A. IDENTITAS INDIVIDU
1. Nama Guru : ..............................................................................
2. NIP : ..............................................................................
3. NUPTK : ..............................................................................
4. Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................
5. Pangkat/ Gol./ Jabatan : ..............................................................................
6. TMT sebagai Guru : ..............................................................................
7. Masa Kerja : ..............................................................................
8. Jelanis Kelamin : ..............................................................................
9. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................
10. Jenis Guru : ..............................................................................
11. Tugas Guru : ..............................................................................
B. IDENTITAS INSTANSI
1. Nama Sekolah : ..............................................................................
2. NPSN : ..............................................................................
3. Telp./ E-Mail : ..............................................................................
4. Desa/ Kelurahan : ..............................................................................
5. Kecamatan : ..............................................................................
Orientasi Pelayanan
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan
1
kode etik sebagai kepala sekolah
Kepala sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan
2
tugasnya
Kepala sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi
3
belajar peserta didik dengan memberdayakan
4 Kepala sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah
Komitmen
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi
1
dalam menjalankan tugasnya
2 Kepala sekolah menjunjung tinggi persatuan
Kepala sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman
3
budaya, suku, ras, dan agama
Kepala sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan
4
pribadi, kelompok dan /atau golongan
Kepala sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik
5
dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah
6 Kepala sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan pendidikan
Kepala sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggung jawab lebih
7
dari pada yang seharusnya diemban.
Disiplin
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kerjasama
SKOR
No INDIKATOR
0 1 2
1 2 3 4 5
Kepala sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan
1
guru teman sejawat
Kepala sekolah menghormati dan menghargai guru teman sejawat sesuai dengan
2
kondisi dan keberadaan masing-masing
Kepala sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan,
3 dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal kepada guru tenam
sejawat untuk kepentingan peserta didik
Kepala sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan
4
sekolah, dan berperan serta secara aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat
Kepala sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru
5 teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan
sekolah
Kepala sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati
6
terkait dengan bidang tugas jabatan.