PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2020/26/93/18595
2 0 2 0 / 2 6 / 9 3 / 1 8 5 9 5
Nama Pelamar : dr. Louis Hadiyanto
Status Pelamar : Pelamar Baru

Nomor STR : 33.1.1.100.1.16.164126

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : PUSRENGUN

Propinsi : Pusat

Kabupaten / Kota : KEMENKES

Surat Rekomendasi : Other, Nomor : Nomor : HK.01.07/MENKES/401/2017

Tanggal Surat Rekomendasi : 31 Agustus 2019

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : PUSRENGUN, KEMENKES - Pusat

Jenis dan Status Kepegawaian : Pasca PTT, Pusat

Keterangan Kepegawaian : sangat_terpencil

NIP : 25.6.0102123

Kabupaten / Kota dan Propinsi : KEMENKES - Pusat

Tanggal Mulai Tugas : 02 September 2017

Rencana Penempatan
Unit Kerja : PUSRENGUN

Propinsi : Pusat

Kabupaten / Kota : KEMENKES

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Louis Hadiyanto

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar / 08 April 1991

3. Jenis Kelamin : pria

4. Agama : Kristen

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Perumahan Puri Surya Jaya, Taman Boston, K7/23, JL. Badak Agung III No. 3 Denpasar, Bali
Kecamatan Gedangan, Kabupaten Sidoarjo, Jawa
Timur

Telepon : 081242144081 Telepon : 081242144081

Fax : Fax :

HP : 081805580773 HP : 081805580773

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Richard Purnomo Dalidjo, S. Sos Nama : Yohana Sunarti

Agama : Kristen Agama : Katholik

Pekerjaan / Jabatan : Pensiunan PNS Pekerjaan / Jabatan : Pensiunan PNS

Single

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : / 0000-00-00

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Tanggal Perkawinan : 00 - 0000

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SDK Santo Yoseph 1, Denpasar (2003)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SMP Negeri 1 Denpasar, Denpasar (2006)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMA Negeri 1 Denpasar, Denpasar (2009)

4. Fakultas Kedokteran :

Universitas Sebelas Maret, Surakarta (2013)

5. Fakultas Kedokteran :

Universitas Sebelas Maret, Surakarta (2015)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1. Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Pelayanan Kesehatan Lain,

RSUD Dr. Moewardi, Surakarta (2013)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan :

2. Pelatihan Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3), RSUD Dr.
Moewardi, Surakarta (2013)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan :

3. Pelatihan Keselamatan Pasien (Patient Safety), RSUD Dr. Moewardi, Surakarta (2013)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan :

4. Dokter Hiperkes dan Keselamatan Kerja, Balai Hiperkes dan Keselamatan Kerja, Yogyakarta
(2015)

Lama Waktu : 5 hari

Keterangan : Hiperkes & Keselamatan Kerja

5. Basic Surgical Skills Course for General Practitioner, RSUP Sanglah, Bali (2017)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan : BSS for GP

6. Penulisan Karya Ilmiah dan Aplikasi OJS (Open Journal System), KOGI XVII, Semarang
(2018)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan : Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia

7. Workshop Obstetri Emergency Untuk Dokter Umum, PIT Fetomaternal XIX Medan (2018)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan : Pertemuan Ilmiah Tahunan Fetomaternal XIX

8. Standarisasi Teknologi Kontrasepsi Terkini, P2KS Jawa Timur (2019)

Lama Waktu : 5 hari

Keterangan : Contraseptive Technology Update (CTU)

9. Asuhan Persalinan Normal, RSCM Kintani Jakarta (2019)

Lama Waktu : 10 hari

Keterangan : APN

10. Essential Procedure Skill And VIA, Gynecologic Surgery Conference 2019, Yogyakarta
(2019)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan : APCGS 2019

11. Advanced Trauma Life Support, Surabaya, RS Dr. Soetomo (2019)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan : The Refresher Course ATLS

12. Pelatihan Standarisasi Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar, P2KS DKI Jakarta
(2019)

Lama Waktu : 7 hari

Keterangan : PONED

13. Advanced Cardiac Life Support, Perki House, Jakarta (2019)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan : ACLS

14. Workshop Update ANC & USG Obstetri, PIT Fetomaternal XX, Bandung (2019)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan : Pertemuan Ilmiah Tahunan Fetomaternal XX

15. Workshop Repair Robekan Perineum dan Tatalaksana Kelainan Vulva Perineum, RSUP Dr.
Sardjito, Yogyakarta (2020)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan : Annual Scientific Meeting (ASM) 2020

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.

