TUGAS 2 : ANALISIS KASUS MENENTUKAN DIAGNOSA, LUARAN DAN

INTERVENSI

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan

OLEH:
Ahmad Indra Fatkhur Rohman (2010003)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG
2021
 PRAKTEK METODOLOGI KEPERAWATAN KE 2
Uraian tugas:
1 Lakukan analisis dari hasil pengkajian data dibawah ini
2 Tentukan diagnosis, luaran dan intervensi
3 Kirim tugas melalui schoology (dalam bentuk pdf)

A. Data Subjektif
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 Thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Alamat : Belung, Poncokusumo, Malang
Tanggal MRS : 03 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 04 juli 2019
No Reg : 4740XX
Diagnosa Medis : Necrotizing Fasciitis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 28 Thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Belung, Poncokusumo, Malang
Hubungan dengan Klien :Anak

B. Riwayat Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama
 a. Saat MRS : Pasien mengatakan terdapat luka melepuh dan memerah pada
daerah paha kanan dan tumit
b. Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada luka daerah paha kanan dan
tumit. Nyeri terasa panas dan seperti teriris – iris.Nyeri
dirasakan hilang timbul, semakin terasa jika di buat bergerak
dan saat perban dibukadengan skala nyeri 7.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien awalnya mengeluh nyeri pada kaki kanan
selanjutnya pasien ke apotik diperiksa kadar asam urat pasien tinggi sehingga pasien
meminum obat yang di resepkan oleh apotek. Nyeri pada kaki tetap dirasakan
sehingga pasien pijat urut untuk mengurangi nyeri. 1 hari setelah pijat timbul
lepuhan kecil seperti luka bakar yang berisi air sehingga pasien memberikan daun
binahong dan kencur untuk menghilangkan lepuhan kecil tersebut. Namun kondisi
luka semakin melebar lepuhan tersebut pecah dan menimbulkan luka terbuka yang
bewarna kemerahan. Akhirnya oleh keluarga di bawa ke modern klinik
Poncokusumo dan diberikan obat jalan, dan setelah 1 minggu pasien kembali lagi ke
modern klinik Poncokusumo dengan kondisi luka yang semakin parah. Pasien di
rawat selama 4 hari di modern klinik dan dirujuk ke RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang pada tanggal 2 Juli 2019 Pukul 21.15 WIB. Kemudian setelah dilakukan
pemeriksaan pasien diindikasikan untuk rawat inap di Ruang Diponegoro Lantai 2
pada Rabu pagi Tanggal 3 Juli 2019 Pukul 09.30 WIB.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit asam urat dan
rutin mengkonsumsi obat yang dibeli di apotek.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa ibu dari pasien memiliki riwayat penyakit DM.

5. Riwayat Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun baik makanan
maupun obat.
C. DATA PSIKOSOSIAL
1) Pola Komunikasi
Saat pengkajian pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat namun
hanya mampumenceritakan sekearnya saja. Keluarga pasien yang lebih banyak
menjelaskan terkait kondisi pasien.
2) Orang paling dekat dengan pasien
Suami
3) Hubungan dengan orang lain atau interaksi social
Sejak Ny.S mengalami sakit pada kakinya membuat dirinya tidak bisa beraktivitas
dan hanya berdiam dirumah saja dan jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
 D. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Wanita : Tinggal serumah

E. Pola Aktifitas
NO ADL DI RUMAH DI RS
1. Nutrisi
a. Makan  Makan 2x/hari dengan  Makan 3x/hari
nasi putih, lauk ikan, tahu, dengan komposisi
tempe , serta sayur bubur, telur.
 1porsi tidak dihabiskan  Tidak habis hanya
hanya 2 – 3 sendok makan 2 – 3 sendokmakan
karena setiap kali makan
mual
b. Minum  Minum 4 – 6 gelas air  3 - 4gelas air putih/
putih/hari hari

2. Istirahat dan  Tidur pukul 21.00-05.00  Tidur hanya sesaat dan

Tidur wib sering terbangun

3. Eliminasi
a. BAK  Selama dirumah pasien di  Pasien
bantu ke kamar mandi menggunkan pampers
karena kondisi luka pada Post op
kaki kanan yang membuat  Pasien
pasien kesulitan bergerak. menggunkan kateter
500cc/hr
b. BAB  Pasien BAB  Pasien BAB
1x/sehari, warna kuning 1X/hari, warna kuning
dan konsistensi lembek degan konsistensi
lembek
4. Personal
Higiene:  Biasanya pasien diseka  Pasien hanya
a. Mandi oleh keluarga 2x/hari diseka 1x/sehari
 Tidak keramas,
tidak gosok gigi, hanya
berkumur
b. Berpakaian  Pasien ganti baju  Selama di rawat
2x/ sehari pada saat diruang diponegoro
setelah mandi pasien mengganti baju
pada pagi hari saja.
5. Mobilisasi &  Sejak pasien  Pasien hanya
Aktivitas mengalami luka pada berbaring ditempat
kaki kanan pasien hanya tidur.
berbaring ditempat tidur  Pasien melakukan
dan tidak mampu mobilisasi miring
beraktivitas seperti (menyesuaikan keadaan
sebelum sakit. pasien) harus dengan
bantuan.
F. PEMERIKASAAN FISIK
1) Keadaan Umum
GCS : 4 5 6
Kesadaran: Composmentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 92x/ menit
Suhu : 36,6○C
RR : 22 x/menit
2) Pemerikasaan fisik
1. Pemeriksaan kepala
a. Rabut : Rambut hitam, kusut, kotor.
b. Mata : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat peradangan, tidak
terdapat luka, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya (+), konjungtiva
anemis (+), sclera ikterik (-)
c. Hidung : Ada kotoran, tidak ada perdarahan, tidak ada pembesaran polip,
lesi (-).
d. Mulut : Mukosa lembab, Tidak ada sianosis, gingivitis (-), stomatitis (-)
e. Telinga : bentuk telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi tidak ada
nyeri tekan.
f. Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada distensi vena jugularis,
2. Pemerikasaan Thorax
a. Pemerikasaan paru
Inspeksi : bentuk thorax normal chest, bentuk dada simetris, tidak
menggunakan retraksi otot batu pernafasan.
Palpasi : pemeriksaan taktil fremitus sama
Perkusi : sonor
Auskultasi :
 Ronchi Wheezing

b. Pemerikasaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : pulsasi pada dinding thorax terabakuat
Perkusi : batas jantung kanan atas ICS II linea para sternalisde dextra,
batas jantung kanan bawah ICS IV linea para sternalis dextra,
batas jantung kiri atas ICS II linea para sternalis sinistra, batas
jantung kiri bawah ICS IV linea mid clavikula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 tunggal regular
Bunyi jantung II tunggal
3. Pemerikasaan abdomen
Inspeksi : bentuk cembung
Auskultasi : Tidak ada peningkatan ataupun penurunan bising usus
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada lesi,
Perkusi : Tympani
4. Pemeriksaan Genetalia
Tampak kotor, lesi (-)
5. Pemerikasaan ekstrimitas
Esktrimitas atas : Terpasang infus pada tangan kanan, Edema (-)
Ektrimitas bawah : Edema (-)
Kekuatan Otot : 5 5
3 5
6. Pemerikasaan integument
Inspeksi :
Pre op debridement : Terdapat luka pada daerah paha kanan dan tumit kanan.
Dengan lebar kurang lebih 15cm dengan panjang kurang
 lebih 30cm bewarna kemerahan serta terdapat jaringan
bewarna kekuningan dan kehitaman. Tampak kemerahan
serta bula disekitar luka.
Palpasi : Edema (+). Daerah sekitar luka teraba panas.

Post op debridement : Terdapat luka post op debridement pada paha kanan lebar
kurang lebih 15cm dengan panjang kurang lebih 30cm
bewarna kemerahan dan terdapat jahitan.
G. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 03 Juli 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11.8 g/dL 11.4~15.1
Hematokrit 32.2 % 36 ~ 42
Index Eritrosit
MCV 89.9 fL 80 ~ 93
MCH 33.0 pg 27 ~ 31
MCHC 36.6 g/dL 32 ~ 36
Eritrosit 3.58 juta/cmm 4.0 ~5.0
Lekosit 16.740 sel/cmm 4.700 ~ 11.300
Trombosit 347.000 sel/cmm 142.000 ~ 424.000
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil 0.4 % 0~4
Basofil 0.2 % 0~1
Neutrofil 90.8 % 51 ~ 67
Limfosit 4.8 % 25 ~ 33
Monosit 3.8 % 2~5
HEMOSTASIS
PT 11.4 detik 9.4-11.3
INR 1.06 detik 2.0-3.5
APTT 32.5 detik 24.6-30.6

