkemihan (0590)
 Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
volume, dan warna
 Pantau tanda gejala retensi urin
 Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
terjadinya episode inkontinensia

66
 Perawatan retensi urin (0620)
 Monitor intake output
 Lakukan pengkajian komprehensif sistem perkemihan fokus
terhadap inkontinensia (misalnya, urin output, pola berkemih)
 Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
 Pasang kateter urin
4. Intoleransi aktivitas
Tujuan dan Kriteria hasil NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperwatan selam 3 x 24 jam pasien
tidak mengalami intoleransi aktivitas dengan kriteria hasil:
Toleransi terhadap aktivitas (0005)
 Frekuensi pernafasan ketika beraktifitas dari skala deviasi 3
menjadi skala 4
 Kemudahan dalam melakukan ADL dari skala deviasi 2
menjadi skala 4
NIC
Manajemen energi (0180)
 Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks usia dan perkembangan
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
 Monitor sistem kardio respirasi pasien selama kegiatan
 Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
 Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
 Monitor lokasi dan suber ketidaknyamanan/ nyeri yang
dialami pasien selama aktivitas
 Anjurkan aktifitas fisik sesuai kemampuan pasien
5. Defisit perawatan diri mandi
Tujuan dan Kriteria hasil NOC:

67
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien
tidak mengalami defisit perawatan diri mandi dengan kriteria hasil:
perawatan diri : aktivitas sehari-hari (0300)
Mandi dari skala deviasi 2 menjadi skala 4
NIC
Bantuan perawatan diri (1800)
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan
dan kebersihan dan makan
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan kondisi
ketergantungan
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari
sampai batas kemampuan
 Dorong kemampuan pasien, tapi bantu pasien ketika pasien
tak mampu melakukannya
 Bantu pasien dalam pemenuhan ADL mandi
6. Defisit perawatan diri Berpakaian
Tujuan dan Kriteria hasil NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien
tidak mengalami defisit perawatan diri berpakaian dengan kriteria
hasil:
perawatan diri : aktivitas sehari-hari (0300)
Berpakaian dari skala deviasi 2 menjadi skala 4
NIC
Bantuan perawatan diri (1800)
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
 Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat kebersihan
dan kebersihan dan makan
 Bantu pasien menerima kebutuhan terkait dengan kondisi
ketergantungan

68
  Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari
sampai batas kemampuan
 Dorong kemampuan pasien, tapi bantu pasien ketika pasien
tak mampu melakukannya
 Bantu pasien dalam pemenuhan ADL berpakaian
7. Resiko konstipasi
Tujuan dan kriteria hasil NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien
tidak mengalami resiko konstipasi dengan kriteria hasil :
Eliminasi usus (0502)
 Pola eliminasi dari skala 2 menjadi skala 4
 Kemudahan BAB dari skala 2 menjadi skala 4
 Suara bising dari skala 2 menjadi skala 4
NIC
Manajemen konstipasi (0450)
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monitor bising usus
 Buatlah jadwal untuk jadwal untuk BAB, dengan cara tepat
 Identifikasi faktor-faktor (misalnya tirah baring)
 Sarankan penggunaan laktase/pelembut feses, dengan cara
yang tepat
8. Defisiensi pengetahuan
Tujuan dankriteria hasil NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keluarga
pasien tidak mengalami defisiensi pengetahuan dengan kriteria
hasil:
Pengetahuan : manajemen penyakit akut (1844)
 faktor-faktor penyebab dari skala 2 menjadi skala 3
 perjalanan penyakitnya penyebab dari skala 2 menjadi skala
3

69
  tanda dan gejala penyakit penyebab dari skala 2 menjadi
skala 3
Pendidikan kesehatan (5510)
 Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
berperilaku saat ini pada individu dan keluarga
 Bantu individu dan keluarga untuk keyakinan dan nilali-
nilai kesehatan
 Tekankan pentingnya pola makan yang sehat, tidur, dan
berolahraga

D. Pembahasan Pelaksanaan / Implementasi Keperawatan

Dalam melaksanakan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan kondisi
pasien, sarana dan prasarana yang ada di bangsal, juga bekerjasama dengan
pasien,dan perawat ruangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini
sehingga dapat melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Pasien
kooperatif, alat tersedia lengkap, keluarga pasien antusias mengikuti saran
perawat, bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan.
Pelaksanaan implementasi dilakukan selama 3 x 24 jam dan sudah sesuai
dengan perencanan yang telah dilbuat oleh kelompok.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan dengan dua cara yaitu evaluasi proses dan evaluasi
hasil yang waktunya disesuaikan dengan perencanaan tujuan. Evaluasi yang
belum tercapai yaitu dengan diagnosa keperawatan nyeri akut, penurunan curah
jantung, retensi urine, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri mandi dan
berpakaian, dan resiko konstipasi.

F. Pendokumentasi Keperawatan
Pendokumentasian yang dilakukan selama 3x24 jam dengan
menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan
evaluasi dilakukan setiap pergantian shift. Pendokumentasian yang dilakukan

70
 belum optimal dan masih bersifat rutinitas saja. Berdasarkan uraian diatas
dapat diidentifikasi faktor pendukung dan penghambat. Faktor pendukung
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. N dengan CAD dan DM di
ruang HCU RS PKU ‘Aisyiyah Boyolali.