1. Asisten Dosen Departemen Patologi Klinik FK UNS Periode Tahun 2011 - 2012 (Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr.,
Sp.PK (K) - Kepala Departemen Patologi Klinik FK UNS)
2. Dokter Internship RSU Palang Biru Gombong 21 November 2015 - 21 November 2016 (dr. Edwin - Dokter
Pendamping 1 Internship)
3. Dokter Internship Puskesmas Kebumen I 23 Maret 2016 - 22 Juni 2016 (dr. Rahmi Asfiyatul J - Dokter Pendamping
Internship)
4. Dokter Umum RS Mitra Keluarga Surabaya 29 Desember 2016 - 10 Juli 2017 (dr. Jeanny Suryatin - Direktur RS
Mitra Keluarga Surabaya)
5. Dokter Nusantara Sehat Team Based, Penempatan Puskesmas Waer, Maluku Tengah 02 September 2017 - 31
Agustus 2019 (dr. Jeni Adijaya, M.A.P - Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah)

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).

Pasca Penugasan Khusus Nusantara Sehat Team Based, Batch VII, Penempatan Puskesmas Waer, Maluku Tengah

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

dr. Maxi Rein Rondonuwu D.H.S.M, MARS - Kepala PUSRENGUN BPPSDM Kesehatan

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

1. Perbedaan Kejadian Asfiksia Neonatorum pada Kehamilan dengan Preeklamsia Ringan dan Kehamilan Normal di
RSUD Dr. Moewardi, 2012
2. Imunisasi MR, Upaya Pencegahan Campak dan Rubella ( Karya Ilmiah Populer, Harian Ambon Ekspres 07 Agustus
2018)

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

1. Panitia Bakti Sosial dan Penyuluhan Kesehatan Hari Bakti Dokter Indonesia ke-111, IDI Cabang Maluku Tengah :
Tahun 2019
2. Wakil Ketua English in Action - Center for Indonesian Medical Students' Activities, Standing Committee on
Professional Exchange : Tahun 2011
3. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Tim Akreditasi Puskesmas Waer : Tahun 2019
4. Panitia One Day National Symposium "The Actual Management of Emergency Cardiovascular in Clinical Practice" :
Tahun 2014
5. Keanggotaan Scarta FK UNS periode Tahun 2009 - 2013
6. Panitia Bakti Sosial Pengobatan, PMK FK UNS : Tahun 2013
7. Ketua Panitia Perkemahan Ilmiah Remaja XXXIV KISS-1 Denpasar 2008

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

1. Apresiasi atas Pengabdian dalam Penugasan Khusus Tim Nusantara Sehat Periode II Tahun 2017 (Batch VII),
Penempatan Puskesmas Waer, Maluku Tengah - Dari Menteri Kesehatan RI
2. Apresiasi Peran Serta Sebagai Asisten Dosen Bagian Patologi Klinik FK UNS Periode Tahun 2011-2012 - Dari
Rektor FK UNS
3. Juara 1 Band Musik Pekan Olahraga dan Seni (PORSENI) FK UNS Tahun 2011
4. Penyutradaraan Terbaik dalam Festival Drama Pelajar SMA/SMK/Sederajat Tingkat Nasional 2008 di IKIP PGRI
Semarang
5. Penyaji Terbaik dalam Festival Drama Pelajar SMA/SMK/Sederajat Tingkat Nasional 2008 di IKIP PGRI Semarang
6. Juara II Lomba Fragmentasi Puisi Pekan Apresiasi Sastra & Teater Jembrana, Bali 2007
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Obstetri dan Ginekologi

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

dr. Arkipus Pamuttu, Sp.F., M.Kes, Ketua IDI Cabang Maluku Tengah

Lantai 2 RSUD Masohi, JL. Dr. G. Siwabessy, Namaelo, Kota Masohi, Kabupaten Maluku Tengah, Maluku 97511

Dari Jabatan :

dr. Jeni Adijaya, M.AP, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah

JL. RA Kartini, Namaelo, Kota Masohi, Kabupaten Maluku Tengah, Maluku 97511

Bebas :

dr. M. Fajar Ekaputra G. Kusika, Sp. OG, Dokter Obstetri Ginekologi RS Hermina Mekarsari

JL. Raya Jonggol-Cileungsi No. KM 1, RT04/RW04, Cileungsi Kidul, Bogor, Jawa Barat 16820
Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Louis Hadiyanto... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .....................................................
Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....14 November 2020.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Louis Hadiyanto

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai