PEMERINTAH KABUPATEN MANA SAJA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI KHERYSURYAWAN.ID
Jl. Terserah, No.13 Kec Ndi wae Kabupaten Mana-mana saja Telp;……KodePos 398762

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MELEPAS

Nomor : 822 / / 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMP Negeri Kherysuryawan.id,
Kec. Ndi wae Kab. Mana-Mana saja dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Drs. Joko Tingkir
NIP : 123456789101112
Pangkat / Golongan, ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Guru Pembina
Tugas : Mengajar Mapel IPS

Sehubungan dengan permohonan pindah saudara tersebut diatas, maka dengan ini
kami tidak keberatan dan bersedia melepas yang bersangkutan untuk di
pindahkan dari SMP Negeri …….. ke SMP Negeri ……….

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya.

…………., 20 Juni 20…..

Kepala Sekolah

www.kherysuryawan.id
NIP. 12345678910111213