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 131 mg/dL < 200
AST (SGOT) 84 U/L 0 ~ 32
ALT (SGPT) 30 U/L 0 ~ 33
Ureum 157 mg/dL 10 ~ 20
Kreatin 1.74 mg/dL < 1.2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 06 Juli 2019

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 10.9 g/dL 11.4~15.1
Hematokrit 33.7 % 36 ~ 42
Index Eritrosit
MCV 101.0 fL 80 ~ 93
MCH 32.7 pg 27 ~ 31
MCHC 32.2 g/dL 32 ~ 36
Eritrosit 3.32 juta/cmm 4.0 ~5.0
Lekosit 19.900 sel/cmm 4.700 ~ 11.300
Trombosit 376.000 sel/cmm 142.000 ~ 424.000
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil 0.0 % 0~4
Basofil 0.3 % 0~1
Neutrofil 94.0 % 51 ~ 67
Limfosit 3.6 % 25 ~ 33
Monosit 2.0 % 2~5

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 135 mg/dL < 200
Albumin 2.01 g/dL 3.5~ 5.5

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik Tanggal 07 Juli 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
Albumin 2.45 g/dl3.5 ~ 5.5

H. TERAPI
Terapi farmakologi :
1. IVFD NS 20 tpm
2. Inj Antrain 3 x 1 gr
3. Inj Ranitidin 2 x 50 mg
 4. Ciprofloxacin 2 x 200 mg
5. Metronidazole 3 x 500mg
Diet : NS TKTP

ANALISIS DATA
No Data Penyebab/Etiologi Masalah

1. DS : pasien mengeluhkan rasa nyeri Agen pecedera Nyeri Akut

pada bagian kaki kanan Fisiologis

DO : pasien nampak lelah

k/u : cukup, GCS : 4 5 6,
Kes : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
N : 92x/ menit
RR : 22x/menit
S : 36,6°C

2. DS : Minat pasien terhadap kebersihan Penurunan Defisit Perawatan

diri menurun minat/motivasi diri

DO : pasien nampak lelah

k/u : cukup, GCS : 4 5 6,
Kes : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
N : 92x/ menit
RR : 22x/menit
S : 36,6°C

3. DS : pasien sulit tidur, dan sering Restraint Fisik Gangguan Pola

terbangun Tidur

DO : pasien nampak lelah

k/u : cukup, GCS : 4 5 6,
Kes : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
N : 92x/ menit
RR : 22x/menit
S : 36,6°C
NO. Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

1. Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Setelah di lakukan intervensi selama 2x24 Observasi :
jam maka Tingkat Nyeri menurun dengan
kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karasteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
- Keluhan Nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Meringis
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Gelisah
- Identofokasi faktor yang memperberat dan
- Kesulitan tidur memperingan nyeri
- Sikap protektif - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah di berikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
 - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri.

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor meredakan nyeri secara
mandiri
- Jelaskan strategi mredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu

2. Defisit perawatan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri

diri
Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam
maka Perawatan diri Membaik dengan
kriteria hasil :
- Kemampuan mandi
- Mempertahankan kebersihan diri
- Minat melakukan perawatan diri
Observasi :
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Dentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, cara berpakaian, berhias, dan makan

- Kemampuan ke toilet
 - Kemampuan makan Terapeutik :

- Sediakan lingkungan yang terapeutik

- Sediakan keperluan pribadi

- Dampingi dalam melakukan perawatan diri

sampai mandiri

- Fasilitasi untuk menerima keadaan

ketergantungan

- Fasiitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu

melakukan perawatan diri

- Jadwalkan rutinitas perawtan diri

Edukasi :

- Anjurkan melakukan perawtan diri secara

konsisten sesuai kemampuan

3. Gangguan pola tidur Pola Tidur Observasi :

Setelah dilakukan Intervensi selama 2x24 jam - Identifikasi pola aktivitas tidur
maka Pola Tidur Membaik dengan kriteria
hasil : - Identifikasi faktor penganggu tidur

- Keluhan sulit tidur - Identifikasi makanan dan minuman yang

menganggu tidur
- Keluhan sering terjaga
- Identifikasi obat tidur
- Keluhan tidak puas tidur
Terapeutik :
- Keluhan pola tidur berubah
 - Modifikasi lingkungan
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan
tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi :
- Jelaskan pentingnya tiudr cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang mengandung supresor
terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkonstribusi
terhadap gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenetik atau cara
nonfamakologi