UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN

BULAN : APRIL

TAHUN : 2020

FORM (ANC)

STATUS FE RUJUKAN KASUS

JUMLAH SASARAN
NO DESA PENDUDUK BUMIL BUKU K1 K4 STATUS IMUNISASI TT BUMIL BUMIL DETEKSI RESIKO RISTI
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 T2+ FE1 FE2 NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
KIA
1 Kemu 4.787 96 6 6 5 0 0 0 0 0 0 6 5 1 0 0 0
2 Kemu Ulu 2.254 45 4 4 4 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0
3 Anugerah Kemu 1.894 38 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0
4 Pematang Obar 1.039 21 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
5 Simpang Pancur 1.743 35 3 3 5 0 0 0 0 0 0 3 5 2 0 0 0
6 Tanjung Kari 1.827 37 4 4 2 0 0 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0
7 Aromantai 1.758 35 4 4 2 0 0 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0
8 Pagar Agung 1.603 32 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0
9 Gunung Batu 2.027 41 6 6 5 0 0 0 0 0 0 6 5 0 0 0 0
10 Pulau Beringin 3.258 65 5 5 4 0 0 0 0 0 0 5 4 0 0 0 0
11 Pulau Beringin Utara 2.046 41 4 4 3 0 0 0 0 0 0 4 3 0 0 0 0
12 Tanjung Bulan 1.632 33 2 2 4 0 0 0 0 0 0 2 4 2 0 0 0
13 Tanjung Bulan Ulu 1.639 33 3 3 1 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0
JUMLAH 27.507 552 47 47 39 0 0 0 0 0 0 47 39 6 0 0 0

Mengetahui Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Pulau Beringin Bidan Koordinator

ISKANDAR, SKM ANIDAR, Am.Keb

NIP. 197908072006041023 NIP. 196910011991012002

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN

BULAN : APRIL

TAHUN : 2020

FORM 2 ( Persalinan dan Nifas)

No Desa Sasaran Jumlah Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Vit. A Kunjungan Nifas
Bulin Bulin di Tolong Maternal Nifas
Non Nakes Ditangani
PK
PN di PN di Non
PN Fasyankes Fasyankes KF1 KF2 KF3
1 Kemu 91 5 5 5 0 0 0 5 5 5 5
2 Kemu Ulu 43 3 3 3 0 1 0 3 3 3 3
3 Anugerah Kemu 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pematang Obar 20 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1
5 Simpang Pancur 33 2 2 2 1 0 0 2 2 2 2
6 Tanjung Kari 35 2 2 0 2 0 0 2 2 2 2
7 Aromantai 34 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2
8 Pagar Agung 31 4 4 2 2 0 0 4 4 4 4
9 Gunung Batu 39 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2
10 Pulau Beringin 62 8 8 6 2 0 0 8 8 8 8
11 Pulau Beringin Utara 39 3 3 3 0 0 0 3 3 3 3
12 Tanjung Bulan 31 3 3 0 0 0 0 3 3 3 3
13 Tanjung Bulan Ulu 31 6 3 3 3 3 0 6 3 3 3
JUMLAH 525 41 38 29 10 4 0 41 38 38 38

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN

BULAN : APRIL

TAHUN : 2020

FORM 3 (SUMBER DAYA)

NO DESA JUMLAH DESA Jml rmh JUMLAH PUSKESMAS Rumah sakit

tgg
kelahiran
Jumlah Jml Jumlah Jumlah Total Jumlah pkm Jumlah Mampu Jumlah Jumlah Jumlah PKM Jumlah Jumlah PKM RS PEMERINTAH RS Swasta
desa posyandu poskesdes desa PKM memiliki dokter PONED PKM PKM melaksanakan PKM melaksanakan Jumla Jumlah Jumla Jml
melaksan umum dengan PKRT kelas bumil mampu supervisi h RSIA RSU RSIA
akan P4K ruang PP-Ktp fasilitatif RSU
bersalin
1 Kemu 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 Kemu Ulu 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3 Anugerah Kemu 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
4 Pematang Obar 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
5 Simpang Pancur 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
6 Tanjung Kari 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
7 Aromantai 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
8 Pagar Agung 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 Gunung Batu 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
10 Pulau Beringin 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
11 Pulau Beringin Utara 1 1 0 1 0 1 2 2 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0
12 Tanjung Bulan 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
13 Tanjung Bulan Ulu 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 13 13 10 13 0 1 2 2 0 1 1 13 1 1 0 0 0 0
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN

BULAN : APRIL

TAHUN : 2020

FORM 4 (Kematian)

NO DESA JUMLAH SEBAB KEMATIAN IBU Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jumlah
KEMATI Lahir Hidup Lahir Mati Kabupaten
AN IBU Melakukan
AMP
Perdarahan Hipertensi Infeksi Gangguan Gangguan Lain-lain
dalam peredaran darah Metabolik (sebutkan)
kehamilan (jantung,Stroke (/DM,dll)
dll)
1 Kemu 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
2 Kemu Ulu 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
3 Anugerah Kemu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pematang Obar 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 Simpang Pancur 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
6 Tanjung Kari 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
7 Aromantai 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
8 Pagar Agung 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
9 Gunung Batu 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
10 Pulau Beringin 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0
11 Pulau Beringin Utara 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
12 Tanjung Bulan 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
13 Tanjung Bulan Ulu 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BERINGIN

BULAN : APRIL

TAHUN : 2020

FORM 5 (ANC TERPADU)

NO DESA Hb KEK Protein Urin Gula Darah Pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak Ibu Hamil HIV (+) P
(PPIA)
Diperik Normal Anemia Diperiksa KEK Diperiksa Positif Diperiksa GD Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil tes Ibu hamil Persalinan Persalina Bumil
sa HB LILA (LILA 23,5 (+) 140g/dl datang ditawarka HIV mendapatkan Pervaginam n mendapatkan
cm) dengan n tes HIV ART SC kelambatan
HIV
1 Kemu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kemu Ulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Anugerah Kemu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pematang Obar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Simpang Pancur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tanjung Kari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Aromantai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Pagar Agung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Gunung Batu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Pulau Beringin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Pulau Beringin Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tanjung Bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Tanjung Bulan Ulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0