BAB V
PENUTUP

1. Kesimpulan
Selama melakukan asuhan keperawatan pada Tn.N dengan CAD dan
DM di Ruang HCU RS PKU AISYIYAH Boyolali dari tanggal 28 sampai
dengan 30 September 2018, mendapatkan pengalaman yang nyata dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan CAD dan DM, yang
dimulai dari pengkajian, perencanaan, implementasi, evaluasi dan
pendokumentasian keperawatan, pengkajian padan Tn.N. difokuskan pada
keadaan curah jantung yang dialami oleh pasien dan rasa nyeri akut yang
khas pada dada sebelah kiri pasien. Tahap penegakan diagnosa keperawatan
dapat disimpulkan bahwa tidaksemua diagnosa keperawatan di teori akan
muncul semua dalam kasus Tn. N, hal ini sangat tergantung pada kondisi

71
 pasien, penyebab kejadian, tanda dan gejala yang muncul, serta support
sistem yang berpengaruh pada pasien.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien ada 8 sesuai dengan
keadaan pasien yaitu penurunan curah jantung, nyeri akut, retensi urine,
intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri mandi, DPD: pakaian, resiko
konstipasi, dan defisiensi pengetahuan.
Perencanaan untuk setiap diagnosa serta disesuaikan dengan kebutuhan
pasien, kondisi pasien, menyesuaikan dengan sarana dan prasarana yang ada
di Rumah Sakit. Perencanaan sesuai teori.
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
dengan beberapa modifikasi sesuai dengan kondisi pasien dan kondisi
ruangan HCU RS PKU AISYIYAH Boyolali. Di samping itu juga melakukan
kolaborasi dengan tim kesehatan lain yakni dokter, ahli gizi, petugas
laboratorium dan perawat dalam melaksanakan implementasinya.
Implementasi dilakukan seharusnya 3 x 24 jam.
Evaluasi dilakukan dengan dua cara yaitu evaluasi proses dan evaluasi
hasil yang waktunya disesuaikan dengan perencanaan tujuan. Evaluasi yang
belum tercapai yaitu dengan diagnosa keperawatan nyeri akut, penurunan
curah jantung, retensi urine, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri mandi
dan berpakaian, dan resiko konstipasi. evaluasi tercapai yaitu defisensi
pengetahuan. Pendokumentasian yang dilakukan selama 3x24 jam dengan
menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan) dan
evaluasi dilakukan setiap pergantian shift. Pendokumentasian yang dilakukan
belum optimal dan masih bersifat rutinitas saja. Berdasarkan uraian diatas
dapat diidentifikasi faktor pendukung dan penghambat. Faktor pendukung
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. N dengan diagnosa medis
CAD dan DM di ruang HCU RS PKU AISYIYAH Boyolali.
2. Saran
Setelah melakukan asuhan keperawatan Tn. N dengan diagnosa medis
CAD dan DM di ruangan HCU RS PKU AISYIYAH Boyolali, ada beberapa
saran yang dapat ditulis yaitu:

72
 1. Bagi profesi keperawatan
Diharapkan dapat Meningkatkan profesionalitas dalam melaksanakan
dinas dan memperbaharui pengetahuan tentang CAD dan DM agar
tindakan yang dilakukan tidak hanya rutinitas.

2. Institusi RS PKU AISYIYAH Boyolali

Meningkatkan standar prosedur operasional dalam pemberian pelayanan
terhadap pasien dengan CAD dan DM

DAFTAR PUSTAKA

Alodokter. 2016. Mengenal Makna Prosedur CABG. Retrieved from Alodokter:

https://www.alodokter.com/mengenal-makna-prosedur-cabg.

American Heart Association. 2015. About Cardiac Arrest (SCA) Face Sheet, CPR
Statistics.http://www.heart.org/HEARTORG//Conditions/More/CardiacAr
rest/AboutCardiaUCM307905Article.jsp.

Amin Huda Nurarif dan Hardhi Kusuma. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.
Corwin, E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC.
Depkes R. I. 2008. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta.

73
Dinarti dan Yuli Mulyanti. 2017. Bahan Ajar: Dokumentasi Keperawatan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Pusat Pendidikan Sumber
Daya Manusia Kesehatan, BPPSDMK Tahun 2017.
Doengoes, M. E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaandan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Institute for Quality and Efficiency in Health Care. (2017, July 27). Complication
of Coronary Artery Disease. Retrieved from PubMed Health:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedheatlh/PMH0086330/.

Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M., & Bucher, L. 2014. Medical-
surgical nursing (9 ed.). Missouri: Elsevier.

Majid, Abdul. 2008. Penyakit Jantung Koroner: Patofisiologi, Pencegahan, Dan

Pengobatan Terkini. Medan: USU e-Repository.

Mayo Clinic. 2017. Coronary Artery Disease.

http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronary-artery
disease/symptoms-causes/dxc-20165314.

NANDA. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi

11 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

NANDA International. 2016. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC.

NCBI. 2010. Type 2 Diabetes Mellitus: A Review of Current Trends.

http://ncbi.gov

Ratini, M. 2018. Coronary Artery Disease. Retrieved from WebMD Medical

Reference: https://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-
coronary-artery-disease.

Supriyono, M., H, Soeharyo., Sugiri, U, Ari., Sakundarno, M. 2010. Faktor –

Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung Koroner (PJK) Pada Kelompok
Usia ≤ 45 Tahun. http://www.pdffactory.com.

74
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., & Hinkle, J. L. 2010. Textbook of medical-surgical
nursing (12 ed., Vol. 1). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.

Udjianti, W. J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.

75