PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

«NAMA_SDN_BESAR_II»
Jl.Raya Solo No.50, Kincang, Jiwan, Madiun Telp. (0351) 864505

BERITA ACARA PEMBENTUKAN UPZ BASNAS

SDN KINCANG 02 KECAMATAN JIWAN
Nomor : 422/026/402.107.110.08/2020

Pada hari Senin tanggal empat belas September Tahun Dua ribu dua poluh, kami yang bertanda tangan
di bawah ini, melalui forum musyawarah pembentukan UPZ BASNAS «SDN» bertempat di «SDN» yang
dihadiri pihak sekolah, komite sekolah, dan paguyuban serta dihadiri sebanyak dua puluh satu orang,
(daftar hadir terlampir) dengan ini menyatakan dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung
jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa:

TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR DARI
TANGAN
listyowati, S.Pd Ds. Sukolilo Rt. 21 Sekolah
1 Rw. 05 Ketua
Guru
LATIFA Jl. Kaswari Rt. 54 Sekolah
2 DAHNIAR ,S.Pd Rw. 10 Ds.Kincang Sekretaris
( Guru)
HENI DARWATI Ds. Kincang Wetan,
Unsur Masyarakat
3 Jiwan, Madiun Bendhahara
Paguyuban

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Madiun, 15 September 2020

Kepala SDN Kincang 02

SULASTRI, S.Pd
NIP. 19610314 198010 2 002

Lampiran : Nomor 422/026/402.110.107.08/2020

 Tanggal : 15 September 2020

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

UPZ BASNAS
SDN KINCANG 02 KEC. JIWAN

NO NAMA UNSUR DARI TANDA TANGAN

1 SULASTRI, S.Pd Kepala Sekolah

2 LISTYOWATI, S.Pd Guru

3 ENDANG TRI MURNI, S.Pd Guru

4 SUMARNO, S.Pd. SD Komite

5 HENI DARWATI Paguyuban

6 ANIKA RATIH Paguyuban

7 PRIMA RIAS WANA, S.Pd Guru kelas IVa

8 LATIFA DAHNIAR, S.Pd Guru kelas Va

9 ENDANG TRI MURNI, S.Pd Guru Kelas VI

10 RIKA HARIYANTI, S.Pd Guru Kelas III

11 LISTYOWATY, S.Pd. Guru Kelas II

12 YAYUK NURUL WAKINGAH, S.Pd Guru PAI

13 SRI HASTUTI, S.Pd Guru PJOK

14 EDY SUMANTO Penjaga

Kepala SDN KINCANG 02

SULASTRI, S.Pd
NIP. 19610314 198010 2 002